中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì)

一、結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷

結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，Mtb）細(xì)菌學(xué)診斷是結(jié)核病臨床診斷的重要依據(jù)之一，包括涂片、培養(yǎng)和抗結(jié)核藥物敏感度試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱“藥敏”），其研究熱點(diǎn)主要是圍繞現(xiàn)有診斷方法的改良、新方法的開發(fā)及臨床評(píng)估幾個(gè)方面。2012年Mtb的細(xì)菌學(xué)診斷研究在上述各方面均取得了新的進(jìn)展。

（一）涂片和培養(yǎng)法

涂片法可快速檢測(cè)出標(biāo)本中的抗酸桿菌，是全世界應(yīng)用最廣泛的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，也常用來(lái)監(jiān)測(cè)治療效果。雖然熒光染色的敏感度和特異度要高出萋－尼（Ziehl－Neelsen，Z－N）染色法，但檢出率仍偏低，為此各國(guó)學(xué)者展開了研究工作。我國(guó)科技重大專項(xiàng)研究的結(jié)核病診斷新技術(shù)——液基夾層杯法，在對(duì)痰液進(jìn)行徹底消化和滅活后通過(guò)加熱、高速離心，將釋放出來(lái)已滅活的Mtb集聚到彭氏夾層杯底部的基片上，再進(jìn)行染色鏡檢。754份痰標(biāo)本同步采用液基夾層杯法與直接痰涂片法進(jìn)行鏡檢，前者可將陽(yáng)性檢出率提高到23．5%（177／754）［1］。多數(shù) Mtb分離培養(yǎng)前需要對(duì)標(biāo)本中的分枝桿菌進(jìn)行富集，從而提高培養(yǎng)和涂片的陽(yáng)性率。離心是目前最常采用的富集方法，但離心不但有潛在的生物安全危險(xiǎn)，而且還是自動(dòng)化培養(yǎng)系統(tǒng)開發(fā)的障礙。日本學(xué)者M(jìn)itarai等［2］開發(fā)出了一種基于磁珠的富集方法——TRICORE法，對(duì)未用藥患者的90份痰標(biāo)本同步用該法與離心法處理后，在MGIT系統(tǒng)中培養(yǎng)，陽(yáng)性率分別為61．8%、57．3%。在固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)出的菌落數(shù)量TRICORE法明顯高于離心法；特別是對(duì)于涂陰標(biāo)本TRICORE法的培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)39．6%。該研究結(jié)果顯示，TRICORE法對(duì)于菌量較少的標(biāo)本有較好的富集效果，可提升培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率。此外，Zhao等［3］用改良抗酸染色法檢測(cè) Mtb及 Mtb L型，將石碳酸品紅和過(guò)氧化氫混合用來(lái)對(duì)涂片染色，該方法不需要加熱，縮短染色時(shí)間至5min，與改良IK（Intensified Kinyoun）抗酸染色和傳統(tǒng)的Z－N染色相比較，此法與IK染色法陽(yáng)性檢測(cè)率沒(méi)有差異，高于傳統(tǒng)的Z－N染色。Joshi等［4］使用巴氏染料與Z－N染料對(duì)120例結(jié)核性淋巴結(jié)炎患者針吸細(xì)胞病理涂片進(jìn)行染色后，分別用熒光電子顯微鏡和普通顯微鏡觀察菌體自發(fā)熒光和形態(tài)，結(jié)果顯示熒光染色法比Z－N染色法的檢出率提高約20%，巴氏染色熒光法敏感度和特異度可以達(dá)到95%和81．8%。

目前，臨床常用BACTECTMMGITTM960和BacT／ALERT 3D快速培養(yǎng)儀系統(tǒng)對(duì)Mtb進(jìn)行分離培養(yǎng)，以提高其檢出率。Cui等［5］報(bào)道了雙相羅氏培養(yǎng)基用于分枝桿菌分離培養(yǎng)的多中心研究，對(duì)1192份臨床標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)其分離培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著高于羅氏培養(yǎng)基，培養(yǎng)時(shí)間明顯縮短，其中涂片陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱“涂陽(yáng)”）標(biāo)本分離培養(yǎng)陽(yáng)性率與BACTECTMMGITTM960相似，涂陰標(biāo)本略低于BACTECTMMGITTM960自動(dòng)培養(yǎng)儀系統(tǒng)。巴基斯坦Satti等［6］利用微菌落檢測(cè)技術(shù)在營(yíng)養(yǎng)瓊脂上成功復(fù)蘇了37例抗酸桿菌陽(yáng)性痰標(biāo)本中的35株。通過(guò)顯微鏡觀察瓊脂上微菌落的形成檢測(cè)Mtb，平均陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間為9．6d，比羅氏培養(yǎng)基提前12d，兩種培養(yǎng)基的污染率分別為5．4%和2．7%。Pe?a等［7］對(duì)馬薩諸塞州綜合醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室2007—2009年使用BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)系統(tǒng)檢測(cè)分枝桿菌結(jié)果進(jìn)行了回顧研究，發(fā)現(xiàn)約有1%的BACTECTMMGITTM960儀器報(bào)告陰性的標(biāo)本肉眼可見分枝桿菌菌落。美國(guó)學(xué)者Tyrrell等［8］對(duì)快速肉湯培養(yǎng)儀系統(tǒng)的報(bào)告陽(yáng)性時(shí)間進(jìn)行了多中心研究，1547例Mtb和466例結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（MTBC）被納入此研究。結(jié)果顯示，按照標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本處理流程，100%的MTBC可以分別在治療前標(biāo)本和治療后標(biāo)本中28d和35d內(nèi)檢出。實(shí)驗(yàn)室可以對(duì)治療前標(biāo)本和治療后標(biāo)本分別在第四周和第五周出具未有MTBC生長(zhǎng)的報(bào)告；該研究提示臨床實(shí)驗(yàn)室在實(shí)際使用快速培養(yǎng)儀系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)收集和分析自己實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)時(shí)間數(shù)據(jù)，確定合適的培養(yǎng)和結(jié)果報(bào)告時(shí)間。傳統(tǒng)的快速培養(yǎng)儀分離培養(yǎng)后，需要通過(guò)涂片和生化方法進(jìn)行抗酸桿菌確認(rèn)和菌種鑒定，Roberts等［9］對(duì)美國(guó)BD公司的 MGIT TBc色譜分析檢測(cè)（MGIT TBc immunochromatographic assay）鑒定 Mtb與分子探針?lè)椒ǎˋccuProbe Gen－Probe TB）檢測(cè)進(jìn)行了對(duì)比，研究顯示 MGIT TBc色譜分析檢測(cè)更加敏感，特異度與 AccuProbe Gen－Probe TB相似，MGIT TBc色譜分析檢測(cè)可以成為快速M(fèi)tb檢測(cè)的有效替代方法。

此外，有2種新技術(shù)與培養(yǎng)法相結(jié)合，未來(lái)有望應(yīng)用到結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷中。瑞士Bonkat等［10］利用等溫微量熱技術(shù)（isothermal microcalorimetry）測(cè)量尿液中 Mtb和堪薩斯分枝桿菌、草分枝桿菌、恥垢分枝桿菌的生長(zhǎng)并量化其生長(zhǎng)參數(shù)，除Mtb必須在含血清的尿液中生長(zhǎng)，并在3周內(nèi)才能檢測(cè)到外，其余3種非結(jié)核分枝桿菌（NTM）均可在尿液中生長(zhǎng)。該技術(shù)有助于了解尿路中分枝桿菌的生理學(xué)特征，并有望改善泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷和治療方法。我國(guó)臺(tái)灣的研究者開發(fā)了一種爆轟納米金剛石（detonation nanodiamonds，DNDs）的檢測(cè)方法，納米金剛石可以有效捕獲Mtb培養(yǎng)液中的分泌抗原，再通過(guò)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrix－assisted laser desorption／ionization time of flight mass spectrometry，MALDI－TOF MS）分析，確定了 DNDs捕獲的抗原是人培養(yǎng)濾液蛋白10，檢測(cè)液體培養(yǎng)液中的MTBC，該方法能避免由免疫學(xué)交叉反應(yīng)而引起 MTBC鑒定的假陽(yáng)性。研究組對(duì)42份樣本檢測(cè)的敏感度和特異度分別為100%和98%，分析過(guò)程可在1h內(nèi)完成，縮短了MTBC的鑒定時(shí)間［11］。

（二）抗Mtb藥物藥敏試驗(yàn)

1．傳統(tǒng)抗Mtb藥物藥敏試驗(yàn)：抗 Mtb藥物藥敏試驗(yàn)是臨床醫(yī)生指導(dǎo)結(jié)核病患者用藥、制定治療方案的重要依據(jù)。WHO把比例法作為藥敏檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而部分國(guó)家依然沿用絕對(duì)濃度法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。WHO委派專家編寫了一篇系統(tǒng)分析和評(píng)價(jià)有關(guān)WHO認(rèn)可的抗結(jié)核一線藥物和二線藥物藥敏檢測(cè)方法的診斷準(zhǔn)確性和可重復(fù)性的綜述［12］。研究結(jié)果支持商業(yè)化液體培養(yǎng)檢測(cè)系統(tǒng)建議的用絕對(duì)濃度法檢測(cè)異煙肼和利福平的結(jié)論，而對(duì)用絕對(duì)濃度法檢測(cè)乙胺丁醇和鏈霉素藥敏檢測(cè)結(jié)果是否準(zhǔn)確，表示有待進(jìn)一步研究分析，目前尚缺乏評(píng)價(jià)吡嗪酰胺和二線藥物藥敏檢測(cè)結(jié)果的資料。Zhao等［13］對(duì)321株臨床分離株采用BACTECTMMGITTM960法和傳統(tǒng)比例法進(jìn)行二線抗結(jié)核藥物藥敏檢測(cè)。結(jié)果顯示兩種方法對(duì)環(huán)丙沙星、卡那霉素、氧氟沙星、乙硫異煙胺藥物的藥敏檢測(cè)一致率分別為98．4%、98．75%、98．75%、94．08%，BACTECTMMGITTM960可在中國(guó)作為快速可靠的二線抗結(jié)核藥物藥敏檢測(cè)的手段。國(guó)內(nèi)蔣俊等［14］對(duì)MGITTM960系統(tǒng)檢測(cè)二線抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)的結(jié)果與羅氏比例法檢測(cè)的藥敏結(jié)果進(jìn)行了比較研究，BACTECTMMGITTM960和羅氏培養(yǎng)法檢測(cè)卷曲霉素、卡那霉素、氧氟沙星和乙硫異煙胺的符合率分別為88．1%、95．8%、91．5%和71．2%。BACTECTMMGITTM960系統(tǒng)藥敏檢測(cè)時(shí)間平均為10d，羅氏比例法培養(yǎng)時(shí)間為28．5d。

此外，趙雁林等［15］在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了中國(guó)首次開展結(jié)核病耐藥性調(diào)查的研究成果。該研究在全國(guó)隨機(jī)抽取了3929例分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，收集治療前2份痰標(biāo)本用于培養(yǎng)，分離培養(yǎng)陽(yáng)性菌株傳代后進(jìn)行了異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素等6種藥物比例法藥敏試驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，我國(guó)肺結(jié)核患者中耐多藥 （MDR）率為 8．32%，廣泛耐藥 （XDR）率為0．68%；初治患者中 MDR率為5．71%，XDR率為0．47%，復(fù)治患者中MDR率為25．64%，XDR率為2．06%。不恰當(dāng)?shù)闹委熓侵袊?guó)MDR－TB及XDR－TB高發(fā)的最主要原因。

2．幾種抗Mtb藥物藥敏檢測(cè)新方法的評(píng)價(jià)：近年來(lái)涌現(xiàn)出許多抗Mtb藥物藥敏快速檢測(cè)的新方法，如顯微鏡觀察藥物敏感度法（microscopic observation drug susceptibility，MODS）、噬菌體擴(kuò)增技術(shù)、微孔板硝酸還原酶檢測(cè)（microplate nitrate reductase assay，MNRA）和刃天 青檢測(cè)法（resazurin microtiter assay，REMA）等，各國(guó)學(xué)者紛紛對(duì)此進(jìn)行臨床評(píng)估。

Rasslan等［16］收集了埃及115例涂陽(yáng)患者痰標(biāo)本用MODS法同步培養(yǎng)，檢測(cè) Mtb生長(zhǎng)及其 MDR情況，并與BACTECTMMGITTM960進(jìn)行結(jié)果比較，兩者M(jìn)tb檢出率分別為97．4%和100．0%。此外，對(duì)異煙肼耐藥、利福平耐藥和MDR檢測(cè)結(jié)果顯示，MODS法平均報(bào)告時(shí)間為9d，敏感度分別為92．9%、95．5%和97．3%。越南 Dang等［17］對(duì)300例同時(shí)擁有MODS和改良羅氏（L－J）培養(yǎng)藥敏檢測(cè)結(jié)果的標(biāo)本進(jìn)行分析，結(jié)果顯示由于NTM無(wú)法用MODS從索狀因子的觀察中檢出，而出現(xiàn)3例假陽(yáng)性結(jié)果；對(duì)異煙肼耐藥菌株和對(duì)利福平耐藥菌株的檢出率分別為72．7%、77．8%，特異度分別為97．9%、99．7%。MODS對(duì)MDR診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為87．5%、99．3%。兩種方法一致率達(dá)99%；MODS平均報(bào)告時(shí)間為9d，文章指出陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低的主要原因是由于MDR菌株所占研究對(duì)象比例低造成的。國(guó)內(nèi)黃自坤等［18］評(píng)價(jià)了 MODS在肺外結(jié)核中的檢測(cè)效果，對(duì)胸腔積液、腦脊液中的 Mtb檢出率分別為58．1%和54．0%，明顯高于羅氏培養(yǎng)法的18．9%和20．6%，且檢測(cè)時(shí)間明顯縮短。以上研究顯示出MODS檢測(cè)速度快和污染率低的優(yōu)勢(shì)，再次驗(yàn)證了此方法是適合在貧困地區(qū)開展MDR－TB檢測(cè)的一種快速低廉的檢測(cè)方法。

