心臟移植術(shù)后多臟器功能衰竭搶救成功1例

寧榮霞，武雋忞，鄭 奇

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心臟移植術(shù)后多臟器功能衰竭搶救成功1例

寧榮霞*，武雋忞，鄭 奇

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，呼和浩特 010050）

心臟移植；排斥反應(yīng)；手術(shù)后并發(fā)癥

心臟移植術(shù)目前是藥物治療無(wú)效的終末期心臟病唯一有效的治療方法。與其他器官移植一樣，同種異體排斥反應(yīng)是心臟移植面臨的主要障礙之一，嚴(yán)重影響了心臟移植患者的長(zhǎng)期存活率。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科近期收治1例心臟移植術(shù)后出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致多臟器功能衰竭的患者，現(xiàn)就臨床表現(xiàn)及治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，56歲，主因發(fā)作性呼吸困難20年，心臟移植術(shù)后4年，乏力1個(gè)月加重伴咳嗽1d入院。患者既往患有糖尿病、高血壓病史20余年，陳舊性心肌梗死5年，自動(dòng)除顫起搏器植入術(shù)后5年。4年前行心臟移植術(shù)，術(shù)后一直服用他克莫司（tacrolimus）、潑尼松（prednisone）及嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil）三聯(lián)抗排斥反應(yīng)藥物。1個(gè)月前出現(xiàn)乏力、呼吸困難，心臟彩超示左房、左室增大，射血分?jǐn)?shù)正常低界，就診于北京阜外醫(yī)院。做相關(guān)檢查后，診斷考慮心臟移植術(shù)后出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，將潑尼松加量為50mg口服，癥狀很快緩解，1周左右減量為10mg。入院查體：體溫36.5℃，脈搏155次/min，呼吸頻率25次/min，血壓測(cè)不到，精神差，意識(shí)清晰，體型肥胖，端坐呼吸，全身濕冷，脈搏細(xì)弱，口唇、四肢末端發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺布滿干、濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心音極弱，雙下肢輕度水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞（2.62～11.46）×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)93.94%，血小板（35～68）×109/L，C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）277μg/L，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）743.40ng/L，鉀、鈉離子均低。血?dú)夥治觯貉醴謮海╬artial pressure of oxygen，PO2）31mmHg（1mmHg＝0.133kPa），動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）55%。血肌酐（serum creatinine，SCr）137～183μmol/L，尿素氮19.10mmol/L。痰涂片示血性，白細(xì)胞＞25個(gè)/LP。痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌。血糖9.1mmol/L。心電圖（electrocardiogram，ECG）示竇性心動(dòng)過(guò)速，肢導(dǎo)低電壓，左前分支傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)異常Q波。心臟彩超示左房、左室增大，射血分?jǐn)?shù)低下，二、三尖瓣輕度反流。肺CT示雙肺磨玻璃樣滲出影，右肺磨玻璃樣滲出影滿肺并胸腔積液。

結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，綜合考慮認(rèn)為患者入院前已出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)發(fā)生左心衰竭，近期勞累后發(fā)生肺部感染加重左心衰竭，引起全心衰竭，從而導(dǎo)致心源性休克、Ⅰ型呼吸衰竭、急性腎功能衰竭，立即給予大劑量甲潑尼龍（methylprednisolone）沖擊抗排斥反應(yīng)。具體用法是甲潑尼龍500mg入生理鹽水50ml靜脈泵入1h，每日1次，3d后減量為100mg，其中甲潑尼龍80mg靜脈泵入，甲潑尼龍片20mg口服，然后每3d減10mg，逐漸減量至40mg，改為甲潑尼龍片口服。靜脈泵入激素的同時(shí)使用奧美拉唑鈉（omeprazole sodium）40mg入小壺，奧美拉唑鈉80mg入液靜脈點(diǎn)滴預(yù)防消化道潰瘍。繼續(xù)口服嗎替麥考酚酯抗排斥反應(yīng)，暫停用他克莫司，避免加重腎功能損害，但4d后腎功能好轉(zhuǎn)后繼續(xù)服用。持續(xù)靜脈給予小劑量多巴胺（dopamine）和呋塞米（furosemide）以強(qiáng)心、改善腎灌注、利尿，連續(xù)5d排尿約3 500～5 000ml。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；連續(xù)3d查痰涂片，做細(xì)菌/真菌痰培養(yǎng)，做血培養(yǎng)以選擇抗生素；使用頭孢哌酮（cefoperazone）/三唑巴坦鈉（tazobactam sodium）2.5g入液靜脈點(diǎn)滴，2次/d，共2周；左氧氟沙星（levofloxacin）0.4g入液靜脈點(diǎn)滴10d，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，抗生素降階梯治療，予以氨芐西林（ampicillin）/舒巴坦（sulbactam）3g入液靜脈點(diǎn)滴，2次/d，共1周；血必凈100ml靜脈點(diǎn)滴3d，2次/d；布地奈德（budesonide）4ml及硫酸特步他林（terbataline sulfate）霧化液4ml 2次/d霧化吸入。三餐前皮下注射短效胰島素，睡前皮下注射長(zhǎng)效胰島素控制血糖。同時(shí)糾正離子紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，口服地高辛（digoxin）、布美他尼（bumetanide）、馬來(lái)酸依那普利（enalapril maleate）、呋塞米片及螺內(nèi)酯糾正心力衰竭，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、鉀、鈉離子正常范圍，CRP 4μg/L；血?dú)夥治觯篜O297mmHg，SaO293%。SCr 110μmol/L，尿素氮6.8mmol/L。BNP 90.80ng/L；心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)51%。肺CT示雙肺磨玻璃樣滲出影明顯減少。共住院23d，轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院進(jìn)一步治療。3個(gè)月后電話隨訪，患者轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院后進(jìn)行了免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物治療，目前口服潑尼松（prednisone）10mg，1次/d；環(huán)孢素A（ciclosporin A）50mg，2次/d，嗎替麥考酚酯早750mg、晚500mg口服。

