張潤寧，鄭 剛，杜菊梅

頸動脈內膜剝脫術(CEA)是治療頸動脈重度狹窄，防治或延緩缺血性腦卒中發(fā)生與發(fā)展的有效手術之一，可有效改善TIA 患者癥狀，并能明顯降低重度頸動脈硬化狹窄患者腦卒中的發(fā)生率［1，2］。我院于2005 年7 月～2010 年7 月在中美腦卒中協(xié)作組的支持下，推廣和應用頸動脈內膜剝脫術，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 頸動脈粥樣硬化斑塊形成管徑重度狹窄患者45 例，男35 例，女10 例，年齡56～76 歲。合并冠心病22 例，高血壓42 例，高脂血癥8 例，糖尿病8 例，下肢動脈硬化閉塞癥3 例。經CT 或MRI 證實，局灶性腦梗死34例，腔隙性腦梗死10 例。有缺血性腦卒中史者34 例，TIA者11 例。所有患者術前均行經顱多普勒和頸部血管彩色超聲檢查，測量頸動脈及頸內動脈內膜及斑塊的厚度、動脈血流流速、管腔狹窄度，35 例局部收縮期峰值血流速度＞120cm/s，最高達到420cm/s，10 例血流速度正常(＜120cm/s)，但粥樣斑塊內有明顯不均勻回聲。行CT 血管造影(CTA)/全腦血管造影檢查(DSA)提示，所有患者的頸內動脈狹窄在65%～95%，頸總動脈分叉部并延伸到頸內動脈狹窄25 例，頸內動脈起始段狹窄20 例。

1.2 治療方法(1)麻醉方法:根據(jù)患者具體情況，采用三重麻醉方法和技術，即選用全身麻醉、頸叢阻滯和局部頸動脈竇浸潤麻醉。常規(guī)心電指脈氧監(jiān)測，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，血壓維持在140～150/75～90mmHg 之間，開通靜脈通路。(2)手術方法:沿胸鎖乳突肌前緣行長約7～8cm 斜行切口，暴露頸總動脈鞘，頸動脈分叉處利多卡因封閉，盡力少觸碰頸動脈，以減少對頸動脈竇的刺激。阻斷頸動脈前，經外周靜脈給予肝素鈉5000U 以抗凝。阻斷頸總動脈和頸外動脈，切開斑塊處動脈血管，將附有粥樣斑塊的頸動脈內膜剝除，仔細清除血管內漂浮的纖維碎屑。若頸內動脈遠端內膜浮起，應間斷縫合固定，使管壁光滑，然后縫合血管［3］。常規(guī)應用Vascu Guard 或滌綸頸動脈補片行動脈切口成形術。常規(guī)應用Edwards 球囊轉流管。術中EEG 監(jiān)測腦功能變化。勁動脈補片成形術后常規(guī)多普勒彩超檢查，以明確頸動脈有無血栓及內膜飄?。?］。術后送患者至重癥監(jiān)護室，嚴密觀察患者生命體征及病情變化。

2 結果

45 例患者頸動脈內膜病檢報告均符合動脈粥樣硬化病變特征，無圍術期死亡病例，5 例術后6h 出現(xiàn)精神癥狀，2 例術后20h 及48h 出現(xiàn)TIA，經相應處理后癥狀緩解。無手術操作導致的腦神經及喉返神經損傷。術后31 例腦缺血癥狀消失或明顯改善，占68.8%;10 例癥狀改善，占20%。隨訪43 例，隨訪率為95.6%，平均隨訪3 年。隨訪期內，定期進行常規(guī)檢查和頸部血管超聲檢查。1 例房顫患者術后2 年出現(xiàn)偏癱，予相應治療后，肢體功能仍在康復中;5 例嗜煙的患者出現(xiàn)術后再狹窄，占11.1%，但狹窄均＜50%，無腦缺血臨床表現(xiàn)，給予一級預防;6 例患者出現(xiàn)手術部位的內膜增厚，未見術側頸動脈有血栓及堵塞，頭部MRI 檢查也未見有腦梗死灶，給予一級預防。對比本組患者超聲多普勒、CTA 和DSA 檢查結果以及術中實測的頸動脈病變程度顯示，超聲多普勒、CTA 和DSA 診斷頸動脈病變程度與術中所見的總符合率分別為93.3%(42/45)、95.5%(43/45)和97.8%(44/45)。結果表明，超聲多普勒、CTA 與DSA 檢查結果具有一致性，均能較為準確地評估狹窄程度及內膜斑塊情況。