印度 Hemvani等［19－20］自制噬菌體生物擴(kuò)增試劑對(duì)370例涂片初篩陽(yáng)性的痰標(biāo)本進(jìn)行抗Mtb藥敏檢測(cè)。使用更經(jīng)濟(jì)的Mueller－Hinton肉湯培養(yǎng)基取代7H10肉湯培養(yǎng)基，可于48h內(nèi)獲得利福平和鏈霉素的藥敏結(jié)果，72h內(nèi)獲得異煙肼、乙胺丁醇和環(huán)丙沙星的藥敏結(jié)果，與比例法相比，噬菌體生物擴(kuò)增試劑法的敏感度達(dá)到93%～100%，特異度達(dá)96%～100%，涂陽(yáng)痰標(biāo)本的直接藥敏檢出率達(dá)90．3%（334／370）。而在對(duì)100例從肺結(jié)核患者痰標(biāo)本中得到的分離菌株檢測(cè)中，該方法檢測(cè)環(huán)丙沙星耐藥的敏感度和特異度較低，分別為93%和96%，其他藥物的敏感度和特異度可高達(dá)97%～100%。

Mansur等［21］用硝酸鹽還原酶法（NRA）檢測(cè)了 Mtb臨床分離株的利福平、異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇的藥敏結(jié)果，除鏈霉素準(zhǔn)確度偏低外（66．7%），其他均達(dá)到或接近100%。土耳其Coban等［22］用 MNRA法和REMA法對(duì)73份臨床菌株進(jìn)行藥敏檢測(cè)，研究顯示與BACTECTM460和BACTECTMMGITTM960相比，MNRA法檢測(cè)利福平和異煙肼耐藥的符合率均為98．6%，REMA法檢測(cè)符合率分別為97．2%和94．5%。Adikaram等［23］對(duì)斯里蘭卡的373例Mtb臨床分離株采用手工BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)法、NRA法進(jìn)行利福平藥敏檢測(cè)，并與米氏7H10瓊脂培養(yǎng)基比例法（APM）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示3種方法共檢出31株利福平耐藥株，經(jīng)測(cè)序確認(rèn)均有編碼利福平耐藥位點(diǎn)突變，其中APM檢出27株，另2種各檢出26株，其中有3株NRA耐藥而另2種方法檢測(cè)為敏感株。與APM相比，其他2種方法敏感度分別為93%和85%，特異度為100%和99%。

西班牙López－Roa等［24］對(duì)26株 MDR菌株用瓊脂糖培養(yǎng)基比例法、BACTECTMMGITTM960法和一種新的耐藥結(jié)核分枝桿菌基因分型技術(shù)（GenoType MtbDR）——Geno－Type MtbDRsl法進(jìn)行二線抗結(jié)核藥物藥敏檢測(cè)，結(jié)果顯示，盡管后2種方法將檢測(cè)時(shí)間分別縮短為8d和8h，但與前者相比仍有局限性。BACTECTMMGITTM960法檢測(cè)乙胺丁醇、阿米卡星和氧氟沙星耐藥的敏感度分別為85．7%、50%和50%；GenoType MtbDRsl法 分 別 為 28．6%、75% 和83．3%。BACTECTMMGITTM960法特異度分別為73．7%、72．7%和 100．0%；GenoType MtbDRsl法分 別為 89．5%、95．5%和100．0%。此外，Satti等［25］使用血瓊脂板和營(yíng)養(yǎng)瓊脂板作為藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基，將涂陽(yáng)痰標(biāo)本中的Mtb對(duì)利福平和異煙肼的藥敏情況進(jìn)行了直接檢測(cè)，與羅氏比例法藥敏檢測(cè)相比較，血瓊脂板和營(yíng)養(yǎng)瓊脂板檢測(cè)利福平藥敏結(jié)果的符合率均為100%，異煙肼藥敏結(jié)果的符合率分別為98%和95%，該結(jié)果提示，血瓊脂板和營(yíng)養(yǎng)瓊脂板可以成為常規(guī)藥敏培養(yǎng)基的替代品。

高麗等［26］將微孔板最低抑菌濃度（MIC）檢測(cè)法對(duì) Mtb利福布丁和利福平的交叉耐藥性進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，在96孔板上檢測(cè)利福布丁和利福平對(duì)99株MDR－TB菌株的90%最低抑菌濃度（MIC90），利福布丁和利福平交叉耐藥率隨利福平的耐藥程度加大而上升，低耐利福平組和中耐利福平組的交叉耐藥例數(shù)分別為0／9和5／9，而高耐利福平組幾乎全部交叉耐藥（98．8%，80／81）。

二、結(jié)核病影像學(xué)診斷

（一）活動(dòng)性肺結(jié)核的影像學(xué)診斷

近年來(lái)，盡管影像學(xué)檢查及診斷技術(shù)不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查結(jié)合痰菌的檢查對(duì)結(jié)核病的診斷準(zhǔn)確率得以提高，但對(duì)于菌陰活動(dòng)性肺結(jié)核及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核診斷仍然有較高的誤診斷率，可以說(shuō)肺結(jié)核影像學(xué)診斷一直是影像學(xué)診斷的難點(diǎn)之一。肺結(jié)核是否為活動(dòng)性的診斷依賴于痰抗酸桿菌檢測(cè)及系列X線胸片的改變或抗結(jié)核化療的療效表現(xiàn)，但抗酸桿菌僅在20%～40%活動(dòng)性肺結(jié)核患者的痰中發(fā)現(xiàn)；而肺結(jié)核支氣管內(nèi)播散僅見于20%繼發(fā)性結(jié)核患者的X線胸片中，且多數(shù)這種X線胸片發(fā)現(xiàn)常被歸類為不確定；因此肺結(jié)核是否為活動(dòng)性的判斷常常很困難。隨著多層螺旋CT（MDCT）的應(yīng)用，肺結(jié)核是否為活動(dòng)性的診斷有了新的進(jìn)展。MDCT提高了時(shí)間分辨率及空間分辨率，能利用原始數(shù)據(jù)連續(xù)重建薄層軸位圖像，因而可以對(duì)肺結(jié)核病變的細(xì)微特征做詳細(xì)評(píng)價(jià)。例如，盡管影像上判斷慢性毀損性肺結(jié)核的活動(dòng)性是困難的，因?yàn)橐恍┯跋癜l(fā)現(xiàn)如殘留空洞可被誤判為活動(dòng)性病變，但仍可從薄層CT圖像的細(xì)節(jié)特征中判斷結(jié)核病是否為活動(dòng)性。Nam等［27］比較了36例慢性活動(dòng)性毀損性肺結(jié)核與78例慢性非活動(dòng)性毀損性肺結(jié)核的影像學(xué)特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)空洞破壞、非分支性小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽、氣腔結(jié)節(jié)及其余肺葉的空洞更常見于慢性活動(dòng)性毀損性肺結(jié)核中。逐步回歸分析提示，樹芽征是判斷病變活動(dòng)性的重要CT征象。因此，作者認(rèn)為樹芽征是判斷慢性毀損性肺結(jié)核活動(dòng)性的最有特征性的征象。Yoon等［28］比較了活動(dòng)性肺結(jié)核累及下葉基底段與累及上葉尖段或尖后段的不同點(diǎn)。作者回顧了986例診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者的CT影像。其中局限于基底段有21例，60例僅累及尖段或尖后段。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)變、淋巴結(jié)結(jié)核及胸腔積液更多見于基底段活動(dòng)性肺結(jié)核，而小結(jié)節(jié)更多見于尖段或尖后段結(jié)核。樹芽征是基底段、尖段或尖后段活動(dòng)性肺結(jié)核的最常見表現(xiàn)。作者認(rèn)為，與尖段或尖后段肺結(jié)核相比，下葉基底段結(jié)核更多表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn)，即實(shí)變、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。由于肺結(jié)核發(fā)病率的升高，不典型肺結(jié)核也明顯增多。CT在不典型肺結(jié)核的影像學(xué)診斷及介入診斷中也發(fā)揮著明顯作用。陳智慧等［29］回顧分析了53例經(jīng)臨床和病理證實(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)不典型肺結(jié)核患者的CT資料，31例段性實(shí)變型僅10例能正確診斷為結(jié)核；14例孤立結(jié)節(jié)或腫塊型影像均不能肯定為結(jié)核；8例肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大與肺癌和惡性淋巴瘤難以鑒別。作者認(rèn)為，除通過(guò)結(jié)合臨床、CT增強(qiáng)掃描、動(dòng)態(tài)觀察診斷外，CT穿刺對(duì)診斷不典型肺結(jié)核來(lái)說(shuō)也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

（二）肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺病的影像學(xué)診斷

既往肺損害例如肺結(jié)核患者，易于罹患非結(jié)核分枝桿菌肺病。然而，在結(jié)核病流行地區(qū)，肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺病的鑒別仍然有很大難度。Hongfei等［30］報(bào)道了1例有肺結(jié)核病史的膿腫分枝桿菌病患者。患者5年前由于抗結(jié)核療效不佳行右肺上葉切除術(shù)。然而術(shù)后患者病情惡化。5年后患者被診斷為膿腫分枝桿菌病。連續(xù)CT掃描提示該病呈進(jìn)行性進(jìn)展。患者胸膜鄰近有多發(fā)微結(jié)節(jié)，且NTM培養(yǎng)陽(yáng)性。作者認(rèn)為，雙側(cè)支氣管擴(kuò)張（簡(jiǎn)稱“支擴(kuò)”）且不伴肺葉顯著病變是區(qū)別膿腫分枝桿菌肺病與其他分枝桿菌病的主要特征。姜聰明［31］對(duì)高分辨率CT（HRCT）診斷為右肺中葉支擴(kuò)的64例患者，通過(guò)分析支擴(kuò)的形態(tài)、發(fā)生部位、支擴(kuò)的累及范圍及基礎(chǔ)病變，對(duì)照臨床NTM菌種鑒定，統(tǒng)計(jì)右肺中葉支擴(kuò)與非結(jié)核分枝桿菌肺病發(fā)生的概率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，64例右肺中葉支擴(kuò)患者中共18株NTM被檢出，NTM的分離率為28．1%；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生右肺中葉及左肺上葉舌段支擴(kuò)的患者中，NTM檢出率進(jìn)一步提高，達(dá)33．3%（15／45）。作者認(rèn)為，患者影像學(xué)表現(xiàn)符合結(jié)核表現(xiàn)，且出現(xiàn)右肺中葉支擴(kuò)特別是伴有左肺上葉舌段擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗酸桿菌檢測(cè)同時(shí)進(jìn)一步行菌種鑒定，以除外非結(jié)核分枝桿菌肺病。

（三）肺結(jié)核CT灌注成像

隨著MDCT的發(fā)展，CT灌注成像已經(jīng)從單一層面的技術(shù)進(jìn)展為容積成像。尤其近來(lái)隨著一系列商用軟件包的推出，CT灌注成像的臨床應(yīng)用亦有拓展，已經(jīng)不僅僅局限于傳統(tǒng)的腫瘤及卒中方面，在結(jié)核病診斷方面的應(yīng)用也見諸報(bào)道。國(guó)內(nèi)袁小東等［32］報(bào)道了一項(xiàng)320層CT的肺雙重血供灌注測(cè)量技術(shù)在活動(dòng)性肺結(jié)核的應(yīng)用。作者采用320層CT進(jìn)行肺部動(dòng)態(tài)容積灌注掃描，以肺動(dòng)脈干、降主動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈；以左心房的峰值時(shí)間點(diǎn)為肺、體循環(huán)的分界線，采用雙入口灌注（DICTp）模式進(jìn)行灌注分析，得到肺動(dòng)脈血流量（PF）、支氣管動(dòng)脈血流量（BF）及血流灌注指數(shù)［PI＝PF／（PF＋BF）］；并前瞻性納入25例活動(dòng)性肺結(jié)核患者行雙入口灌注研究，比較結(jié)核病灶肺循環(huán)和體循環(huán)的強(qiáng)弱。結(jié)果提示，對(duì)于結(jié)核病灶，PF明顯大于BF，這與肺癌主要由支氣管動(dòng)脈供血有很大不同，進(jìn)一步提示了PI可能成為結(jié)核和肺癌相鑒別的有效標(biāo)志；更進(jìn)一步，可利用病灶的血供強(qiáng)弱判斷結(jié)核病灶的活躍程度，作為監(jiān)測(cè)療效及指示預(yù)后的指標(biāo)。

（四）塵肺合并肺結(jié)核的影像學(xué)診斷

近年來(lái)，塵肺合并肺結(jié)核是影像學(xué)診斷研究的一個(gè)重點(diǎn)。塵肺結(jié)核是粉塵與Mtb協(xié)同作用引起的組織反應(yīng)，病理基礎(chǔ)復(fù)雜，在X線及CT影像表現(xiàn)上改變了塵肺和結(jié)核兩種病各自原有的特征，易導(dǎo)致漏診或誤診。榮城［33］對(duì)50例確診塵肺合并肺結(jié)核的影像進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示塵肺定期越高，合并肺結(jié)核的比例越大?？斩词菈m肺合并肺結(jié)核較有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，塵肺結(jié)核病灶邊緣模糊、氣腫內(nèi)帶陰影及雙側(cè)塵肺團(tuán)塊影的極不對(duì)稱也是并發(fā)肺結(jié)核的重要征象，動(dòng)態(tài)觀察是診斷此病的最佳方法。賴化平等［34］對(duì)448例確診矽肺合并肺結(jié)核的患者進(jìn)行分析后認(rèn)為，由于矽肺合并肺結(jié)核病變中結(jié)核病灶被矽肺形成的纖維組織包圍，導(dǎo)致Mtb不容易經(jīng)支氣管進(jìn)入痰液，另外病灶周圍纖維組織和矽肺結(jié)節(jié)的收縮引起支氣管扭曲、變形和閉塞，二者使矽肺合并結(jié)核病患者的痰檢陽(yáng)性率更低。作者認(rèn)為，矽肺合并肺結(jié)核，伴有空洞出現(xiàn)時(shí)診斷可以肯定，兩側(cè)肺野大塊陰影不對(duì)稱時(shí)應(yīng)高度懷疑。

