趙禮君 朱雪琪 浙江省紹興市第二醫(yī)院耳鼻喉科 紹興 312000

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻咽癌局部復發(fā)病灶23例

趙禮君 朱雪琪 浙江省紹興市第二醫(yī)院耳鼻喉科 紹興 312000

復發(fā)鼻咽癌 挽救性手術(shù) 鼻內(nèi)鏡外科

放射治療對鼻咽癌療效顯著，但無論采用任何先進的調(diào)強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），單純鼻咽部殘留和復發(fā)的比例仍有10%左右[1]。挽救性外科手術(shù)是鼻咽癌放療后殘留和復發(fā)患者有效的救治手段，手術(shù)方式很多。近10年來，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)已趨成熟，涉及鼻腔、鼻竇以外的領(lǐng)域，有許多獨到的優(yōu)勢。我科自2006年8月—2011年6月對23例首程放療后局部復發(fā)的鼻咽癌患者行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

23例中男14例，女9例；年齡45～73歲，平均61.2歲；23例均已行首程放療，放療后1～2年復發(fā)5例，2～3年復發(fā)3例，3～4年復發(fā)4例，4～5年復發(fā)5例，5～6年復發(fā)4例，6年后復發(fā)2例；全部經(jīng)活檢病理證實為鼻咽癌局部復發(fā)；rT1 15例，rT2 8例；檢查發(fā)現(xiàn)23例患者頭部活動不同程度受限；頸部皮膚僵硬，未見明顯包塊；雙眼球運動及視力正常，雙耳鼓膜不同程度內(nèi)陷，無穿孔，鼓室無積液；鼻腔黏膜干燥，無新生物，鼻咽部有大小不等新生物，局部痰痂；張口困難不等。顱腦和鼻咽、鼻竇CT或MRI檢查顯示顱內(nèi)無轉(zhuǎn)移病灶，鼻腔鼻竇未見腫物占位,顱底骨質(zhì)完整，鼻咽部無骨質(zhì)破壞灶；B超、胸片及ECT提示頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)，肺部及骨骼無轉(zhuǎn)移灶。

2 手術(shù)方法

患者去枕仰臥位，經(jīng)口或鼻氣管插管全麻，在超廣角0度鼻內(nèi)鏡引導下，用0.1%腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜，將下鼻甲外折，鼻腔狹窄者切除下鼻甲和中鼻甲后段，用電刀在距復發(fā)灶周邊0.5cm切開黏膜至骨質(zhì)，用神經(jīng)剝離子沿切口緊貼骨面剝離黏膜，然后將復發(fā)病灶和其他組織全部切除。術(shù)中見鼻咽部軟組織已瘢痕纖維化，對于難以剝離、無法整塊切除的，予分塊切除，同時切除被腫瘤組織累及的咽鼓管咽口周圍組織。術(shù)中見鼻咽部骨質(zhì)平坦、完整、質(zhì)硬，未見腫瘤侵犯，也未發(fā)現(xiàn)腫瘤向咽旁間隙侵犯。術(shù)中用鼻科專用雙極電凝止血，出血較少，手術(shù)視野清晰，術(shù)畢3例患者行后鼻孔及鼻腔填塞。手術(shù)時間60min左右，術(shù)后3～7天出院。

3 結(jié)果

23例全部在鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)，術(shù)中出血少，腫物無殘留，切緣病理提示為陰性；術(shù)后無局部出血、無創(chuàng)面感染，術(shù)后3～4個月手術(shù)創(chuàng)面愈合及上皮化。隨訪1～5年，隨訪期內(nèi)未見腫瘤復發(fā)。其中2例患者并發(fā)分泌性中耳炎。

4 討論

鼻咽癌是原發(fā)于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，以東南亞地區(qū)和中國東南部高發(fā)，放射治療療效顯著，但仍有一部分患者局部復發(fā)。對于鼻咽癌復發(fā)患者，挽救性放射治療和挽救性手術(shù)治療都是有效的救援治療手段。然而第二療程放療療效較差，5年生存率不高，且放療并發(fā)癥十分嚴重。外科手術(shù)治療既能直接切除復發(fā)病灶，又能避免放射性損傷。有文獻[2]表明，鼻咽癌首程放療失敗后的挽救性手術(shù)具有較高的局部控制率，5年生存率達54%～60%，療效明顯高于二程放療12%～27%的5年生存率。

傳統(tǒng)的挽救性手術(shù)方式多為經(jīng)腭入路、上頜骨外翻入路和下頜骨外旋入路等，雖然開放式挽救性手術(shù)技術(shù)成熟，但由于鼻咽位于頭顱中央，周圍結(jié)構(gòu)堅固、復雜，所以手術(shù)入路行程長、視野窄、暴露欠佳、手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對患者生存質(zhì)量也有較大影響；經(jīng)鼻內(nèi)鏡挽救性手術(shù)徑路直接、創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，開展較晚但已取得一定經(jīng)驗。

鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)具有術(shù)野光照清晰、視角靈活和微創(chuàng)等優(yōu)點。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療復發(fā)鼻咽癌的適應癥也較為苛刻：一般為放療后殘留或局部復發(fā)腫瘤，多集中于rT1、rT2及少數(shù)rT3病例；對放療不敏感或惡性程度較低且生物學行為較溫和的腫瘤，如嗅神經(jīng)母細胞瘤可取得較好療效；頸內(nèi)動脈、腦神經(jīng)及顱底骨質(zhì)尚未累及；無遠處轉(zhuǎn)移。筆者認為術(shù)前應該進行頭頸部?？茩z查、鼻咽CT或MRI、胸片、B超及ECT檢查以評估手術(shù)的可行性。鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌局部復發(fā)手術(shù)有以下優(yōu)點：①鼻咽癌首次放療后復發(fā)，采取傳統(tǒng)的外科挽救性手術(shù)后有10%[3]的患者出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥，傳統(tǒng)的外科挽救性手術(shù)對一些病變范圍局限于鼻咽部的復發(fā)病灶，創(chuàng)傷過大，而鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)能避免傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。②對于全身狀況較差或局部已存在較嚴重的放療并發(fā)癥患者，不能承受傳統(tǒng)的外科挽救性手術(shù)，可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)。所以對于病變范圍局限于鼻咽腔，咽旁間隙或顱底無腫瘤侵犯；頜面、頸部放療并發(fā)癥嚴重；或全身狀況差、年老體弱；或肝腎功能不全不能承受傳統(tǒng)挽救性手術(shù)創(chuàng)傷者，采用鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)不失為一種較好的救治手段。

在鼻內(nèi)鏡下對局限于鼻咽部的復發(fā)病灶的手術(shù)，無須切除硬、軟腭，無腭瘺風險，不裂開上下頜骨，無張口困難、骨質(zhì)壞死的風險，鼻腔生理功能不受影響，面部無切口，不影響美觀。而且，經(jīng)鼻內(nèi)鏡局部復發(fā)性鼻咽癌切除術(shù)的局部控制率為83.3%～86.0%[1]，與傳統(tǒng)挽救性手術(shù)的局部控制率（67.0%～83.0%[3]）接近。陳明遠等[4]報道，手術(shù)均未出現(xiàn)嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，不影響生存質(zhì)量。本組23例手術(shù)無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，只有2例分發(fā)生泌性中耳炎，可能與放療和手術(shù)引起的鼻咽炎癥、咽鼓管口瘢痕形成有關(guān)[5]，經(jīng)鼓膜穿刺及置管后可好轉(zhuǎn)，對于難以好轉(zhuǎn)且中度以上傳導性聾患者可佩戴助聽器改善聽力。本組23例隨訪時間1～5年，隨訪期內(nèi)腫瘤無復發(fā)，但由于隨訪時間較短，所以不能確定5年生存率。

惡性腫瘤的安全邊緣是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，由于視野和手術(shù)器械的原因，鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌復發(fā)手術(shù)安全邊緣較難掌控，rT1期及少數(shù)rT2期腫瘤手術(shù)效果較好，rT3期腫瘤療效很差，所以針對該技術(shù)的適應證的選擇、切除方式的應用仍將是探討的熱點問題。但對于這樣一種發(fā)生于頭顱中央?yún)^(qū)域的、治療極為棘手的惡性腫瘤，鼻內(nèi)鏡技術(shù)所具有的微創(chuàng)性和優(yōu)越的病變鑒識能力是手術(shù)治療此類疾病所最需要的。而近年內(nèi)鏡顱底外科的進展也為該技術(shù)應用于挽救性手術(shù)提供了豐厚的技術(shù)儲備，內(nèi)鏡經(jīng)鼻徑路可以作為一個合理、有效的復發(fā)鼻咽癌挽救性治療方式。當然，其遠期療效和臨床隨機對照的循證研究是進一步的研究目標。

［1］文譯輝，文衛(wèi)平.經(jīng)鼻內(nèi)鏡對局部殘留和復發(fā)鼻咽癌的手術(shù)切除［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（23）：1095-1097.

［2］邊學，徐震綱，唐平章.鼻咽癌放射治療失敗后的挽救性手術(shù)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（11）：871-873.

［3］李進讓.鼻咽癌的挽救性手術(shù)治療［J］.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科分冊，2000，24（1）：8-10.

［4］陳明遠，郭翔，文衛(wèi)平，等.局限性殘留、復發(fā)鼻咽癌的鼻內(nèi)鏡進路救援性外科治療［J］.癌癥，2007，26（7）：673-678.

［5］King WW，Ku PK，Mok CO，et al.Nasopharyngectomy in the treatment of recurrent nasopharyngeal carcinoma：a twelveyear experience［J］.Head Neck，2000，22（3）：215-222.

2013-05-20