馮 卓 陳新靜 孫建華 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 200437

·綜 述·

套扎器在消化內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用

馮 卓 陳新靜 孫建華 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 200437

消化道疾病 消化內(nèi)鏡 套扎器

隨著各種內(nèi)鏡治療配件的應(yīng)用，內(nèi)鏡下止血、息肉摘除、食管靜脈曲張?zhí)自葍?nèi)鏡治療技術(shù)日趨成熟。而套扎器作為治療配件在內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用廣泛，包括食管靜脈曲張?zhí)自╡ndoscopic variceal ligation，EVL）、配合電凝電切治療廣基消化道息肉、消化道黏膜下良性腫瘤的切除、負壓下內(nèi)痔套扎術(shù)（endoscopic hemorrhoid ligation，EHL）等?，F(xiàn)將套扎器在消化內(nèi)鏡治療中的作用做一綜述。

1 胃鏡下食管靜脈曲張及破裂出血的治療

食管靜脈曲張（EV）是肝硬化門脈高壓的并發(fā)癥之一，其破裂出血是上消化道出血的重要原因，且來勢兇猛，可危及患者生命。近年來，隨著對肝硬化門脈高壓的研究深入，初步明確了門脈高壓的產(chǎn)生機制及其與食管靜脈曲張發(fā)生、出血的關(guān)系。自從內(nèi)鏡治療用于食管靜脈曲張急診止血和預(yù)防（再）出血以來，食管靜脈曲張破裂出血搶救成功率明顯提高，（再）出血率亦明顯降低，從而延長患者生存期。目前內(nèi)鏡下常用的治療食管靜脈曲張以及急診止血的方法有注射硬化劑（EIS）、組織膠及靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）。其中，EIS在急診止血時首先需要明確出血點，才能進行硬化劑注射，然而在食管靜脈曲張破裂急性出血時，內(nèi)鏡視野往往模糊不清，難以明確出血點。而EVL只需在初步明確出血點位置，然后在其下方“盲扎”數(shù)點，活動性出血初步得到控制后，再清理視野逐一結(jié)扎靜脈曲張，成功率高。尤其在近10余年，多環(huán)套扎器應(yīng)用于臨床后有效避免了單環(huán)套扎引起的食管機械損傷，術(shù)后并發(fā)癥少。因此，食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）得到廣大學者的認可，被列為食管靜脈曲張破裂出血急診止血的首選治療方案，同時也是藥物治療無效的重要補充措施[1]。

對于食管靜脈曲張預(yù)防首次出血內(nèi)鏡下治療，學術(shù)界的共識均不提倡應(yīng)用硬化劑來作為一級預(yù)防的治療。相比套扎術(shù)而言，硬化劑注射治療不但沒有優(yōu)勢，反而增加術(shù)后并發(fā)癥，穿孔、出血、狹窄等并發(fā)癥高達13.4%～35%[2，3]。國內(nèi)外也有相關(guān)研究證明，Sarin等[4]報道72例患者使用結(jié)扎術(shù)一級預(yù)防食管靜脈曲張出血，平均隨訪20個月，出血率11%，死亡率11.1%，無并發(fā)癥發(fā)生。Lo等[5]報道70例患者，隨訪26個月，出血率14%，死亡率22.9%，未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張預(yù)防再出血的治療已取得較大進展。有研究總結(jié)了近20年食管靜脈曲張出血的治療后得出，內(nèi)鏡下治療是提高肝硬化患者生存率的重要原因之一。內(nèi)鏡治療通過根除靜脈曲張，可降低出血率和提高生存率。國外Meta分析13個隨機研究1 000例病例對比得出，EVL相比EIS，再出血率更低，并發(fā)癥較少；分析結(jié)果顯示，EVL的出血復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于EIS，但對于靜脈曲張消失率及靜脈曲張復發(fā)率，EIS則顯示出更好的療效。目前具體EIS與EVL聯(lián)合實施的順序以及硬化劑用量的標準尚需進一步深入研究。

2 配合電凝電切治療廣基、粗蒂消化道息肉

消化道息肉是消化道一種常見的良性腫瘤，但因其有一定的惡變概率而受到廣泛重視。目前在內(nèi)鏡下針對上下消化道息肉采取激光、微波、冷凍、射頻以及高頻電凝等治療手段已廣泛運用于臨床。然而針對廣基或者粗蒂消化道息肉的摘除，因其基底部或蒂部的血供較為豐富，如直接用高頻電流電凝電切容易引起出血，然而套扎器的配合使用則可以在摘除息肉前較理想地阻斷血供，大大提高了操作的安全性。劉明成[6]曾應(yīng)用橡皮圈套扎器電凝電切治療廣基胃息肉50例，成功率100%，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。李小環(huán)等[7]運用尼龍圈套扎治療35例直徑＞2.5cm的粗蒂大腸息肉，其中33例1次套扎成功，1例因蒂過粗導致圈套松弛，后追加套扎后摘除成功，另有1例因操作不慎導致術(shù)中出血，后用鈦夾夾閉創(chuàng)面。套扎成功的34例粗蒂息肉后經(jīng)復查息肉均完全脫落消失，所有病例均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 消化道黏膜下良性腫瘤治療中的應(yīng)用