（五）肺結(jié)核合并肺癌的影像學(xué)診斷

由于環(huán)境污染、人口老齡化及結(jié)核病和肺癌發(fā)病率的升高，兩病并存呈上升趨勢(shì)。當(dāng)兩者并存時(shí)，由于呼吸道癥狀相似，易導(dǎo)致治療一種疾病而延誤另一種疾病的診斷及治療。所以從肺結(jié)核患者中鑒別出并發(fā)的肺癌顯得尤為重要，反之亦然。由于MDCT具有較高的密度及空間分辨率，其影像能夠在一定程度上反映病變的生物學(xué)特性及病理變化，在同時(shí)并發(fā)此兩種疾病的診斷及鑒別上起到重要作用。呂巖等［35］分析了確診肺結(jié)核合并肺癌的患者104例，作者將先有肺結(jié)核后出現(xiàn)肺癌或者兩者同期發(fā)現(xiàn)者定為Ⅰ組；將肺癌化療期間出現(xiàn)肺結(jié)核者定為Ⅱ組；再將Ⅰ組中周圍型肺癌定為Ⅰa組，Ⅱ組中周圍型肺癌定為Ⅱa組，中心型肺癌分別定為Ⅰb組和Ⅱb組。觀察總結(jié)肺結(jié)核和肺癌病灶的影像學(xué)特征，并將肺癌及肺結(jié)核出現(xiàn)的先后進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示，肺癌化療期間繼發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)與普通活動(dòng)性肺結(jié)核具有同樣特征；肺結(jié)核動(dòng)態(tài)復(fù)查期間、病變處于穩(wěn)定愈合階段或相對(duì)慢性陳舊階段、尤其是年齡較大患者肺內(nèi)新發(fā)軟組織腫塊、結(jié)節(jié)或邊緣清晰中心實(shí)性的磨玻璃狀密度或原有病灶增大應(yīng)首先除外肺癌。病變的形態(tài)、大小、增強(qiáng)掃描及動(dòng)態(tài)觀察等均有助于診斷及鑒別診斷。謝春英［36］回顧分析了72例肺結(jié)核合并肺癌的患者，其中肺結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肺癌35例，同時(shí)診斷肺結(jié)核合并肺癌32例，肺癌治療過(guò)程中確診合并結(jié)核5例。作者通過(guò)結(jié)合文獻(xiàn)資料分析后認(rèn)為，CT增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化、病變邊緣征象如毛刺征存在、抗結(jié)核治療過(guò)程中病變持續(xù)性增大，新增縱隔淋巴結(jié)腫大或疑似轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕合并肺癌的可能。

（六）HIV感染和（或）AIDS伴 Mtb雙重感染的影像學(xué)表現(xiàn)

據(jù)估計(jì)，約1／3的HIV感染者中合并Mtb感染。對(duì)于HIV合并Mtb感染患者來(lái)說(shuō)，正確判斷Mtb感染以進(jìn)行抗結(jié)核治療很重要，但更重要的是推遲高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，因?yàn)閷?duì)于低CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)且合并Mtb感染的患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)，容易導(dǎo)致免疫重建炎癥綜合征，后者經(jīng)常導(dǎo)致死亡。Akinbami等［37］在初次進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者中以X線胸片為檢查手段，調(diào)查心肺疾病的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)102例患者中54例（52．94%）X線胸片正常，48例（47．06%）X線胸片異常，包括27．45%的X線胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎，6．86%心臟擴(kuò)大，而肺結(jié)核發(fā)生率是5．88%。HIV陽(yáng)性患者T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫明顯受損，因而，在此基礎(chǔ)上的繼發(fā)性肺結(jié)核與原發(fā)性肺結(jié)核迥然不同。Kisembo等［38］研究了HIV感染嚴(yán)重免疫受損（CD4＋T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50／mm3）肺結(jié)核患者的X線胸片表現(xiàn)，并且比較HIV陽(yáng)性肺結(jié)核患者與HIV陰性肺結(jié)核患者的X線胸片表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重免疫受損肺結(jié)核患者較少出現(xiàn)實(shí)變，更多表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大。與HIV陽(yáng)性肺結(jié)核患者相比，HIV陰性患者更多出現(xiàn)實(shí)變及空洞形成，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為盡管結(jié)核和非結(jié)核患者的X線胸片表現(xiàn)有不同之處，但兩者仍然有很多類似，而患者的臨床病史及免疫狀況有助于提高X線胸片診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確性。Padyana等［39］則進(jìn)一步研究了HIV陽(yáng)性肺結(jié)核患者中不同CD4＋T細(xì)胞計(jì)數(shù)與X線胸片表現(xiàn)之間的關(guān)系。作者在200例HIV陽(yáng)性患者中做了為期2年的前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CD4＋T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200／mm3的肺結(jié)核患者中，X線胸片表現(xiàn)以非空洞性浸潤(rùn)及實(shí)變?yōu)橹?，受累部位也不典型，以彌漫分布或中下野分布為主，而非典型的上葉分布。盡管X線胸片是篩查HIV陽(yáng)性肺結(jié)核的重要手段，仍有7%～14%的HIV合并Mtb感染的患者X線胸片表現(xiàn)正常。Zhang等［40］研究了HIV陽(yáng)性肺結(jié)核患者的CT表現(xiàn)及其與CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的關(guān)系。在44例確診HIV合并Mtb的患者中，15例呈粟粒型，15例呈結(jié)節(jié)狀，6例呈磨玻璃狀影，5例呈纖維索條影，16例呈斑片影，5例有空洞形成，5例呈腫塊狀陰影，2例胸膜增厚，11例伴有胸腔積液，1例有鈣化形成，16例淋巴結(jié)腫大。病灶集中分布于肺門、上葉前段、下葉基底段、中葉及舌葉。研究發(fā)現(xiàn)，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不僅與肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)，而且與其預(yù)后密切相關(guān)。

（七）MRI在胸部結(jié)核病診斷與鑒別中的應(yīng)用

近年來(lái)，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，MRI技術(shù)應(yīng)用于胸部良惡性疾病包括肺內(nèi)結(jié)核病的診斷及鑒別診斷方面的報(bào)道愈來(lái)愈多。鄧啟明等［41］研究了26例良性病變（其中結(jié)核球14例）及51例惡性腫瘤的 MR彌散加權(quán)成像（DWI），結(jié)果顯示惡性病變組表觀彌散系數(shù)（ADC）值為（1．23±0．234）×10－3mm2／s，良性病變組 ADC值為（1．663±0．443）×10－3mm2／s，前者值明顯小于后者，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有作者通過(guò)研究認(rèn)為，盡管DWI在肺癌與肺內(nèi)炎癥、肺結(jié)核等良性病變鑒別診斷上有一定意義，但是仍存在一定程度的重疊。分析原因可能與炎性反應(yīng)有滲出、增生、壞死、纖維化等不同階段的變化而影響ADC值有關(guān)［42］。

（八）氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)與計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)在結(jié)核病診斷及治療中的應(yīng)用

氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)－計(jì)算機(jī)體層攝 影 術(shù) （fluorine－18fludeoxyglucose positron emission tomography－computed tomography，18F－FDG PET－CT）在腫瘤診斷、分期和療效評(píng)價(jià)方面得到廣泛應(yīng)用，但氟代脫氧葡萄糖（18F－FDG）并非腫瘤特異性顯像劑，結(jié)核病等炎癥性病變?cè)?8F－FDG PET－CT檢查時(shí)也可表現(xiàn)為高攝取。PET顯像假陽(yáng)性中最常見的為結(jié)核球，在結(jié)核病流行區(qū)，以最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）2．5為閾值或應(yīng)用雙時(shí)相18F－FDG PET－CT鑒別病變良惡性的特異度均較低。18F－FDG PET－CT在結(jié)核病應(yīng)用中的報(bào)道包括判斷結(jié)核病累及部位、是否有活動(dòng)性及療效評(píng)價(jià)等方面。盡管臨床根據(jù)癥狀和（或）影像復(fù)查監(jiān)測(cè)抗結(jié)核療效存在困難，但18F－FDG PET－CT可以定量病變攝取藥物的強(qiáng)度，而后者提供了病變的代謝改變的信息，從而使得病變活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)成為可能。Sathekge等［43］報(bào)道20例合并HIV感染的結(jié)核性淋巴結(jié)炎患者中，18FFDG PET－CT發(fā)現(xiàn)91個(gè)受累淋巴結(jié)，其中20個(gè)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，同時(shí)以SUVmax≥4．5為淋巴結(jié)結(jié)核抗結(jié)核治療有效的閾值，可以有效評(píng)估抗結(jié)核治療后淋巴結(jié)反應(yīng)。該研究表明，抗結(jié)核治療4個(gè)月后行18F－FDG PET－CT檢查評(píng)價(jià)療效，以SUVmax≥4．5為評(píng)價(jià)閾值，區(qū)別治療有效和治療無(wú)效淋巴結(jié)結(jié)核的敏感度為95%，特異度為85%，高于CT增強(qiáng)掃描以環(huán)形強(qiáng)化伴中心低密度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，后者的敏感度和特異度分別為88%和66%。楊根東等［44］報(bào)道23例孤立性肺結(jié)核球患者中17例有18F－FDG高攝取，其中12例經(jīng)抗結(jié)核治療后肺內(nèi)病灶縮小，合并淋巴結(jié)增大的FDG高攝取患者經(jīng)治療后淋巴結(jié)縮??；6例無(wú)18F－FDG高攝取患者，經(jīng)CT檢查隨訪12個(gè)月，結(jié)節(jié)大小無(wú)明顯變化，提示18FFDG高攝取的結(jié)核病灶有活動(dòng)性。因此，SUV值可能成為判斷結(jié)核病是否為活動(dòng)性的指標(biāo)。

18F－FDG PET－CT能夠評(píng)價(jià)抗結(jié)核治療的效果。Martinez等［45］報(bào)道了21例痰培養(yǎng)、組織學(xué)或臨床懷疑為肺結(jié)核的患者抗結(jié)核治療前后的18F－FDG PET－CT檢查結(jié)果。經(jīng)過(guò)1個(gè)月抗結(jié)核治療后，19例患者SUVmax值降低，平均為31%；2例患者SUVmax值無(wú)降低，其中1例最終排除結(jié)核，診斷為非霍奇金淋巴瘤，另外1例患者3個(gè)月后痰涂片仍然陽(yáng)性。作者認(rèn)為，18F－FDG PET－CT是一種簡(jiǎn)單的早期判斷結(jié)核病治療是否有效的方法，尤其是對(duì)于肺外結(jié)核。Sathekge等［43］對(duì)20例HIV陽(yáng)性結(jié)核病患者淋巴結(jié)PET－CT圖像特點(diǎn)的分析發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核治療無(wú)效組淋巴結(jié)SUVmax值（11．2±4．0）明顯高于治療有效組的 SUVmax值（2．6±2．3），以SUVmax值4．5為閾值區(qū)分治療無(wú)效與治療有效的敏感度和特異度分別為95%和85%。

18F－FDG PET－CT用于結(jié)核病的診斷及療效判斷具有以下價(jià)值：（1）明確病變累及部位和范圍，18F－FDG PET－CT較CT能發(fā)現(xiàn)更多的結(jié)核病累及部位；（2）18F－FDG PETCT及雙時(shí)相PET顯像能夠評(píng)價(jià)結(jié)核病的活動(dòng)性，F(xiàn)DG高攝取病灶為活動(dòng)性，無(wú)FDG攝取的病變?yōu)殛惻f性；（3）18FFDG PET－CT能夠評(píng)價(jià)抗結(jié)核治療的效果，在治療過(guò)程中病灶的FDG攝取程度降低提示治療有效，18F－FDG PET－CT檢查有可能成為早期判斷結(jié)核病治療是否有效的檢查手段。

（九）肺外結(jié)核的影像學(xué)診斷

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，如MDCT、PET－CT及高場(chǎng)強(qiáng)MRI的應(yīng)用，有學(xué)者對(duì)肺外結(jié)核的影像學(xué)診斷與鑒別做了一些有益的探索。

1．結(jié)核性腦膜炎（簡(jiǎn)稱“結(jié)腦”）：Botha等［46］為了評(píng)價(jià)上述影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)成人結(jié)腦診斷的敏感度、特異度及可信度，進(jìn)行了一個(gè)前瞻性研究。專家共識(shí)中結(jié)腦的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCD）包括：腦積液、血管栓塞（簡(jiǎn)稱“栓塞”）、結(jié)核瘤、基底部腦膜強(qiáng)化和增強(qiáng)前基底部高密度影；并對(duì)基底部腦膜強(qiáng)化（BME）的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了描述：（1）腦池閉塞，其周圍血管正常強(qiáng)化，周圍腦脊液正常影像消失；（2）外側(cè)裂池2～3個(gè)線樣強(qiáng)化；（3）外側(cè)裂池的線樣強(qiáng)化在2個(gè)至更多個(gè)層面中可見；（4）鞍上池和外側(cè)裂池連接處可見“Y”形影；（5）鞍上池第三腦室隱窩后部強(qiáng)化；（6）病灶強(qiáng)化的邊緣模糊；（7）點(diǎn)樣連接征；（8）腦膜結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；（9）上述任何一項(xiàng)均為非一致性。初次選例46例，存活30例，其中16例因無(wú)頭部影像學(xué)資料而排除，最終14例中，確診患者3例，可能性大1例，可疑2例，不確定2例，非結(jié)腦6例；結(jié)果顯示：CCD的內(nèi)信度較好（0．47～0．81），其中急性腦栓塞最高，其次為基底部腦膜強(qiáng)化和腦積液；其間信度尚可（0．21～0．63），其中腦積液的一致性較好，結(jié)核瘤和急性腦栓塞的一致性一般，而基底部腦膜強(qiáng)化和增強(qiáng)前基底部高密度影較差（0．32和0．21）；BME 診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)信度亦較好（0．35～0．78），其中“不一致性”最高，其次為腦池閉塞、2～3個(gè)線樣強(qiáng)化、“Y”形影、點(diǎn)樣連接征、第三腦室隱窩后部強(qiáng)化；但其間信度較差（0．20～0．52），ALL BE（至少兩個(gè)征象同時(shí)存在）間信度只有0．36（95%CI：0．19～0．52）；在敏感度和特異度的評(píng)價(jià)中，以“確診結(jié)腦”和“可能性大結(jié)腦”為金標(biāo)準(zhǔn)，BME診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異度為61．5%～100．0%，敏感度只有5．9%～29．4%；CCD的特異度為69．2%～100．0%，敏感度只有0%～56．7%；除腦積液外（56．7%），其余各項(xiàng)影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)結(jié)腦診斷的敏感度均小于50%；此研究認(rèn)為，在成人結(jié)腦中，CCD和BME診斷標(biāo)準(zhǔn)的可信度和敏感度較差，其診斷價(jià)值尚需通過(guò)大量前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步規(guī)范和驗(yàn)證。但此項(xiàng)研究樣本量較小，未排除HIV感染的影響，可能結(jié)果會(huì)有一定的偏倚。