2 討 論

心臟移植術(shù)已被認(rèn)為是晚期心臟病最有效的治療方法。然而，移植后的各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響移植效果。術(shù)后近期以急性排斥反應(yīng)、感染、腎功能異常、移植心臟功能衰竭多見(jiàn)；術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)感染、急性排斥反應(yīng)、移植物冠狀動(dòng)脈硬化[1]。其中，移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生比較常見(jiàn)，是影響存活率的一個(gè)重要原因。心臟移植后排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)主要有以下幾方面：（1）患者癥狀表現(xiàn)為乏力、納差、煩躁等；（2）心電圖表現(xiàn)為電軸右偏、右心室肥大及右束支傳導(dǎo)阻滯，QRS低電壓及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；（3）心臟彩超可見(jiàn)心包積液、心臟收縮無(wú)力、右心室擴(kuò)大、三尖瓣反流及心功能不全；（4）X線胸片示肺間充質(zhì)水腫、胸腔積液、心包積液及心臟擴(kuò)大；（5）血中環(huán)孢素A濃度測(cè)定未達(dá)到治療窗濃度；（6）心內(nèi)膜心肌活檢（endomyocardial biopsy，EMB）。目前EMB是診斷心臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的最重要手段，但在臨床工作中開(kāi)始暴露出一定的缺陷。由于EMB主要是從右心室取材，其結(jié)果只能反映取材部位的情況，未能真實(shí)反映整個(gè)心臟的變化[2]。此外，EMB是有創(chuàng)性檢查，可引發(fā)心律失常、心臟穿孔等并發(fā)癥。近年研究發(fā)現(xiàn)，EMB可導(dǎo)致右心室內(nèi)血栓形成，進(jìn)而造成肺栓塞，增加肺動(dòng)脈壓力[3]；此外EMB價(jià)格昂貴，患者也不能頻繁地接受EMB。為此，有研究嘗試在術(shù)后采用心臟B超代替EMB監(jiān)測(cè)早期排斥反應(yīng)，動(dòng)態(tài)觀察三尖瓣反流面積、室間隔厚度、心室壁厚度及順應(yīng)性。通過(guò)心臟B超和臨床表現(xiàn)診斷排斥反應(yīng)，可取得同樣效果[4]。

患者如果出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，則采用皮質(zhì)激素沖擊療法，選用甲潑尼龍0.5～1.0g/d，1次或分次靜脈滴注1～3d。本例患者我們使用甲潑尼龍0.5g/d，1次靜脈泵入3d，同時(shí)應(yīng)用利尿劑保證尿量＞2ml/（kg·h）；合理應(yīng)用血管活性藥物，使用小劑量多巴胺2～5μg/（kg·min），保證充分的腎臟血管灌注及強(qiáng)心作用；避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物；此外，確保呼吸機(jī)維持有效的呼吸功能，應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素，治療取得了良好的效果。

皮質(zhì)激素作為免疫抑制劑在臨床上使用，大劑量皮質(zhì)激素可通過(guò)免疫過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮免疫抑制作用。在急性排斥反應(yīng)期，激素沖擊療法仍是抗排斥反應(yīng)治療措施的首選。因此，對(duì)發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者應(yīng)盡早給予甲潑尼龍大劑量沖擊治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

[1] 王春生, 陳 昊, 洪 濤, 等. 原位心臟移植治療終末期心臟病141例[J].中華器官移植雜志, 2006, 27(3): 152?155.

[2] Austin BA, Taylor DO. Surrogate markers of rejection[J]. Curr Opin Organ Transplant, 2010, 15(5): 645?649.

[3] Veress G, Bruce CJ, Kutzke K,. Acute thrombus formation as a complication of right ventricular biopsy[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(10): 1039?1044.

[4] 吳若彬, 黃克力, 姚 樺, 等. 原位心臟移植16例報(bào)告[J]. 器官移植, 2010, 1(2): 99?102.

（編輯: 金美娜）

R654.2

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10.3724/SP.J.1264.2013.00236

2013?09?09;

2013?11?08

寧榮霞, E-mail: ningrongxia_858@126.com