消化道黏膜下腫瘤中，在食管最常見是平滑肌瘤[8]，而胃內(nèi)則以胃間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）居多[9]，此外脂肪瘤也是黏膜下病變的常見類型。在治療上，內(nèi)鏡下套扎切除術(shù)（endoscopic band ligation，EBL）比之常規(guī)高頻電切術(shù)，更少發(fā)生出血穿孔，尤其適合扁平深層的病變[10]。目前在臨床上，橡皮圈套扎及尼龍圈套扎均有報導應(yīng)用于治療消化道黏膜下良性腫物，相同點在于當完成病變部位的圈套后，均要采用提拉抬舉、震動法亦或超聲內(nèi)鏡確認病變套扎完全且未損傷肌層，有時可看到病變因缺血而完全呈紫紅色，然后再剝開黏膜層，切除病變，送病理診斷。套扎術(shù)配合治療消化道黏膜下良性腫物術(shù)中出血和穿孔發(fā)生少，操作簡便以及術(shù)后并發(fā)癥少，其安全性及有效性得到廣大學者的認同。國內(nèi)相關(guān)研究[11]證明，69例上消化道黏膜下良性腫瘤患者均使用橡皮圈套扎在超聲內(nèi)鏡引導下切除病變，成功率100%，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。另外對75例十二指腸黏膜下脂肪瘤患者采用尼龍圈套扎切除術(shù)，成功率和安全性亦十分滿意。

4 內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)（EHL）

內(nèi)鏡下套扎器的應(yīng)用不僅可用于上、下消化道內(nèi)各種病變的切除及止血，也可應(yīng)用于肛門直腸部位痔瘡的治療。從上世紀50年代末，歐美國家就開始采用膠圈套扎治療內(nèi)痔取得了較好的療效。研究表明，膠圈套扎治療內(nèi)痔優(yōu)于注射療法及紅外線療法，在所有非手術(shù)療法中，膠圈套扎的療效最好，療效僅次于手術(shù)[12]。目前臨床應(yīng)用較多的是多環(huán)套扎器，大多數(shù)學者操作時采用U型倒鏡技術(shù)，套扎順序自齒狀線上由遠至近予套扎治療。套扎時對準并接觸需要套扎的曲張靜脈，然后進行持續(xù)負壓吸引，待曲張的痔核被充分吸入套扎器內(nèi)（內(nèi)鏡視野全變紅）后再行套扎，每點套扎1～2環(huán)。通過旋轉(zhuǎn)及進退鏡身可靠近所要套扎的部位，對可能的出血部位及靜脈曲張較明顯的部位逐一進行套扎。研究顯示對60例Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔患者進行EHL術(shù)，總有效率達91.67%，術(shù)后無大出血，嚴重感染，肛管狹窄等常見肛腸手術(shù)并發(fā)癥?？梢姡瑑?nèi)鏡下負壓內(nèi)痔套扎術(shù)（EHL）具有療效明確，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復較快，治療費用低等優(yōu)勢，可列為治療內(nèi)痔非手術(shù)方法的首選方案之一。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，套扎器在內(nèi)鏡治療中得到廣泛應(yīng)用，使得一些疾病的非手術(shù)治療、微創(chuàng)、方便操作等成為可能。

［1］宋仁，陳偉慶.食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療進展［J］.國際消化病雜志，2012，32（1）：37-39.

［2］Villanueva C，Colomo A，Aracil C，et al.Current endoscopic therapy of variceal bleeding［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：261-278.

［3］Kurt M，Onal IK，Ibis M，et a1.Splenic infarction：rare complication of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for gastric varices［J］.Dig Endosc，2010，22（1）：74-75.

［4］Sarin SK，Wadhawan M，Agarwal SR，et al.Endoscopic variceal ligation plus propranolol versus endoscopic variceal ligation alone in primary prophylaxis of variceal bleeding［J］.Am J Gastroenterol，2005，100（4）：797-804.

［5］Lo GH，Chen WC，Wang HM，et al.Controlled trial of ligation plus nadolol versus nadolol alone for the prevention of first variceal bleeding［J］.Hepatology，2010，52（1）：230-237.

［6］劉明成.內(nèi)鏡下橡皮圈套扎器結(jié)合電凝電切治療廣基胃息肉50例分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（1）：90-91.

［7］李小環(huán)，韓文良，趙春玲，等.內(nèi)鏡下尼龍圈套扎治療大腸息肉的效果和安全性［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（5）：325-326.

［8］Sun S，Jin Y，Chang G，et al.Endoscopic band ligation without electrosurgery：a new technique for excision of small upper-GI leiomyoma［J］.Gastrointest Endosc，2004，60（2）：218-222.

［9］Huang WH，F(xiàn)eng CL，Lai HC，et al.Endoscopic ligation and resection for the treatment of small EUS-suspected gastric GI stromal tumors［J］.Gastrointest Endosc，2010，71（6）：1076-1081.

［10］Chang KJ，Yoshinaka R，Nguyen P，et al.Endoscopic ultrasound-assisted band ligation：a new technique for resection of submucosal tumors［J］.Gastrointest Endosc，1996，44（6）：720-722.

［11］謝玲娟，江艷，卓妹妹，等.超聲內(nèi)鏡引導下橡皮圈套扎切除上消化道黏膜下良性腫瘤69例護理［J］.福建醫(yī)藥雜志，2012，34（1）：150-151.

［12］麻曉林，陳宇，張連陽，等.帶光源槍式肛腸套扎器治療223例內(nèi)痔的臨床療效觀察［J］.重慶醫(yī)學，2008，37（1）：73-74.

2013-06-07

通迅作者：孫建華，E-mail：drsunjianhua@hotmail.com