Kalita等［47］觀察了67例結(jié)腦患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MRI及磁共振血管成像（MRA），應(yīng)用logistic回歸分析結(jié)腦頭顱MRA異常與臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及腦栓塞的關(guān)系。結(jié)果提示：MRI異常者61例（91．0%），其中基底部滲出物24例，腦積液23例，結(jié)核瘤33例，腦栓塞40例。腦栓塞多數(shù)位于前循環(huán)（18例），其次為前、后循環(huán)均累及（14例），僅累及后循環(huán)（8例）；皮層下栓塞34例，皮層栓塞18例，腦干栓塞12例，小腦栓塞8例。MRA異常者34例（50．7%），前循環(huán)15例，1／3患者只累及后循環(huán)（10例），9例頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)均有異常；MRA異常以大腦中動(dòng)脈最常見，為21例，其次為大腦后動(dòng)脈14例，頸內(nèi)動(dòng)脈8例，大腦前動(dòng)脈5例，基底動(dòng)脈5例，椎動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈各1例；25例（73．5%）MRA異常與腦栓塞有關(guān)，其中21例MRA異常與腦栓塞發(fā)生區(qū)域相符，4例不相符；15例腦栓塞患者無(wú)MRA異常。MRA異常與腦栓塞（P＝0．03）和腦積液（P＝0．04）有顯著相關(guān)性，而與病程、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）、腦膜炎分期、MRI基底部滲出物、腦脊液蛋白和細(xì)胞數(shù)無(wú)關(guān)；23例腦積液患者中，MRA異常者16例，44例無(wú)腦積液患者中，只有18例MRA存在異常；18例患者3個(gè)月后復(fù)查了MRI，12例初檢MRA異常者有5例發(fā)生腦栓塞，而6例MRA初檢正常者無(wú)1例出現(xiàn)腦栓塞；6個(gè)月后隨訪了62例，預(yù)后情況與 MRA異常無(wú)相關(guān)性（P＝0．63）。此研究認(rèn)為，結(jié)腦患者中，MRA異常與腦栓塞密切相關(guān)，故提出MRA異常者是否需要抗血小板聚集和激素等干預(yù)治療，但結(jié)腦合并腦栓塞的病理生理較缺血性腦血管病復(fù)雜，對(duì)抗血小板聚集等干預(yù)治療的價(jià)值尚存爭(zhēng)議。von Bezing等［48］通過(guò)對(duì)10例結(jié)腦合并腦積液患兒的回顧性研究，評(píng)價(jià)了顱腦MRI T2加權(quán)軸位掃描線性測(cè)量和計(jì)算機(jī)輔助體積測(cè)量在兒童結(jié)腦合并腦積液影像診斷中的應(yīng)用。線性測(cè)量包括：Evans指數(shù)、額枕角比值（FOR）、額枕角寬度比值（FOHWR），結(jié)果提示，線性測(cè)量指標(biāo)對(duì)腦積液的“最終”診斷（區(qū)別交通性腦積液或非交通性腦積液）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但指出FOHWR是最接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＝0．09），若樣本量增大可能其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義會(huì)更顯著；FOR的敏感度最高（92%），其次為FOHWR（85%）；FOHWR特異度最高（70%），其次是Evans指數(shù)（69%）；計(jì)算機(jī)輔助體積比分析（腦室／腦、腦脊液／顱內(nèi)腔、所選擇層面的比值）的可靠性較差，敏感度為62%～77%，特異度為44%～67%，這與其可能受HIV腦病、水合作用、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腦脊液梗阻程度的影響有關(guān)。作者認(rèn)為，計(jì)算機(jī)輔助體積測(cè)量需要專門技術(shù)，其敏感度和特異度較差；而線性測(cè)量（尤其是FOHWR）對(duì)結(jié)腦合并腦積液的診斷有著較高的敏感度和特異度，可在一個(gè)掃描層面上完成，并能應(yīng)用于CT檢查，是診斷兒童結(jié)腦合并腦積液最可靠的量化指標(biāo)。

結(jié)腦的影像學(xué)資料以頭顱CT或MRI多見，而顱內(nèi)血管方面的資料較少。Singh等［49］對(duì)47例初治、無(wú)卒中史的結(jié)腦患者進(jìn)行頭顱CT血管成像（CTA）掃描觀察，初次掃描結(jié)果提示：正常14例（29．80%），異常33例（70．20%），其中30例（91%）累及前循環(huán)，9例（27．3%）累及后循環(huán)，6例（18．2%）兩者均有損害；大腦中動(dòng)脈受累13例，大腦前動(dòng)脈受累23例，頸內(nèi)動(dòng)脈受累17例；在后循環(huán)中，大腦后動(dòng)脈8例，基底動(dòng)脈2例，小腦上動(dòng)脈1例；最常累及的血管是頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈近端。單變量分析顯示，視覺(jué)損傷（P＝0．019）、輕偏癱（P＝0．002）、腦積液（P＜0．001）、基底部滲出物（P＜0．001）、腦膜強(qiáng)化（P＝0．026）和栓塞（P＜0．001）與血管造影異常密切相關(guān)；多變量分析顯示，只有基底部滲出物與血管造影異常密切相關(guān)；隨訪6個(gè)月，死亡8例（17%），預(yù)后較好35例（GCS評(píng)分＞12），預(yù)后較差4例（GCS評(píng)分＜12）；腦卒中發(fā)生率34%（16例），其中15例偏癱、1例截癱，有2例初次血管造影正常者在隨訪期間出現(xiàn)偏癱，1例異常者又出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱；CT掃描顯示19例（40．4%）存在腦栓塞，其中4例（8．5%）為多發(fā)栓塞，所有偏癱和腦栓塞的患者血管造影均異常；另外對(duì)33例血管造影異常者分析發(fā)現(xiàn)，死亡7例，惡化3例，無(wú)好轉(zhuǎn)1例，改善22例；Kaplan Meier法分析血管造影異常與不良預(yù)后（死亡和嚴(yán)重后遺癥）有關(guān)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為，結(jié)腦患者顱內(nèi)血管造影異常較常見，可累及頸總動(dòng)脈和椎－基底動(dòng)脈，并且血管造影異?？赡芘c不良預(yù)后有關(guān)。CTA檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管異常，若給予必要的干預(yù)治療，可能有利于改善預(yù)后，但結(jié)腦致顱內(nèi)血管病變的原因較為復(fù)雜，干預(yù)治療方案的確定尚有待于進(jìn)一步探討。

2．其他肺外結(jié)核：劉桂超等［50］回顧性分析經(jīng)病理確診的39例肺外結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)和18F－FDG PET－CT圖像，采用目測(cè)和半定量分析相結(jié)合的方法，判斷PET圖像上病變的示蹤劑濃集程度，結(jié)合相應(yīng)層面低劑量CT圖像和兩者的融合圖像判斷病變性質(zhì)。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為體部單發(fā)或多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分可見融合或鈣化，F(xiàn)DG顯著濃集，部分FDG呈環(huán)形攝??；胸膜和腹膜結(jié)核表現(xiàn)為胸膜和腹膜增厚，部分呈結(jié)節(jié)樣增厚，F(xiàn)DG顯著不均勻濃集，以邊緣及漿膜增厚處更為顯著；骨結(jié)核均有不同程度的溶骨性骨質(zhì)破壞，部分脊柱結(jié)核的椎旁軟組織增厚，1／2的病灶可見FDG環(huán)形攝??；4例腸結(jié)核均累及回盲部，腸壁呈環(huán)形或偏心性增厚，F(xiàn)DG呈局灶性、彌漫性等多種濃集形式；腎上腺結(jié)核表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺腫塊樣增厚，輸卵管結(jié)核表現(xiàn)為右側(cè)附件區(qū)結(jié)節(jié)影，肝結(jié)核表現(xiàn)為肝臟多發(fā)類圓形低密度灶，均可見FDG高攝取。作者認(rèn)為，18F－FDG PET－CT檢查有助于肺外結(jié)核與腫瘤的鑒別診斷。淋巴結(jié)結(jié)核和骨結(jié)核的PET－CT圖像FDG環(huán)形攝取可能是特異性表現(xiàn)。對(duì)仍難與惡性病變鑒別的患者，病史、臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果及病理對(duì)診斷較為重要。邱大勝等［51］的觀點(diǎn)卻與之不同，作者回顧性分析25例18F－FDG PET－CT誤診為惡性腫瘤的肺外結(jié)核患者資料，25例因病灶18F－FDG PET－CT呈高代謝而誤診為惡性腫瘤患者中的23例經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)核病，2例經(jīng)臨床診斷性治療最終診斷為結(jié)核病；包括8例骨關(guān)節(jié)結(jié)核，10例胸腹膜結(jié)核，7例淋巴結(jié)結(jié)核。8例骨關(guān)節(jié)結(jié)核中4例為胸椎結(jié)核，2例為關(guān)節(jié)結(jié)核，另2例全身骨骼廣泛受侵。作者認(rèn)為，肺外結(jié)核的18F－FDG PET－CT表現(xiàn)沒(méi)有特征性，與惡性腫瘤鑒別困難。在充分分析PET－CT征象的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查才能最大限度地減少肺外結(jié)核的誤診。呂巖等［52］回顧性分析56例臨床及病理確診的結(jié)核性腹膜炎患者，觀察分析腹膜結(jié)核的CT影像特征，包括腹腔積液、腹膜（壁腹膜、肝包膜、大網(wǎng)膜及腸系膜）及腹腔淋巴結(jié)，認(rèn)為結(jié)核性腹膜炎CT表現(xiàn)為多種綜合征象，其中少量腹腔積液伴壁腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜的增厚粘連是最為常見的影像學(xué)表現(xiàn)；CT影像動(dòng)態(tài)變化對(duì)臨床評(píng)價(jià)療效具有重要意義。當(dāng)影像學(xué)檢查難以診斷時(shí)，應(yīng)將臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查密切結(jié)合，以獲得有助于正確診斷的證據(jù)，必要時(shí)進(jìn)行開腹探查活檢證實(shí)。卵巢結(jié)核的影像診斷一直是影像診斷的一個(gè)難點(diǎn)，往往只能通過(guò)腹腔鏡活檢確診，各種影像檢查的診斷準(zhǔn)確率較低。李水婷等［53］認(rèn)為卵巢結(jié)核的CT表現(xiàn)主要分為單純囊性、實(shí)性、囊實(shí)性3種類型，以第三種最常見。單純囊性卵巢結(jié)核CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形病灶，長(zhǎng)徑多為2．5～9．5cm，邊界較清楚，囊壁完整且較厚，囊液密度均勻，其內(nèi)無(wú)分隔，增強(qiáng)掃描中囊壁明顯強(qiáng)化，作者認(rèn)為，輸卵管增粗、積液為女性結(jié)核性盆腔炎較常見和較具特征性的CT表現(xiàn)。

（十）分子影像學(xué)在肺結(jié)核及肺外結(jié)核診斷中的應(yīng)用

分子影像學(xué)是指用影像學(xué)的方法在活體的條件下反映細(xì)胞和分子水平的變化。它是由醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和分子生物學(xué)相互交叉滲透而產(chǎn)生的新學(xué)科，與之相對(duì)應(yīng)的分子影像是利用現(xiàn)有的一些醫(yī)學(xué)影像技術(shù)（主要是光學(xué)成像、核素成像和磁共振成像）對(duì)人體內(nèi)部特定的分子進(jìn)行無(wú)損傷的實(shí)時(shí)成像。近年來(lái)，分子影像學(xué)在肺結(jié)核及肺外結(jié)核診斷中的應(yīng)用取得了諸多進(jìn)展。張昊凌等［54］提取純化的85B和ESAT－6鼠單克隆抗體與碘原子偶聯(lián)制備靶向CT對(duì)比劑，注射入20只小鼠急性感染肺結(jié)核動(dòng)物模型，行微CT（micro－CT）掃描，觀察小鼠肺內(nèi)病變的顯示情況，判斷病變CT值變化，繪制CT強(qiáng)化－時(shí)間曲線，計(jì)算強(qiáng)化率。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果證實(shí)，靶向?qū)Ρ葎┙M小鼠肺內(nèi)病變的CT值隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸升高，在注射對(duì)比劑后12h病變強(qiáng)化明顯，注射對(duì)比劑24h后肺內(nèi)病變?nèi)杂袕?qiáng)化，且與普通對(duì)比劑組小鼠肺內(nèi)CT值相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此實(shí)驗(yàn)為結(jié)核相關(guān)靶向?qū)Ρ葎┑难芯康於藢?shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。Lee等［55］開發(fā)了高特異性的納米粒子探針檢測(cè)肺外結(jié)核，由超順磁性納米鐵顆粒（SPIO）組成的納米粒子探頭特異性地與 Mtb表面抗體（MtbsAb－nanoparticles）結(jié)合，能14倍縮短T2WI信號(hào)，此研究已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)，逐步進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。隨著工程短肽的提取與研發(fā)，提供了分子質(zhì)量較小的配體，為探針?lè)肿淤|(zhì)量?jī)?yōu)化邁進(jìn)了一大步；納米材料的運(yùn)用為提高探針的穩(wěn)定性與生物相容性做出了巨大貢獻(xiàn)，為探針的偶聯(lián)、螯合提供了更為豐富的結(jié)合位點(diǎn)，在成像技術(shù)方面，近年來(lái)越來(lái)越多的研究者致力于多模態(tài)成像的實(shí)驗(yàn)研究，多模態(tài)探針的設(shè)計(jì)合成雖然克服了MR單因素成像敏感度低的缺點(diǎn)，然而，值得注意的是探針的分子質(zhì)量和探針的化學(xué)淬滅現(xiàn)象。

三、結(jié)核病的免疫學(xué)診斷

（一）結(jié)核病細(xì)胞免疫學(xué)診斷

1．γ－干擾素釋放試驗(yàn)（interferon－gamma release assays，IGRAs）在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用：自從美國(guó)CDC于2005年發(fā)表了使用 QFT－G方法（QuantiFERON－TB Gold test）檢測(cè)Mtb感染以后，美國(guó)FDA又批準(zhǔn)了2種新的IGRAs方法輔助診斷潛伏Mtb感染和活動(dòng)性結(jié)核病的方法，包括QFTGIT（QuantiFERON－TB Gold In－Tube test）和 T－SPOT（the T－SPOT．TB test）。QFT－G 和 QFT－GIT 是 由 澳 大 利 亞Cellestis公司開發(fā)的使用全血進(jìn)行檢測(cè)的，而T－SPOT則是由英國(guó)Oxford Immunotec公司開發(fā)的使用外周血單核細(xì)胞來(lái)完成檢測(cè)的。近年來(lái)，IGRAs試驗(yàn)在診斷潛伏性結(jié)核感染和結(jié)核病臨床診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣。

