左靖芳

乳糜胸為食管癌根治術(shù)后死亡率較高的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若得不到有效治療，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂，免疫力低下，低蛋白血癥，呼吸循環(huán)功能衰竭，甚至死亡。據(jù)國內(nèi)報道其發(fā)生率為0.6%～2.5%[1]。積極妥善的治療和護(hù)理對于減少乳糜胸的發(fā)生率有重要意義。我科采用生長抑素治療食管癌根治術(shù)后乳糜胸臨床效果較好，現(xiàn)將其護(hù)理過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年1月至2012年7月行食管癌手術(shù)740例，并發(fā)乳糜胸32例。其中男29例，女3例；年齡47～78歲，平均年齡64歲。腫瘤位置：食管上段癌4例，食管中段癌24例，食管下段癌4例。5例合并糖尿病。29例行左側(cè)開胸根治術(shù)，3例行右胸上腹左頸三切口根治術(shù)。2例于術(shù)前行輔助化療2個療程，腫塊縮小后手術(shù)。乳糜胸發(fā)生于術(shù)后1～5天29例，5～9天2例，>9天1例。胸腔引流量為500～3 000 mL/d?；颊咧饕R床表現(xiàn)為不同程度胸悶、氣促、呼吸困難及心悸。乳糜液量多時患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈濁音。32例胸片示胸腔積液，28例乳糜試驗陽性，胸腔積液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均為陰性。

1.2 治療方法 均先行生長抑素治療，首次給藥采用沖擊療法(前3 min 1 mL/min，3 min后以1 mL/h持續(xù)靜脈泵給藥)，24 h后，放置胸腔閉式引流，待引流量<150 mL/d，調(diào)節(jié)給藥劑量為0.5 mL/h；待引流量<50 mL/d，即停藥。本組引流時間為9～22天，平均13天，乳糜量平均減少150 mL/d，平均治愈時間13天。有1例患者在治療恢復(fù)過程中因進(jìn)食高脂飲食導(dǎo)致乳糜液反跳滲出，當(dāng)日引流量為1 650 mL，繼續(xù)生長抑素治療無效后行開胸結(jié)扎術(shù)后治愈。

2 護(hù)理方法

2.1 早期發(fā)現(xiàn) 食管癌術(shù)后乳糜胸多發(fā)生于術(shù)后4～5天，少數(shù)發(fā)生于術(shù)后1天或術(shù)后2周。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察胸腔閉式引流液的量及性狀，食管癌術(shù)后早期因禁食，患者的乳糜液中的脂肪含量較少，所以外觀多呈淡黃色清亮液體或淡血性色液體，不易識別。因此當(dāng)術(shù)后胸液較多或者胸液減少后再明顯增多時，既使胸液不是乳白色牛乳狀也應(yīng)高度重視。

2.2 應(yīng)用生長抑素治療的護(hù)理 應(yīng)用生長抑素治療乳糜胸時，應(yīng)注意：(1)給藥方法。依據(jù)放射免疫測定結(jié)果，生長抑素的半衰期為1～3 min，停藥不能超過3 min。故首次給藥采用沖擊療法。連續(xù)使用3～5天后待引流量<150 mL/d，再調(diào)節(jié)劑量為0.5 mL/h，直至引流量<50 mL/d時則可停藥。(2)密切觀察用藥后不良反應(yīng)。生長抑素在使用中部分患者會出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、眩暈、面部潮紅、腹痛、腹瀉等不適癥狀，通過減慢泵入的速度患者癥狀即可緩解。(3)密切觀察血糖變化。生長抑素由于可抑制高血糖素和胰島素分泌的作用，所以在給藥早期可引起暫時性血糖下降，因此對于胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)每3～4 h監(jiān)測1次血糖。本組1例患者治療第二天血糖低至2.6 mmol/L，后經(jīng)50%葡糖糖注射液靜脈注射后癥狀緩解。在生長抑素治療后期，低血糖和高血糖均可能出現(xiàn)，因此血糖檢測非常必要[2]。

