鄧海山，徐小平，吳?？?，李輝華，張永濤，夏利鋒，李步卓，杭 天

經(jīng)驗交流

急性非結(jié)石性膽囊炎伴羅-阿氏竇穿孔5例

鄧海山，徐小平，吳?？。钶x華，張永濤，夏利鋒，李步卓，杭 天

無結(jié)石性膽囊炎；膽囊穿孔；誤診；膽囊羅-阿氏竇

膽囊羅-阿氏竇(Rokitansky-Aschof)穿孔是一種特殊形式的膽囊穿孔，而由急性非結(jié)石性膽囊炎引起者甚少，術(shù)前不易確診，術(shù)中因找不到穿孔部位而反復(fù)探查膽道和消化道,增加了不必要的操作。我院1993年2月—2013年2月收治經(jīng)手術(shù)證實的急性非結(jié)石性膽囊炎伴羅-阿氏竇穿孔5例，術(shù)前均誤診，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組5例，男3例，女2例；年齡31～73歲，平均47.8歲。既往有膽囊炎病史3例，胃潰瘍病史1例。就診時均有腹痛，其中右上腹疼痛2例，中上腹疼痛2例，右下腹疼痛1例；伴有發(fā)熱4例；惡心嘔吐3例；腰背部疼痛3例；腹脹2例；鞏膜輕度黃染2例。均有不同程度的腹膜炎。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白增高5例，ALT或AST增高3例，血淀粉酶輕度升高1例。4例行B超檢查，均提示腹腔少量積液，3例提示膽囊炎伴膽囊腫脹，1例因腸道氣體干擾顯示不清。3例行腹腔穿刺，均穿刺出膽汁樣液體。診斷為十二指腸穿孔2例，胃穿孔1例，急性胰腺炎1例，急性闌尾炎1例。

2 治療方法及結(jié)果

2例先藥物治療后再手術(shù)探查，3例入院后急診手術(shù)。術(shù)中均發(fā)現(xiàn)膽囊水腫，未見膽囊壞疽及穿孔，膽囊內(nèi)無結(jié)石，組織病理學(xué)檢查結(jié)果為慢性膽囊炎伴膽囊近頸部穿孔，未見結(jié)石。其炎癥特點是膽囊整體炎癥較輕，穿孔處膽囊壁肌層較薄，肌間可見下陷的黏膜上皮，周圍可見炎細(xì)胞浸潤，漿膜亦見炎細(xì)胞浸潤。腹腔內(nèi)有膽汁100～350 mL。反復(fù)探查空腔臟器均無穿孔，胰腺無水腫滲出，闌尾無化膿，4例行一期膽囊切除術(shù)；1例行一期膽囊造瘺，術(shù)后3月再次行膽囊切除術(shù)。5例均獲痊愈。

3 討論

羅-阿氏竇的形成主要是，由于慢性膽囊炎在修復(fù)的過程中黏膜上皮向囊壁內(nèi)的固有膜或肌層呈凹陷性生長，形成小窩。當(dāng)膽囊發(fā)生梗阻、炎癥時，可因膽囊內(nèi)的壓力增高而發(fā)生穿孔，致膽汁溢至腹腔引起腹膜炎[1]。此類穿孔處的炎癥不明顯，術(shù)中不易找到膽囊穿孔。所以，羅-阿氏竇穿孔是膽囊穿孔的一種特殊形式，文獻(xiàn)報道較少，術(shù)前確診困難[2]。本組病例均無膽囊結(jié)石及合并梗阻，推測本病與下列因素有關(guān)：⑴發(fā)生慢性膽道疾病時，膽囊內(nèi)的膽囊收縮素受體數(shù)量減少，敏感度降低，引起膽囊擴張，至膽汁排空延遲和淤積。⑵膽總管末端以及Oddi括約肌彈性較弱，局部松弛引發(fā)逆行性細(xì)菌感染，而炎癥又導(dǎo)致膽汁淤積壓力增高。⑶黏稠的膽汁促使膽囊上皮細(xì)胞分泌前列腺素和白介素等炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致膽囊發(fā)生炎癥反應(yīng)，而膽汁淤積有利于細(xì)菌的繁殖，加重了膽囊損傷。

本組5例術(shù)前分別誤診為胃、十二指腸穿孔、闌尾炎、胰腺炎疾病。其誤診原因主要為：⑴不詳細(xì)詢問病史，未能根據(jù)起病時間、誘發(fā)因素以及腹痛的性質(zhì)、部位及演變，作好與消化道潰瘍、闌尾炎、胰腺炎等疾病的鑒別診斷。⑵未能結(jié)合病情進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，未能正確分析臨床中的客觀發(fā)現(xiàn)。本組1例既往有胃潰瘍病史，便認(rèn)為是胃穿孔，未進(jìn)一步行腹部立位平片檢查觀察有無膈下游離氣體。⑶對臨床檢驗結(jié)果過分依賴。如本組1例就診時中上腹疼痛，查血淀粉酶輕度升高，便主觀診斷為胰腺炎。如果術(shù)前仔細(xì)檢查，再結(jié)合B超等檢查胰腺有無水腫、滲出，便可避免誤診。⑷對本病缺乏認(rèn)識，思維狹窄。未作全面仔細(xì)的病情分析，診斷中片面、主觀是造成誤診的重要原因。另外，患者就診時多屬急診，因為病情危重而來不及作一些輔助檢查便急診手術(shù)，也是誤診的原因之一。

通過本組病例的診治，認(rèn)為下述方法可減少誤診：⑴全面詳細(xì)地收集病史和既往史。⑵認(rèn)真仔細(xì)地體格檢查。⑶完善術(shù)前檢查，對有腹膜炎體征又不能排除消化道穿孔、闌尾炎時，應(yīng)及時做B超、腹部立位平片等影像學(xué)檢查。若發(fā)現(xiàn)膽囊體積增大，腹腔積液，腹部立位平片又無膈下游離氣體，應(yīng)高度懷疑羅一阿氏竇穿孔。⑷及時行腹腔穿刺，若穿刺液呈黃色膽汁時，是診斷本病的可靠證據(jù)。⑸提高對膽囊羅一阿氏竇穿孔的認(rèn)識。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，術(shù)中見膽囊附近區(qū)域有膽汁積聚，或伴有纖維素樣滲出物，卻不含胃腸內(nèi)容物殘渣，周圍臟器無穿孔征象者，可做出羅-阿氏竇穿孔的診斷。

此種疾病治療時首選膽囊切除術(shù)。若患者年齡大、病情重，或膽囊三角充血水腫及粘連嚴(yán)重時，可行膽囊造瘺術(shù)，3個月后再考慮膽囊切除。本組一期膽囊切除4例，膽囊造瘺術(shù)后二期行膽囊切除1例，效果均滿意。

[1]肖克敏．膽囊羅-阿氏竇穿孔四例診治體會[J].臨床外科雜志，2013,21(1):66.

[2]崔祥濱，張存．膽囊羅-阿氏竇穿孔8例報告[J].中國實用外科雜志，1998,18(5):312.

（收稿：2013-03-16 修回：2013-05-12）

（責(zé)任編輯 張靜喆）

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1007-6948(2013)05-0593-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.043

浙江省嘉興市武警醫(yī)院肝膽外科（嘉興 314000)