IGRAs主要用于診斷結(jié)核潛伏感染（latent TB infection，LTBI），由于采血量為3ml，使其在兒童的應(yīng)用受到限制。因此澳大利亞Cellestis公司將原本需要3ml標(biāo)本量的IFN－γ定量實(shí)驗(yàn)QFT－GIT改成僅需0．9ml的新方法QFTMT（QuantiFERON－microtube），并對(duì)QFT－MT的性能和可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果認(rèn)為，QFT－GIT和QFT－MT診斷兒童結(jié)核感染的敏感度太低，分別是23%和19%，可能與兒童發(fā)育不全或免疫系統(tǒng)受損有關(guān)［56］。QFT－GIT和 QFT－MT診斷成人LTBI的敏感度分別為83%和88%，QFT－MT有代替QFT－GIT用于診斷成人LTBI的潛能，但兩者都不適合診斷兒童LTBI。Riazi等［57］認(rèn)為IGRAs診斷兒童LTBI還是優(yōu)于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST），他們對(duì)517名兒童同時(shí)用TST和 QFT－G法診斷LTBI，TST陽(yáng)性率為83．9%（434／517），但434名TST陽(yáng)性兒童中，QFT－G陽(yáng)性的僅占5．8%（25／434）。對(duì)這517名兒童的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，有355名曾接種過(guò)BCG，其中 310（87．3%）名 TST 陽(yáng)性。517 名兒童中，92．8%的兒童能產(chǎn)生足夠的IFN－γ供IGRAs檢測(cè)之用，其中5歲以下兒童占29．6%?？梢奍GRAs用來(lái)診斷包括5歲以下兒童的LTBI明顯優(yōu)于TST。面對(duì)不同的研究結(jié)論，南非學(xué)者M(jìn)achingaidze等［58］對(duì)2010年1月之前發(fā)表的20篇關(guān)于IGRAs診斷兒童LTBI和結(jié)核病的論著進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)IGRAs診斷兒童LTBI的特異度高于TST，但其敏感度卻不理想。

李紅等［59］評(píng)估了T－SPOT在涂陰肺結(jié)核快速診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，肺結(jié)核組T－SPOT陽(yáng)性率為89．3%涂陰肺結(jié)核組T－SPOT陽(yáng)性率為85．8%，其他肺部疾病組T－SPOT陽(yáng)性率為19．2%，肺結(jié)核組及涂陰肺結(jié)核組的TSPOT陽(yáng)性率均明顯高于其他肺部疾病組（P＜0．01）。肺結(jié)核組TST陽(yáng)性率為66．8%，涂陰肺結(jié)核組TST陽(yáng)性率為72．4%，其他肺部疾病組TST陽(yáng)性率為21．8%。肺結(jié)核組及涂陰肺結(jié)核組的TST陽(yáng)性率明顯高于其他肺部疾病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。在涂陰肺結(jié)核組，血TSPOT的敏感度（85．8%）明顯高于 TST（72．4%）、痰慢速培養(yǎng)（22．0%）、痰快速培養(yǎng)（37．8%）、痰 Mtb－DNA（34．1%）、血結(jié)核抗體（TB－AB）（64．6%）（P＜0．01）。血 T－SPOT、TST、痰慢速培養(yǎng)、痰快速培養(yǎng)、痰TB－DNA、血TB－AB的特異 度 分 別 為 80．8%、78．2%、100．0%、88．5%、80．8%、53．8%。T－SPOT對(duì)涂陰肺結(jié)核的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87．9%，陰性預(yù)測(cè)值為77．8%。作者認(rèn)為，全血T－SPOT在涂陰肺結(jié)核的診斷上具有快速，敏感度及特異度較高的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上對(duì)疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行T－SPOT試驗(yàn)對(duì)鑒別診斷具有重要價(jià)值。陶學(xué)芳等［60］采用T－SPOT方法檢測(cè)55例活動(dòng)性肺結(jié)核患者、14例肺部病變非肺結(jié)核患者和12名健康體檢者外周血特異性T細(xì)胞釋放IFN－γ的斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)。結(jié)果顯示，肺結(jié)核組T－SPOT陽(yáng)性率（85．5%）顯著高于肺部疾病組和健康對(duì)照組。T－SPOT診斷菌陽(yáng)和菌陰肺結(jié)核的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為88．6%和80．0%，88．5% 和 88．5%，91．2% 和 84．2%，85．0% 和85．2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曾誼等［61］應(yīng)用T－SPOT試劑盒對(duì)55例菌陰肺結(jié)核患者（A組）和36例其他肺部疾病患者（B組）的外周血中Mtb特異性T淋巴細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行PPD試驗(yàn)、血清TB－AB檢測(cè)。結(jié)果顯示，A 組 T－SPOT 的陽(yáng)性率為89．1%（49／55），明顯高于 B組的19．4%（7／36）（P＜0．001）。在 A 組，T－SPOT 的陽(yáng)性率要明顯高于 PPD 試驗(yàn)（36．4%，20／55）、TB－AB（52．7%，29／55）及 PPD 試 驗(yàn) ＋TB－AB 的 陽(yáng) 性 率 （23．6%，13／55）（P值均 ＜0．01）。T－SPOT．TB 在 B 組 中的陰性 率 為80．6%（29／36），與 PPD 試驗(yàn)（86．1%，31／36）及 TB－AB陰性率（63．9%，23／36）和 PPD＋TB－AB檢測(cè)方法的陰性率（88．9%，32／36）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為，TSPOT檢測(cè)特異度和敏感度要優(yōu)于PPD試驗(yàn)及TB－AB的檢測(cè)，可用于菌陰肺結(jié)核的輔助診斷。張立華等［62］探討TSPOT和PPD試驗(yàn)對(duì)結(jié)核病患者的臨床診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，222例結(jié)核病患者中，PPD陽(yáng)性者139例，PPD的陽(yáng)性率為62．6%（139／222），T－SPOT陽(yáng)性者192例，T－SPOT的陽(yáng)性率為86．5%（192／222），兩種陽(yáng)性率經(jīng)檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在139例PPD陽(yáng)性患者中，PPD（＋）為57例，PPD（＋＋）為75例，PPD（＋＋＋）為7例。而這三組中對(duì)應(yīng)的T－SPOT陽(yáng)性的患者分別為52、75和7例，T－SPOT和PPD的符合率為96．4%（134／139）。在 PPD（＋＋）以上的患者中，兩種檢測(cè)技術(shù)的符合率達(dá)100．0%（82／82），作者認(rèn)為，T－SPOT作為一種新的診斷技術(shù)在結(jié)核病的臨床診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

肺外結(jié)核的現(xiàn)代診斷方法以微生物法和免疫法為主，盡管IGRAs和TST都無(wú)法鑒別LTBI和活動(dòng)性結(jié)核病，但I(xiàn)GRAs的敏感度和特異度都高于TST并能監(jiān)測(cè)療效，因此提倡在組織活檢和外科等創(chuàng)傷性檢查之前進(jìn)行IGRAs［63］。對(duì)英格蘭某醫(yī)院傳染科64例采用過(guò)T－SPOT診斷活動(dòng)性結(jié)核病的患者進(jìn)行回顧性研究，與培養(yǎng)法相比，T－SPOT的敏感度為83．3%，特異度為75．0%。雖然T－SPOT有助于臨床診斷，但其用于肺外結(jié)核患者時(shí)仍然不可信［64］。Gao等［65］評(píng)估QFT－GIT和巢式PCR在結(jié)核性胸膜炎患者中的診斷準(zhǔn)確性。58例為確定診斷和臨床診斷的結(jié)核性胸膜炎患者，20例為非結(jié)核的其他疾病患者。胸腔積液抗酸桿菌（AFB）涂片和 Mtb培養(yǎng)的陽(yáng)性率分別為4．8%（2／42）和10．6%（5／47）。QFT－GIT的敏感度和特異度分別為93．1%（54／58）和90．0%（18／20），而 TST的敏感度和特異度分別為68．5%（37／54）和86．7%（13／15），GFT－GIT的敏感度顯著高于TST（P＝0．013）。胸腔積液的 Mtb特異性巢式PCR 的敏感度和特異度分別為94．8%（55／58）和90．0%（18／20），PCR 1個(gè)循環(huán)的時(shí)間為7h。而且，QFT－GIT和巢式PCR聯(lián)合診斷的特異度能夠達(dá)到100．0%，敏感度達(dá)到90．0%。免疫診斷和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用為結(jié)核性胸膜炎臨床診斷帶來(lái)了希望。

2．腺苷脫氨酶（ADA）聯(lián)合IGRAs在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用：Park等［66］以31例結(jié)腦和82例非結(jié)核性腦膜炎患者為研究對(duì)象，用外周血單核細(xì)胞（PBMC）－酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（ELISPOT）（PBMC－ELISPOT）法檢測(cè)腦脊液及外周血IFN－γ及ADA的含量。結(jié)果顯示，PBMC－ELISPOT法有其局限性，敏感度和特異度分別為88%和58%，不能鑒別LTBI及活動(dòng)性結(jié)核，而PBMC－ELISPOT斑點(diǎn)＜6聯(lián)合腦脊液ADA＜5．7IU／L可以判斷結(jié)腦較穩(wěn)定，抗結(jié)核治療可以終止。腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞與PBMC－ELISPOT斑點(diǎn)之比≥1．0強(qiáng)烈提示結(jié)腦未愈，需繼續(xù)抗結(jié)核治療。Saleh等［67］比較QFT－GIT和ADA在診斷結(jié)核性腹膜炎方面的價(jià)值，結(jié)果顯示，以腹腔積液中ADA 35IU／L為分界點(diǎn)，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100．0%、92．6%、87．5%和100．0%。QFT－GIT的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 和 陰 性 預(yù) 測(cè) 值 分 別 為 92．9%、100．0%、100．0% 和96．4%。ADA和QFT－GIT與傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)相比，在結(jié)核性腹膜炎的早期診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3．T細(xì)胞特異性抗原的應(yīng)用：流式細(xì)胞術(shù)分析T細(xì)胞分化抗原CD25／CD134共表達(dá)可檢測(cè)對(duì)結(jié)核病的記憶性免疫反應(yīng)以判斷LTBI。該法在悉尼用于結(jié)核病篩查時(shí)，與QFT－GIT法和TST的一致性分別為93．2%和73．6%。在曼谷用于HIV患者結(jié)核病篩查時(shí)，與QFT－GIT和TST的一致性分別為90%和84%。因此可用于篩查成人甚至HIV嚴(yán)重感染者的 LTBI［68］。Jones等［69］發(fā)現(xiàn)在 ESAT－6、CFP－10和Rv3615c抗原混合肽中加入分枝桿菌抗原Rv3020c衍生肽能提高皮試診斷牛分枝桿菌感染和BCG免疫動(dòng)物的敏感度而不降低特異度。沈穎等［70］分析 ESAT－6／CFP－10融合蛋白作為刺激抗原的特性，并探討以其作為抗原的ELISPOT在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，ESAT－6／CFP－10－ELISPOT與TST在所有81例結(jié)核病患者中的比較，ESAT－6／CFP－10－ELISPOT陽(yáng)性率為98．8%，TST 陽(yáng)性率為56．8%；ESAT－6／CFP－10－ELISPOT在涂陽(yáng)結(jié)核組、涂陰結(jié)核組、Mtb與HIV雙重感染組陽(yáng)性率分別為100．0%、97．1%、100．0%，其敏感度遠(yuǎn)高于痰涂片檢查。

Mtb侵入巨噬細(xì)胞內(nèi)可誘發(fā)結(jié)核特異性抗原（TB－SA）基因表達(dá)。Li等［71］根據(jù)痰涂片、培養(yǎng)、X線胸片檢查結(jié)果將316例疑似肺結(jié)核患者分為3組：涂片和（或）培養(yǎng)均陽(yáng)性組、涂片和（或）培養(yǎng)均陰性但X線胸片異常組、涂片和（或）培養(yǎng)均陰性且X線胸片正常組，治療前各組例數(shù)比例分別為10．4%、73．1%、16．5%；TB－SA 抗 體 陽(yáng) 性 比 例 分 別 為57．6%、44．6%、44．2%，經(jīng)抗結(jié)核治療6個(gè)月后各組 TB－SA抗體陽(yáng)性比例較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于TB－SA基因的表達(dá)對(duì)Mtb感染具有特異性，能排除人群接種卡介苗對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，有效控制假陽(yáng)性。同時(shí)TBSA也有較高的特異性，可以避免由NTM和其他非相關(guān)細(xì)菌引起的交叉反應(yīng)，因此測(cè)定血清TB－SA抗體濃度有助于篩選痰抗酸染色陰性的肺結(jié)核患者，并且可用于肺結(jié)核患者治療的療效監(jiān)測(cè)。

Zhang等［72］對(duì)60例非HIV感染的肺結(jié)核患者及32例健康對(duì)照者的 Mtb基因組特異分化區(qū)域（RD）衍生抗原Rv3117、Rv3121進(jìn)行測(cè)定，肺結(jié)核組較對(duì)照組明顯升高（P＜0．05）。與ESAT－6比較，Rv3117、Rv3121二者具有更高的敏感度和特異度，因此在結(jié)核病診斷中的價(jià)值更高。

Sutherland等［73］研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)胸腔積液中的細(xì)胞和可溶性細(xì)胞因子診斷結(jié)核性胸膜炎的準(zhǔn)確性顯著高于檢測(cè)外周血中的相應(yīng)物質(zhì)。檢測(cè)胸腔積液中非刺激狀態(tài)下的IP－10＋I(xiàn)L－6＋I(xiàn)L－10診斷結(jié)核性胸膜炎陽(yáng)性似然比為10，敏感度92%，特異度91%；結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中的PPD特異性IFN－γ＋TNF－α＋相應(yīng)細(xì)胞群（PPD－IGTA）顯著高于外周血中。檢測(cè)胸腔積液PPD－IGTA診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度為95%，特異度為100%，可見分析感染部位的免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子具有較高的準(zhǔn)確性［73］。Wankhade等［74］用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)24例結(jié)核性胸膜炎和9例非結(jié)核性胸膜炎患者血清和胸腔積液ES－31、ESAT－6抗原，結(jié)果顯示胸腔積液中聯(lián)合檢測(cè)ES－31、ESAT－6抗原對(duì)結(jié)核診斷敏感度及特異度分別為83%、100%，而血清中敏感度和特異度分別為92%、78%，與單一檢測(cè)ES－31或ESAT－6相比，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)結(jié)核診斷具有更大的優(yōu)勢(shì)。另外胸腔積液中升高的基質(zhì)金屬蛋白酶也可作為診斷結(jié)核性胸膜炎的標(biāo)志物［75］。