2.3 呼吸的觀察與護(hù)理 依照一看、二聽、三拍、四按壓的方法協(xié)助患者排痰。一看：看患者的面色、有無呼吸困難、血氧飽和度低下等癥狀；二聽：聽患者的呼吸道狀況；三拍：對患者進(jìn)行正確的拍背，由外向內(nèi)、由下向上沿氣道走向進(jìn)行拍背；四按壓：以食指、中指、無名指三指按壓患者的胸骨上凹，刺激患者咳嗽排痰的方法協(xié)助患者排痰。對痰液粘稠咳嗽無力的患者予支氣管鏡吸痰，鼓勵床上活動或適度下床活動。本組患者白天每2 h協(xié)助拍背排痰1次，除2例高齡患者行氣管鏡吸痰外，其余患者均能有效咳嗽排痰。

2.4 胸腔閉式引流的護(hù)理 (1)由于胸腔內(nèi)大量的乳糜液會對肺組織及縱隔器官產(chǎn)生壓迫，使回心血流部分受阻，甚至引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙，故保證引流液的通常十分重要。所以應(yīng)嚴(yán)密觀察胸腔引流液的量及顏色，觀察水柱波動情況以判斷引流是否通暢，如水柱無波動，胸片示有積液，提示應(yīng)離心方向擠捏胸腔引流管，并及時通知醫(yī)生處理引流管堵塞。認(rèn)真記錄引流量，為調(diào)整生長抑素的治療濃度提供依據(jù)。(2)協(xié)助患者采取半坐臥位，膈肌下降利于患者的呼吸、循環(huán)功能的恢復(fù)，且半臥位可使乳糜液積聚至盆腔利于吸收和引流。(3)由于乳糜液中含有大量的血漿、脂肪、淋巴細(xì)胞等，是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，所以應(yīng)注意保持引流管的通暢，防止逆行性感染的發(fā)生。本組患者均能有效引流。

2.5 飲食護(hù)理 治療后胸液量<100 mL/d且胸片示無胸腔積液時可經(jīng)口進(jìn)食低脂高蛋白食物，開始進(jìn)食時飲食宜少量多餐，可先食用米湯每餐100～150 mL，每日6～7次。若無不適可由低脂逐步過渡到全脂流質(zhì)。本組1例患者初次進(jìn)食魚湯后導(dǎo)致乳糜液大量反彈，繼續(xù)用生長抑素治療無效，再次手術(shù)治療后痊愈。由于乳糜胸可導(dǎo)致大量的營養(yǎng)物質(zhì)丟失，故需加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持，包括糖、脂肪、氨基酸、無機(jī)鹽、維生素等，條件許可加用白蛋白、血漿等。本組患者均行腸外營養(yǎng)，2例間斷輸入白蛋白和血漿。

2.6 疼痛的護(hù)理 由于患者手術(shù)創(chuàng)面大、引流管多，所以疼痛較明顯。應(yīng)評估疼痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時間。護(hù)士應(yīng)介紹術(shù)后疼痛知識，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥。同時應(yīng)用肢體按摩，放松緊張的肌肉以減輕疼痛。保持室內(nèi)的安靜，避免噪音刺激導(dǎo)致患者煩燥而加重疼痛。本組患者術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)留置靜脈鎮(zhèn)痛泵治療。

2.7 皮膚護(hù)理 由于患者的抵抗力低下加之長期臥床，骨隆突處受壓，易引起壓瘡，應(yīng)定時幫助患者更換體位，按摩受壓處皮膚。保持床單元的干靜、整潔。本組32例患者白天每2 h協(xié)助患者更換體位1次并按摩受壓處，均無壓瘡發(fā)生。

2.8 心理護(hù)理 由于患者長期放置引流管、病程長加之疼痛，以及對預(yù)后的擔(dān)心，患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒。護(hù)士主動與患者交流，講解出現(xiàn)乳糜胸的原因及治療、護(hù)理方法，介紹成功病例，使患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié)論

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，生長抑素治療食管癌根治術(shù)后乳糜胸療效顯著。護(hù)理人員在做好對癥護(hù)理的同時，加強(qiáng)引流量的觀察，掌握正確的生長抑素給藥方法，重視飲食的宣教，同時做好患者的呼吸道、皮膚及心理護(hù)理，可促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1] 龐彬, 蘇雪娟. 開胸術(shù)后乳糜胸的診治和預(yù)防[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2011, 3 (6): 373-374, 385.

[2] 錢冬蘭, 張偉, 劉臘根. 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸應(yīng)用生長抑素治療的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(6):35-36.