3 討論

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高病死率的特點，尤其是腦卒中嚴重危害患者生命健康，給患者及其家庭和社會帶來沉重的負擔。頸動脈狹窄是引起腦梗死的重要原因，為防止腦梗死的發(fā)生，對有以下情況的患者可行CEA 治療:(1)有一過性腦缺血和曾有腦卒中發(fā)生者，動脈管腔狹窄70%以上或頸動脈管腔狹窄50%以上，伴有潰瘍斑塊者;(2)有腦缺血并且頸動脈管腔狹窄50%以上，對側亦有阻塞病灶或雙側狹窄70%以上者;(3)無癥狀者經頭部CT 檢查證實有同側腦梗死或頸動脈管腔狹窄70%以上者［4］。

1953 年DeBakey 首次成功地進行了CEA［5］，幾十年來，西方學者通過手術經驗積累、隨訪觀察證實，CEA 防治缺血性腦卒中的臨床療效，已經超過最佳的內科治療，降低了腦卒中的發(fā)生率和病死率。為了降低了術后再狹窄率［6］，頸動脈腔內轉流管的合理應用發(fā)揮了重要作用［7，8］。我們選擇應用Edwards 的球囊轉流管(Pruitt Inahara)，經臨床證實操作簡便有效，插管時間短，無并發(fā)癥發(fā)生。大量臨床實踐表明，CEA 術中頸內動脈直接縫合后可能導致管腔縮窄，加之斑塊剝離后廣泛的創(chuàng)面可能導致內膜異常增生，致使術后頸動脈再狹窄，應用補片做頸動脈成形術可有效解決這一問題［3］。有學者認為頸內動脈直徑＞5mm 及頸動脈切開長度＜3cm 可不用補片［9］，但根據(jù)我們的臨床經驗，中國人頸內動脈直徑普遍較小，直接縫合后頸內動脈狹窄的可能性大，且頸動脈廣泛剝離內膜后所導致的內膜增生會加重術后的狹窄。且有文獻報道，翻轉式內膜剝脫術并未顯示出任何優(yōu)勢［10］。本組患者均采用補片做動脈成形術以預防頸內動脈的再狹窄。事實證明，術中常規(guī)運用頸動脈轉流管及頸動脈補片成形可使手術更安全，減少術中及術后的腦卒中發(fā)生，也可減少術后頸動脈再狹窄的發(fā)生率［3］。術中應用腦電圖嚴密監(jiān)測腦血供，維持腦電圖的最低rCBF 為18ml/(100g.min)，維持收縮壓不超過170mmHg，較術前血壓提高10～20mmHg 為宜。術后切口部位常規(guī)放置引流管，防止大量滲血壓迫氣管及腦神經。CEA 技術已日臻成熟，并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，圍手術期病死率、致殘率下降，通過外科干預來防治缺血性腦卒中已經被廣泛接受，CEA 在防治腦血管疾病尤其是缺血性腦卒中方面有廣闊的推廣和應用前景。

［1］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325(7):445－453.

［2］European Carotid Surgery Trialists’Collaborative Group.MRC European Carotid Surgery Trial:interi-m results for symptomatic patients with severe(70－99%)or with mild(0－29%)carotid stenosis［J］.Lancet，1991，337(8752):1235－1243.

［3］張潤寧，杜菊梅，鄭 剛.頸動脈內膜剝脫術9 例分析［J］.中風與神經疾病雜志，2008，25(4):490.

［4］張潤寧.常見腦血管疾病臨床診治［M］.河北科學技術出版社，2013.136－146.

［5］DeBakey ME.Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency.Nineteen year follow up［J］.J Am Med Assoc，1975，233(10):1083－1085.

［6］Domenig C，Hamdan AD，Belfield AK，et al.Recurrent stenosis and contralateral occlusion:high-risk situations in carotid endarterectomy［J］.Ann Vasc Surg，2003，17(6):622－628.

［7］Schneider JR，Novak KE.Carotid endarterectomy with routine electroencephalography and selectiveshu-nting［J］.Semin Vasc Surg，2004，17(3):230－235.

［8］Chang BB，Darling RC，Patel M，et al.Use of shunts with eversion carotid endarterectomy［J］.J Vasc Surg，2000，32(4):655－662.

［9］郭大喬，王玉琦，符偉國，等.頸動脈內膜切除術治療顱外頸內動脈重度狹窄59 例分析［J］.中國實用外科雜志，2004，4(24):217－218.

［10］Cao PG，de Rango P，Zannnetti S，et al.Eversion versus convention-al carotid endarterectomy for preventing stroke［J］.Cochrane Database Syst Rev，2001，(1):CD001921.