4．T細(xì)胞免疫相關(guān)細(xì)胞因子的測(cè)定：CXC趨化因子配體12（CXCL12）是CXC趨化因子家族之一，對(duì)T淋巴細(xì)胞具有極強(qiáng)趨化性，Kohmo等［76］對(duì)15例結(jié)核性胸膜炎和45例非結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液及血清CXCL12濃度進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果顯示，CXCL12在結(jié)核和非結(jié)核組患者胸腔積液中濃度分別為（4456±1013）pg／ml和（2851±1229）pg／ml，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），但兩組血清CXCL12濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以4600pg／ml為分界點(diǎn)，胸腔積液CXCL12對(duì)結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度和特異度分別為60．0%和93．2%，故胸腔積液CXCL12可作為早期診斷的指標(biāo)，且其不受機(jī)體免疫狀態(tài)影響。

多項(xiàng)研究證實(shí) Mtb感染可誘導(dǎo)IFN－γ和IL－17表達(dá)。Jurado等［77］根據(jù)T淋巴細(xì)胞對(duì)結(jié)核抗原反應(yīng)性（T淋巴細(xì)胞分泌IFN－γ水平）將活動(dòng)性結(jié)核病患者分為高反應(yīng)組與低反應(yīng)組，與接種卡介苗健康對(duì)照組相比，結(jié)核病患者IFN－γ降低，但I(xiàn)L－17明顯增加，同時(shí)研究證實(shí)結(jié)核病患者外周血與胸腔積液中CD4（＋）IFN－γ（＋）IL－17（＋）淋巴細(xì)胞亞群比例高低直接反應(yīng)機(jī)體對(duì)Mtb感染的反應(yīng)情況，與肺部病變程度及病程長(zhǎng)短成正相關(guān)。因此，檢測(cè)患者外周血CD4（＋）、IFN－γ（＋）、IL－17（＋）淋巴細(xì)胞亞群增殖程度可用來(lái)診斷結(jié)核病的活動(dòng)性。

Vanini等［78］從結(jié)核病低流行地區(qū)隨機(jī)選擇118例HIV感染者和77例非HIV感染者，對(duì)比血清QFT－GIT和IP－10對(duì)結(jié)核病診斷的價(jià)值，研究顯示，IP－10和QFT－GIT對(duì)HIV感染活動(dòng)性結(jié)核病診斷的敏感度分別為66．7%、52．4%，特異度分別為87．1%、95．2%，且IP－10對(duì)CD4＋T細(xì)胞數(shù)依賴性較低，對(duì)HIV感染同時(shí)疑似結(jié)核病患者的診斷具有較大優(yōu)勢(shì)。但在結(jié)核病高流行地區(qū)，Goletti等［79］證實(shí)IP－10與QFT－GIT對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病診斷的特異度分別為13%、68%，因此認(rèn)為IP－10可作為結(jié)核病低流行地區(qū)HIV感染者活動(dòng)性結(jié)核病的篩選指標(biāo)。Sutherland等［73］對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者外周血及胸腔積液標(biāo)志物進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胸腔積液中IP－10對(duì)結(jié)核性胸腔積液診斷陽(yáng)性似然比為9．6，而IFN－γ僅有2．8；聯(lián)合檢測(cè)胸腔積液中IP－10、IL－6、IL－10對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷陽(yáng)性似然比達(dá)10．0。

（二）結(jié)核病血清學(xué)診斷

脂阿拉伯甘露聚糖是分枝桿菌細(xì)胞壁上重要的非蛋白抗原。Sarkar等［80］研發(fā)了針對(duì)脂阿拉伯甘露聚糖抗原和辣根過(guò)氧化物酶的雙特異性單克隆抗體，然后將這種抗體附著在棉簽上，制成成本低、使用方便的免疫棉簽，用以檢測(cè)脂阿拉伯甘露聚糖抗原。對(duì)21份血清標(biāo)本的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該法特異度為100%，敏感度為64%?？梢娫摲ㄌ禺惗容^好，2h獲得實(shí)驗(yàn)結(jié)果并可用肉眼判讀。Welch等［81］對(duì)2150例患者進(jìn)行回顧性研究，在活動(dòng)性結(jié)核病患者中，僅61．5%IgG抗體陽(yáng)性，其中，50%以上的假陰性發(fā)生在90歲以上老年人中，有12．9%的自身免疫疾病患者為假陽(yáng)性。雖然活動(dòng)性結(jié)核病患者中能檢測(cè)到抗IgG抗體，但免疫球蛋白水平低下患者和自身抗體增高患者對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響不容忽視。Xu等［82］將CFP－10－ESAT－6－PPE68共3種蛋白融合在一起進(jìn)行原核表達(dá)，能刺激活動(dòng)性結(jié)核病患者釋放高水平的IFN－γ。CFP－10－ESAT－6－PPE68融合蛋白免疫C57BL／6老鼠能產(chǎn)生高濃度抗原特異性IFN－γ和高滴度IgG，還能長(zhǎng)期誘導(dǎo)體液免疫反應(yīng)。ELISA結(jié)果顯示，CFP－10－ESAT－6－PPE68診斷活動(dòng)性結(jié)核的敏感度為73．3%，特異度為94．3%。因此，CFP－10－ESAT－6－PPE68融合蛋白有作為診斷活動(dòng)性結(jié)核病的潛能。但ELISA檢測(cè)誘導(dǎo)痰液脂阿拉伯甘露聚糖法的特異度和敏感度都不理想，不能用于診斷少痰的結(jié)核病患者［83］。陽(yáng)幼 榮 等［84］研 究 重 組 ESAT－6（rESAT－6）、重 組 CFP－10（rCFP－10）、重組 CFP－10－ESAT－6（rCFP－10－ESAT－6）共3種Mtb重組抗原在結(jié)核病血清學(xué)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方差分析表明，rCFP－10、rESAT－6、rCFP－10－ESAT－6這3種抗原對(duì)肺結(jié)核、非結(jié)核疾病及健康人血清標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），3種抗原檢測(cè)肺結(jié)核患者血清標(biāo)本的敏感度分別為31．3%、25．2%、34．8%，特異度分別為 94．8%、97．8%、95．6%。rCFP－10和rESAT－6聯(lián)合檢測(cè)敏感度及特異度分別為40．0%和93．0%。Haldar等［85］應(yīng)用ELISA和定量聚合酶鏈反應(yīng)（Q－PCR）以及雙重PCR方法，首次定量檢測(cè)兒童結(jié)腦腦脊液 Mtb GlcB、HspX、MPT51、Ag85B、PstS1抗原和DNA水平，評(píng)價(jià)其在結(jié)腦診斷中的作用。此研究共納入532例患者進(jìn)行觀察，結(jié)腦194例，其中29例為確診患者（腦脊液Mtb培養(yǎng)陽(yáng)性），165例為結(jié)腦可能性大的患者；非結(jié)核感染性腦膜炎（NTIM）130例；感染性神經(jīng)功能障礙（IND）78例；非感染性神經(jīng)功能障礙（NIND）130例。DNA檢測(cè)結(jié)果提示：以確診結(jié)腦組和NTIM組檢測(cè)數(shù)據(jù)建立ROC曲線，以4fg／5μl為臨界值，確診結(jié)腦組特異度為96%，敏感度為100%；結(jié)腦可能性大的組特異度為98%，敏感度為98%；雙重PCR，確診結(jié)腦組敏感度為66%，特異度為93%；結(jié)腦可能性大的組敏感度為83%，特異度為93%?？乖瓩z測(cè)結(jié)果提示，以確診結(jié)腦組和NTIM組建立ROC曲線，GlcB、HspX、MPT51、Ag85B和PstS1的臨界值分別為0．095、0．125、0．1、0．105和0．095，確診結(jié)腦組 GlcB、HspX、PstS1的敏感度為100%、特異度均≥96%；Ag85B、MPT51敏感度相對(duì)較低，分別為79%和90%，特異度均≥97%。GlcB、HspX和MPT51對(duì)結(jié)腦可能性大的組敏感度較高，為92%～95%；Ag85B和PstS1敏感度較低，分別為84%和89%；所有檢測(cè)指標(biāo)特異度均達(dá)到92%～96%。在確診結(jié)腦患者中，Q－PCR檢測(cè)的陽(yáng)性似然比為23，陰性似然比為0．02；抗原檢測(cè)中，GlcB和HspX的似然比與Q－PCR相同；Q－PCR和GlcB聯(lián)合HspX檢測(cè)對(duì)確診或排除兒童結(jié)腦診斷有高度的準(zhǔn)確性。

（三）其他方法在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)組織損傷的一個(gè)生化指標(biāo)，Song等［86］為了評(píng)價(jià)其對(duì)結(jié)腦的診斷價(jià)值及臨界值，對(duì)15例結(jié)腦、28例無(wú)菌性腦膜炎、37例對(duì)照組（緊張性頭痛）患者血清及腦脊液NSE水平進(jìn)行了觀察，結(jié)果提示，結(jié)腦組腦脊液與血清NSE比值平均為1．62±0．59，明顯高于無(wú)菌性腦膜炎組（1．07±0．23）和對(duì)照組（0．92±0．30）（P＝0．001）；多變量分析，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（P＝0．004）、腦脊液與血清 NSE比值增高（P＝0．022），與結(jié)腦診斷密切相關(guān)；同時(shí)ROC曲線提示，腦脊液與血清NSE比值的臨界值為1．21，敏感度為86．7%，特異度為75．4%。作者認(rèn)為，腦脊液與血清NSE比值可以作為結(jié)腦早期診斷的指標(biāo)，并提出其用于診斷結(jié)腦的臨界值為1．21。Hristea等［87］應(yīng)用logistic回歸β相關(guān)系數(shù)，建立了一個(gè)用于結(jié)腦診斷的評(píng)分系統(tǒng)。此研究對(duì)433例病毒性腦膜炎（病腦）、101例結(jié)腦患者進(jìn)行回顧性分析，比較其臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)；多變量分析提示，年齡、結(jié)核病史、精神癥狀、頭痛癥狀在結(jié)腦和病腦患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；而入院前病程≥5d、神經(jīng)功能損傷（意識(shí)改變、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、多發(fā)的腦神經(jīng)麻痹、偏癱或截癱）、腦脊液與血糖比值＜0．5、腦脊液蛋白＞100mg／dl（＞1000mg／L，換算為法定計(jì)量單位的系數(shù)為“10”，以下不再加注）等因素與結(jié)腦診斷密切相關(guān)；結(jié)腦組住院前病程平均為12d（1～90d），病腦組平均3d（0．3～15d）；以≥5d為臨界值，敏感度和特異度分別為93%和76%；神經(jīng)功能損傷在結(jié)腦組較常見，為68例（67．3%），病腦組只有48例（11．1%）（P＜0．001）；結(jié)腦組腦脊液蛋白平均為［204（33～4829）mg／dl］，高于病腦組［78（10～291）mg／dl］（P＜0．001），應(yīng)用 ROC曲線，確定臨界值為100mg／dl，其敏感度為87%，特異度為68%。應(yīng)用這個(gè)logistic回歸模型可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)95．6%的病腦和89．1%的結(jié)腦，ROC曲線下面積達(dá)0．977（P＜0．001，95%CI：0．964～0．990）；此評(píng)分系統(tǒng)具體為：（1）病程≥5d（3分）；（2）神經(jīng)功能損傷分期Ⅱ或Ⅲ期（2分）；（3）腦脊液與血糖比值＜0．5（3分）；（4）腦脊液蛋白＞100mg／dl（1分）。以≥6分為臨界值，其敏感度和特異度分別為92%（95%CI：87%～97%）和94%（95%CI：92%～97%）。研究認(rèn)為，上述變量臨床容易獲取，可以快速做出推論性診斷。吲哚胺－2，3－雙加氧酶（IDO）可催化色氨酸（Trp）降解為犬尿酸（Kyn），人體內(nèi)Kyn／Trp比例可反映IDO活性。Suzuki等［88］通過(guò)流式色譜分析儀測(cè)定174例肺結(jié)核和84例對(duì)照組血清中IDO活性，結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者血清中Kyn濃度及IDO活性較對(duì)照組明顯升高，Trp明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．0001）。多元回歸分析顯示，IDO活性可作為診斷肺結(jié)核的獨(dú)立指標(biāo)。

四、結(jié)核病分子生物學(xué)診斷

分子生物學(xué)方法用于結(jié)核病診斷目前已經(jīng)獲得WHO認(rèn)可。2012年結(jié)核病的分子生物學(xué)診斷仍集中在以核酸擴(kuò)增為核心的檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用上，如 Xpert Mtb／RIF、Multiplex PCR、MtbDRsl；也有其他的一些方法，如焦磷酸測(cè)序法等。

（一）Xpert Mtb／RIF技術(shù)

Xpert Mtb／RIF技術(shù)是由美國(guó)的Cepheid公司研發(fā)的一項(xiàng)基于Mtb核酸擴(kuò)增為基礎(chǔ)的全自動(dòng)分子診斷方法［89－92］。Xpert Mtb／RIF技術(shù)是集痰標(biāo)本處理、DNA提取、核酸擴(kuò)增、Mtb特異核酸檢測(cè)、利福平耐藥基因rpoB突變檢測(cè)于一體的結(jié)核病和耐藥結(jié)核病快速診斷方法，全過(guò)程只需90min，即可同時(shí)實(shí)現(xiàn)Mtb和利福平耐藥的檢測(cè)。由于整個(gè)過(guò)程在封閉的腔室內(nèi)自動(dòng)化完成，無(wú)需生物安全需求。2010年12月，WHO批準(zhǔn)了 Xpert Mtb／RIF的應(yīng)用。該技術(shù)也被WHO譽(yù)為結(jié)核病診斷中革命性的突破，是WHO在2011年重點(diǎn)推薦的技術(shù)［90－92］。國(guó)內(nèi)也有少數(shù)單位在開展應(yīng)用。

多項(xiàng)研究表明，其診斷率明顯高于顯微鏡，但低于液體培養(yǎng)法，并且檢測(cè)利福平藥敏的結(jié)果快速且準(zhǔn)確［93－97］。Dorman等［94］對(duì)南非6893例患者痰標(biāo)本進(jìn)行了顯微鏡涂片、液體培養(yǎng)及 Xpert Mtb／RIF檢測(cè)，Xpert Mtb／RIF的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為62．6%、99．6%、81．3%和98．9%；Xpert Mtb／RIF和培養(yǎng)法一致率為98．5%。韓國(guó) Kim 等［96］采用 Xpert Mtb／RIF在24h內(nèi)共檢測(cè)71份經(jīng)實(shí)時(shí)定量PCR反應(yīng)擴(kuò)增結(jié)果為陽(yáng)性的痰標(biāo)本沉淀檢測(cè)Mtb，并與涂片和培養(yǎng)進(jìn)行結(jié)果比較；并將其檢測(cè)利福平耐藥結(jié)果與傳統(tǒng)培養(yǎng)藥敏結(jié)果以及rpoB基因測(cè)序兩種方法進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)本研究也評(píng)價(jià)了檢查突變檢測(cè)下限和診斷所節(jié)省的時(shí)間。結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF在71份痰（涂陽(yáng)標(biāo)本32份，涂陰標(biāo)本39份）標(biāo)本中檢測(cè)出了Mtb，檢出率為100．0%。與培養(yǎng)法藥敏結(jié)果一致率為100．0%（62／62），與耐藥基因突變位點(diǎn)測(cè)序檢測(cè)一致率為98．4%（61／62）。其中1株含有約50%p．His526Tyr突變的菌株被Xpert Mtb／RIF誤認(rèn)為野生型。該方法的突變：野生型的最小檢測(cè)比例為5∶1。為結(jié)核病診斷平均節(jié)省時(shí)間為18．5d（9～30d），而在涂陰培陽(yáng)患者的利福平藥敏檢測(cè)平均可節(jié)約81．5d（65～136）。結(jié)果表明，Xpert Mtb／RIF在檢測(cè)Mtb及利福平藥敏的敏感度很高，與傳統(tǒng)試驗(yàn)方法相比也更為快速，但突變位點(diǎn)的定位和突變數(shù)量可能影響實(shí)驗(yàn)的敏感度。

Barnard等［98］評(píng)價(jià)了 Xpert Mtb／RIF方法及另一種耐藥結(jié)核分枝桿菌基因分型技術(shù)（GenoType MtbDRplus）（2．0版）對(duì)282份涂陽(yáng)及涂陰患者標(biāo)本的診斷價(jià)值。對(duì)于培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，GenoType MtbDRplus與 Xpert Mtb／RIF的敏感度分別為73．1%和71．2%，特異度均為100．0%。對(duì)于痰涂片陰性（簡(jiǎn)稱“涂陰”）標(biāo)本，兩種方法的檢測(cè)率為57%～58%。兩種方法檢測(cè)利福平耐藥性的敏感度和特異度均為100%；然而，GenoType MtbDRplus還能檢測(cè)異煙肼的耐藥。有作者研究發(fā)現(xiàn)，在所有培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中，Xpert Mtb／RIF具有很高的敏感度（79%，187／237）和特異度（96%，190／199），而在涂陰患者中，Xpert Mtb／RIF敏感度較低（42%，34／81）。與傳統(tǒng)的痰涂片及痰培養(yǎng)相比，Xpert Mtb／RIF更顯著的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便和快速，檢測(cè)時(shí)間少于2h，Xpert Mtb／RIF降低了所有患者檢測(cè)所需的中位時(shí)間（d）［1（四分間距0～26）vs 0（四分間距0～1），P＜0．001］，同時(shí)涂陰患者中位時(shí)間（d）［35（四分間距 22～55）vs 22（四分間距 0～33），P＝0．001］也明顯降低［99］。有研究顯示，抗酸涂片的敏感度和特異度分別為66．7%和98．6%；Xpert Mtb／RIF的敏感度和特異度分別為91．7%和99．3%。與抗酸涂片相比，Xpert Mtb／RIF可使25%的患者獲得早期快速診斷。此外，Xpert Mtb／RIF可以提早檢測(cè)16．6%的患者的利福平耐藥性，從而為快速調(diào)整MDR－TB患者治療方案提供依據(jù)［100］。

Kurbatova等［101］同時(shí)使用 Xpert Mtb／RIF和 TB－Biochip MDR生物芯片法對(duì)俄羅斯2個(gè)耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)的238份標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF檢測(cè)MTBC的敏感度（95．3%）明顯高于直接涂片法（59．6%）、濃縮涂片法（85．3%）和羅氏培養(yǎng)（80．8%）；特異度為86．0%。和MGIT藥敏結(jié)果相比，Xpert Mtb／RIF對(duì)鑒定利福平耐藥的符合率為98．2%，對(duì)利福平敏感的符合率為95．5%。與培養(yǎng)法相比，生物芯片法對(duì)MTBC檢測(cè)的敏感度為97．3%，特異度為78．1%。與MGIT藥敏結(jié)果相比，生物芯片法鑒定利福平耐藥的符合率為100．0%，利福平敏感的符合率為94．7%，異煙肼耐藥的符合率為98．2%，異煙肼敏感的符合率為78．6%。Xpert Mtb／RIF的檢測(cè)時(shí)間僅為2h，而檢測(cè)低限為痰液中100條細(xì)菌／ml［102］。

Al－Ateah等［103］比較了Cepheid公司研發(fā)的Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)呼吸道及非呼吸道標(biāo)本Mtb及其對(duì)利福平耐藥性的敏感度及特異度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，239例標(biāo)本中培養(yǎng)陽(yáng)性率為25．9%，Xpert Mtb／RIF法陽(yáng)性率為24．6%，有3份標(biāo)本出現(xiàn)Xpert Mtb／RIF法的假陽(yáng)性結(jié)果。與培養(yǎng)法比較，Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本的敏感度可達(dá)到95．4%，特異度100．0%。非呼吸道標(biāo)本的敏感度為94．4%，特異度為100．0%。表明Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)呼吸道及非呼吸道標(biāo)本具有較高的敏感度及特異度。Moure等［104］采用Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)108例涂陰培陽(yáng)的肺外結(jié)核標(biāo)本（其中43例為體液標(biāo)本，65例為非體液標(biāo)本），結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率為58．3%（63例），Xpert Mtb／RIF法對(duì)無(wú)菌體液標(biāo)本的檢測(cè)敏感度較低（尤其對(duì)于胸腔積液，僅26．9%），但對(duì)于非液體的標(biāo)本敏感度高，比如膿腫穿刺物陽(yáng)性率76．5%，結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF法為肺外結(jié)核的有效診斷工具。也有研究顯示，采用Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)尿液可以提高不能進(jìn)行痰液檢查的嚴(yán)重免疫抑制HIV感染者結(jié)核病的診斷率［105］。

由于缺乏快速可靠的檢測(cè)手段，兒童結(jié)核往往得不到及時(shí)的診斷和治療，特別是在HIV感染高發(fā)地區(qū)。Rachow等［106］評(píng)價(jià)Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)在 Mtb與 HIV雙重感染高負(fù)荷地區(qū)檢測(cè)兒童疑似結(jié)核病患者的價(jià)值。結(jié)果顯示，164例兒童中有28例（17．1%）確診為結(jié)核病。Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)出了100．0%的涂陽(yáng)患者和66．6%的培陽(yáng)涂陰患者。Xpert Mtb／RIF法的敏感度與培養(yǎng)法相似（54．7%）。Xpert Mtb／RIF特異度為100．0%。Xpert Mtb／RIF法在相似的時(shí)間內(nèi)確診了3倍于涂陽(yáng)的結(jié)核病患者。Zar等［107］采用涂片法、液體培養(yǎng)基法和Xpert Mtb／RIF法對(duì)疑似肺結(jié)核的兒童患者標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，每名患者分別取誘導(dǎo)痰標(biāo)本（IS）和鼻咽分泌物（NPA）進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示，535名兒童（年齡中位數(shù)為19個(gè)月，117名為HIV感染者）取得1份IS標(biāo)本和1份NPA標(biāo)本；396名兒童取得2對(duì)IS和NPA標(biāo)本。其中涂陽(yáng)、Xpert Mtb／RIF法陽(yáng)性或者培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本分別為30例（5．6%）、81例（15．1%）和87例（16．3%）。IS標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性的例數(shù)（84／87，96．6%）明顯高于 NPA 標(biāo)本（61／87，70．1%）（P＜0．001）。在提供2對(duì)檢測(cè)標(biāo)本的兒童中，63例培養(yǎng)陽(yáng)性［IS標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性60例（95．2%），NPA標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性48例（76．2%）］（P＝0．002）。IS和 NPA標(biāo)本 Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)的敏感度相似，分別為71%（45／63）和65%（41／63）（P＝0．444）；涂片的敏感度相對(duì)較低，分別為33%（21／63）和25%（16／63）；第二份IS標(biāo)本檢測(cè)，培養(yǎng)和 Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本分別增加9例和9例。第二份NPA標(biāo)本檢測(cè)，培養(yǎng)和Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本分別增加10例和11例。Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)IS標(biāo)本的特異度為99．1%（98．1%～100．0%），檢測(cè) NPA 標(biāo)本特異度為98．2%（96．8%～99．6%）。Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)可以比培養(yǎng)更加快速地獲得結(jié)果（天數(shù)中位數(shù)分別為0d和15d，P＜0．001）。Xpert Mtb／RIF法有助于兒童疑似肺結(jié)核的診斷，特別是在無(wú)法進(jìn)行IS標(biāo)本采集或者無(wú)法進(jìn)行培養(yǎng)時(shí)尤為適合。

在結(jié)核病、HIV感染和AIDS高流行國(guó)家，結(jié)核病的診斷仍然依賴痰涂片和培養(yǎng)法，不少患者不能得到及時(shí)確診。Carriquiry等［93］對(duì)131例患有AIDS同時(shí)臨床高度懷疑結(jié)核病的患者進(jìn)行Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)，并與改良羅氏培養(yǎng)和液體培養(yǎng)對(duì)比，結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF法的敏感度為97．8%，特異度為97．7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95．7%，陰性預(yù)測(cè)值為98．8%。在利福平耐藥性檢測(cè)中，Xpert Mtb／RIF法的敏感度為100．0%，特異度為91．0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66．7%，陰性預(yù)測(cè)值為100．0%。O’Grady等［95］對(duì)贊比亞一家三級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診中心采用Xpert Mtb／RIF法診斷結(jié)核病的有效性進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者為22．8%（201／881）。Xpert Mtb／RIF檢測(cè) Mtb的特異度為95．0%，敏感度為86．1%，在涂陰培陽(yáng)的患者中，Xpert Mtb／RIF法診斷的敏感度74．7%。Xpert Mtb／RIF法診斷利福平耐藥的敏感度和特異度分別為81．3%和97．5%。在結(jié)核病及HIV感染高發(fā)地區(qū)，Xpert Mtb／RIF法的診斷優(yōu)勢(shì)強(qiáng)于顯微鏡涂片法，其可增加結(jié)核病及MDR－TB的檢出率，降低痰涂片的漏診率，通過(guò)評(píng)估其有效性及成本效益，認(rèn)為在其他HIV感染及結(jié)核病高發(fā)國(guó)家的結(jié)核病轉(zhuǎn)診中心，該項(xiàng)技術(shù)也值得推廣使用［95］。

Chang等［97］進(jìn)行了 Meta分析綜合了18個(gè)研究（10 224例疑似結(jié)核病患者臨床標(biāo)本），結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF法在肺結(jié)核診斷中總敏感度、特異度、診斷比值比（DOR）和ROC曲線下面積（AUC）分別為90．4%、98．4%、328．3和0．9822；在肺外結(jié)核診斷中合并敏感度和特異度分別為80．4%和86．1%。Xpert Mtb／RIF法診斷利福平耐藥的敏感度、特異度、DOR 和 AUC 分別為 94．1%、97．0%、177．8和0．9832。亞組分析顯示，Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)涂陽(yáng)標(biāo)本的準(zhǔn)確性較高，診斷成人肺結(jié)核的敏感度高于兒童（分別為90．8%和74．3%）。

Meyer－Rath等［108］對(duì) 南 非 規(guī) 模 化應(yīng) 用 Xpert Mtb／RIF法的費(fèi)用及影響進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF法最多可以以每年30%～37%、69%～71%的速度分別增加結(jié)核病和MDR－TB診斷例數(shù)，首診后即可診斷出81%的結(jié)核病患者，而目前的方法只能達(dá)到40%。每例疑似患者結(jié)核病診斷花費(fèi)將增加55%，達(dá)到51～60美元，而結(jié)核病患者的診治費(fèi)用會(huì)增加8%，達(dá)到797～873美元。隨著Xpert Mtb／RIF法的規(guī)?；?，增資費(fèi)用將達(dá)到2200萬(wàn)美元，循環(huán)增資費(fèi)用6年將達(dá)到28．7～31．6千萬(wàn)美元。結(jié)果表明，Xpert Mtb／RIF法不僅可以提高結(jié)核病診治數(shù)量還會(huì)提高結(jié)核病診斷的費(fèi)用。上述結(jié)果并沒(méi)有包括由于早期診斷、及時(shí)治療而減少結(jié)核病傳播所節(jié)省的費(fèi)用。Xpert Mtb／RIF法可通過(guò)提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率和及早治療，從本質(zhì)上改變結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率，對(duì)結(jié)核病的長(zhǎng)期傳播模式也會(huì)有更多影響。采用Xpert Mtb／RIF法可明顯提高與其成本相對(duì)應(yīng)的合理的價(jià)值。然而，額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是巨大的［109］。由于此項(xiàng)技術(shù)成本昂貴，許多中等收入國(guó)家可以負(fù)擔(dān)用此方法檢測(cè)疑似結(jié)核病患者，而在低收入國(guó)家，其廣泛應(yīng)用尚有一段距離［110］。

（二）分子線性探針測(cè)定法（molecular line probe assays）

分子線性探針測(cè)定法即耐藥Mtb基因分型技術(shù)（Geno－Type MtbDR）診斷 MDR－TB已得到了 WHO的認(rèn)可與推薦。最近，一種新的分子線性探針測(cè)定法——GenoType MtbDRsl試驗(yàn)快速檢測(cè)乙胺丁醇、氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的耐藥性已用于診斷XDR－TB。Lacoma等［111］使用GenoType MtbDRsl法和BACTECTM460TB法檢測(cè)臨床分離株對(duì)氟喹諾酮類、卡那霉素－卷曲霉素和乙胺丁醇藥敏的總體 符合率 分別為 72．4%（21／29）、88．9%（24／27）、67．6%（23／34）。檢測(cè)臨床樣本，符合率分別為86．5%（45／52）、92．3%（48／52）、56．0%（28／50）。作者認(rèn)為，GenoType MtbDRsl進(jìn)行耐藥性檢測(cè)費(fèi)時(shí)較短，用于檢測(cè)氟喹諾酮類和乙胺丁醇耐藥的敏感度較好，也可用于早期檢測(cè)卡那霉素－卷曲霉素的敏感度。Said等［112］檢測(cè)了342株 MDR－Mtb分離株對(duì)氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素和乙胺丁醇的耐藥情況，并與比例法進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，上述4種藥的敏感度和特異度分別為：氧氟沙星為70．3%和97．7%，卡那霉素為25．0%和98．7%，卷曲霉素為21．2%和98．7%，乙胺丁醇為56．3%和56．0%。前蘇聯(lián)的類似研究認(rèn)為GenoType MtbDRsl檢測(cè)對(duì)氟喹諾酮類藥物、乙胺丁醇、阿米卡星、卷曲霉素耐藥性檢測(cè)的敏感度好，對(duì)卡那霉素則低得多，具體的差異有待于更多的分析［113］。

Chryssanthou等［114］采用 GenoType MtbDRplus測(cè) 試604株Mtb的耐藥性，結(jié)果顯示，其對(duì)異煙肼耐藥、利福平耐藥和 MDR的敏感度分別為87．5%、100．0%和95．2%，特異度均為100．0%。耐藥性的檢測(cè)時(shí)間由常規(guī)藥敏的中位數(shù)21d縮短至7d。Jin等［115］使用 GenoType MtbDRplus、藥敏試驗(yàn)和DNA測(cè)序檢測(cè)237株MDR－Mtb菌株耐藥情況，結(jié)果顯示，GenoType MtbDRplus對(duì)異煙肼耐藥株的敏感度是75．0%（126／168），對(duì) 利 福 平 耐 藥 株 的 敏 感 度 是 93．5%（157／168），特異度均為100．0%。認(rèn)為 GenoType MtbDRplus是一個(gè)快速和可靠的MDR－TB分子檢測(cè)方法，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)，因部分少見的異煙肼耐藥基因突變（如katGS315N）不能被該方法檢測(cè)出，認(rèn)為需要進(jìn)一步改進(jìn)檢測(cè)方法以提高對(duì)異煙肼耐藥株檢測(cè)的敏感度。與第一代不同，GenoType MtbDRplus（2．0版）還可用于痰涂陰的樣本。Barnard等［98］比較了GenoType MtbDRplus（2．0版）和 Xpert Mtb／RIF對(duì)282份臨床標(biāo)本進(jìn)行了檢測(cè)。結(jié)果顯示，GenoType MtbDRplus（2．0版）和Xpert Mtb／RIF法檢測(cè) Mtb培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本的敏感度分別為73．1%和71．2%，特異度均為100．0%。檢測(cè)痰涂陰標(biāo)本的陽(yáng)性率為57%和58%，說(shuō)明其檢測(cè)結(jié)果與細(xì)菌負(fù)荷量相關(guān)。兩種方法對(duì)利福平耐藥性的檢測(cè)敏感度和特異度均為100%，而GenoType MtbDRplus可同時(shí)獲得異煙肼的敏感度結(jié)果。

Seoudi等［116］采用新型線性探針?lè)聪螂s交（line probe assay，LiPA）試劑盒與常規(guī)液體和固體培養(yǎng)對(duì)藥敏檢測(cè)快速分子鑒別和培養(yǎng)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)7836例患者樣本進(jìn)行檢測(cè)，LiPA用于MTBC檢測(cè)的全部3382例痰標(biāo)本的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度分別為94．7%、85．6%、92．7%、86．9%和90．7%；與2606例涂陽(yáng)痰標(biāo)本的值相近，分 別為 94．7%、80．9%、93．9%、83．3% 和 91．3%。對(duì)于全部1667例痰標(biāo)本的利福平耐藥性進(jìn)行檢測(cè)，敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為92．1%、99．3%、89．4%、99．5%和98．9%，與1477例痰涂陽(yáng)標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果 相近，分別 為 93．3%、99．3%、87．5%、99．6% 和99．0%。應(yīng)用LiPA技術(shù)對(duì)涂陽(yáng)標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核病診斷和利福平耐藥性檢測(cè)分別節(jié)省25．3d和32．2d。結(jié)果顯示，應(yīng)用這種非自動(dòng)化線性探針檢測(cè)方法能為MTBC的診斷和利福平耐藥提供一種快速而可靠的檢測(cè)方法。Mitarai等［117］評(píng)估了LiPA在分枝桿菌菌種鑒定和檢測(cè)Mtb耐藥性相關(guān)基因突變的應(yīng)用。采用LiPA檢測(cè)了554株臨床分離株，包括 Mtb（316株）、鳥分枝桿菌（71株）、胞內(nèi)分枝桿菌（51株）、堪薩斯分枝桿菌（54株）、其他種類分枝桿菌（62株）。結(jié)果顯示，LiPA對(duì)臨床分離株的菌種鑒定結(jié)果和常規(guī)方法的鑒定結(jié)果幾乎相同。與標(biāo)準(zhǔn)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果相比，LiPA檢測(cè)利福平耐藥臨床分離株的敏感度和特異度分別為98．9%和97．3%，異煙肼耐藥株分別為90．6%和100．0%，吡嗪酰胺耐藥株分別為89．7%和96．0%，左氧氟沙星耐藥株分別為93．0%和100．0%。LiPA直接檢測(cè)痰標(biāo)本中Mtb的敏感度是85．6%。直接檢測(cè)痰標(biāo)本利福平、吡嗪酰胺和左氧氟沙星耐藥菌株的敏感度和特異度均為100．0%，而檢測(cè)異煙肼耐藥株的敏感度和特異度分別為75．0%和92．9%，認(rèn)為L(zhǎng)iPA試劑盒可鑒定分枝桿菌菌種的水平，同時(shí)耐藥表型的檢測(cè)也具有較高的敏感度和特異度。

（三）多重PCR（multiplex PCR）檢測(cè)技術(shù)

PCR可在短短數(shù)小時(shí)內(nèi)完成對(duì)臨床樣本的檢測(cè)。然而，由于在某些 Mtb分離株中缺失靶點(diǎn)DNA，單基因作為檢測(cè)靶點(diǎn)可造成假陰性結(jié)果。多重PCR檢測(cè)技術(shù)采用多個(gè)引物擴(kuò)增多個(gè)靶DNA，可以減少假陰性結(jié)果。Kulkarni等［118］采用擴(kuò)增38kDa（即相對(duì)分子質(zhì)量為38 000的基因，以下不再加注）基因和IS6110片段的多重PCR對(duì)120例肺結(jié)核患者痰標(biāo)本進(jìn)行抗酸染色、痰菌培養(yǎng)、多重PCR以及單基因PCR檢測(cè)，并以72份非結(jié)核呼吸疾病患者標(biāo)本作為陰性對(duì)照。結(jié)果顯示，以臨床診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，兩種目的基因的多重PCR敏感度（81．7%）高于痰培養(yǎng)（69．2%）和抗酸染色法（53．3%）。在抗酸染色法得出的陽(yáng)性和陰性結(jié)果的樣本中，多重PCR的敏感度分別為93．7%和67．9%。在痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性的樣本中，敏感度由單基因PCR檢測(cè)的77．1%增加到多重PCR檢測(cè)的89．2%。僅使用38kDa基因引物的單基因PCR發(fā)現(xiàn)有4個(gè)樣本顯示PCR結(jié)果陽(yáng)性。多重PCR改進(jìn)了單基因PCR的敏感度，對(duì)于診斷少菌的涂陰樣本是非常有用的。此外，這種方法還能用于發(fā)現(xiàn)感染了IS6110缺失型Mtb菌株的樣本。Sharma等［119］研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)核病患者組，以IS6110和devR作為引物的多重PCR的陽(yáng)性率為97．5%，而以IS6110作為引物的單PCR陽(yáng)性率僅為84．5%。臨床疑似患者中，多重PCR和PCR的陽(yáng)性率分別為45%和40%。兩種方法的特異度均為96．5%。多重PCR提高了診斷的敏感度，同時(shí)特異度也不降低。Pérez－Osorio等［120］介紹了另外一種多重PCR的方法，稱為分枝桿菌鑒定和耐藥性篩查方法（mycobacterial identification and drug resistance screen，MID－DRS），可用于 MTBC 的鑒定，也可檢測(cè)利福平、異煙肼和吡嗪酰胺耐藥情況，同時(shí)擴(kuò)增一種特異基因16SrRNA以快速鑒定鳥分枝桿菌復(fù)合群（MAC）以及擴(kuò)增熱休克蛋白65并進(jìn)一步行DNA測(cè)序鑒別其他分枝桿菌菌種。與188例培養(yǎng)結(jié)果相比，MID－DRS檢測(cè)MTBC的敏感度和特異度分別為100．0%和96．8%，識(shí)別MAC的敏感度和特異度為100．0%和98．3%。檢測(cè)利福平、異煙肼及吡嗪酰胺耐藥情況的敏感度和特異度分別為97．4%和 98．7%、60．6% 和 100．0% 及 75．0% 和 98．1%。MID－DRS也可直接檢測(cè)抗酸桿菌陽(yáng)性標(biāo)本，其檢測(cè)MTBC的敏感度和特異度分別為100．0%和78．6%；識(shí)別MAC的敏感度和特異度分別為100．0%和97．8%。作者認(rèn)為，MID－DRS可將菌種鑒定和耐藥檢測(cè)時(shí)間縮短至2d。Vadwai等［121］用多重等位基因特異性PCR檢測(cè)katG315、rpoB531、gyrA94和rrs1401位點(diǎn)的突變來(lái)確定Mtb對(duì)異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物的敏感性。結(jié)果顯示，多重等位基因特異PCR培養(yǎng)陽(yáng)性的患者準(zhǔn)確率為97．2%，涂陽(yáng)患者準(zhǔn)確率為100．0%和涂陰患者準(zhǔn)確率為55．5%，對(duì)培養(yǎng)陰性的患者正確鑒定率為93．6%。與藥敏試驗(yàn)比較，多重等位基因特異PCR檢測(cè)對(duì)異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物耐性率檢測(cè)的準(zhǔn)確度分別為89．2%、94．9%、72．5%和92．3%；對(duì)異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥敏檢測(cè)的準(zhǔn)確度分別為94%、86．9%、93．1%和99．2%。因此，該方法可推薦用于耐藥結(jié)核病的快速檢測(cè)手段。

Chia等［122］以5個(gè)異煙肼和利福平抗藥性的突變位點(diǎn)為目標(biāo)進(jìn)行多重等位基因特異性聚合酶鏈反應(yīng)（MASPCR），相對(duì)于藥敏檢測(cè)，MAS－PCR檢測(cè)異煙肼耐藥性的突變，敏感度為82．8%，特異度為100．0%；利福平耐藥的敏感度98．4%，特異度100．0%。作者認(rèn)為，該方法對(duì)發(fā)展中國(guó)家是一種相對(duì)便宜的、技術(shù)上可行的快速檢測(cè)MDR－TB的方法。Nasr等［123］應(yīng)用一種新型的多重實(shí)時(shí)PCR來(lái)進(jìn)行分枝桿菌菌屬的快速鑒定，MTBC和最常見的NTM菌種包括膿腫分枝桿菌、偶然分枝桿菌、鳥分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和戈登分枝桿菌，在相同PCR反應(yīng)條件下分為3個(gè)反應(yīng)管。靶基因的引物設(shè)計(jì)包括16SrDNA、dnaJ基因、gyrB基因和內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（ITS），采用多重實(shí)時(shí)PCR對(duì)66例臨床結(jié)合分離株進(jìn)行檢測(cè)。用分枝桿菌、MTBC和每一種NTM菌種的熔解曲線和解鏈溫度來(lái)對(duì)多重實(shí)時(shí)PCR的結(jié)果進(jìn)行分析。將多重實(shí)時(shí)PCR結(jié)果同16S－23SrDNA ITS擴(kuò)增和測(cè)序?qū)Ψ种U菌進(jìn)行鑒定的結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，MTBC、膿腫分枝桿菌、偶然分枝桿菌、鳥分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和戈登分枝桿菌引物設(shè)計(jì)的敏感度和特異度都是100%。分枝桿菌菌屬引物設(shè)計(jì)的敏感度和特異度分別是96%和100%。結(jié)果表明，多重實(shí)時(shí)PCR熔解曲線和新的引物分析可用于對(duì)分枝桿菌菌屬、MTBC和常見NTM菌種的快速準(zhǔn)確鑒定。Reddington等［124］采用SeekTB，即一種內(nèi)部控制的兩階段多重實(shí)時(shí)PCR為基礎(chǔ)的方法，能準(zhǔn)確鑒定出MTBC中的菌種以及NTM菌株。其檢測(cè)MGIT培養(yǎng)陽(yáng)性菌株與GenoType MTBC線性探針?lè)z測(cè)符合率為100%，且1．5～3．5h可出結(jié)果。

Chia等［125］開發(fā)了一種改良的多重PCR。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)了9對(duì)引物的靶標(biāo)包括16S－23SrDNA的內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)－1、熱休克蛋白65和ESAT－6的基因，并與傳統(tǒng)培養(yǎng)和16S rRNA基因測(cè)序相比較。自2005年11月至2006年5月共收集200份涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性的痰標(biāo)本進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，抗酸桿菌涂片＋＋＋、＋＋和＋標(biāo)本中該方法發(fā)現(xiàn)Mtb的陽(yáng)性率分別為98%、95%和53%。改良的多重PCR可以節(jié)省時(shí)間，適合在結(jié)核病高流行國(guó)家應(yīng)用。有作者采用多重等位基因特異性PCR方法對(duì)450份痰標(biāo)本進(jìn)行Mtb的檢測(cè)，并且通過(guò)靶向基因katG315、rpoB531、gyrA94和rrs1401位點(diǎn)的突變來(lái)分別確定Mtb對(duì)異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物的敏感性。結(jié)果顯示，對(duì)1份單一的痰標(biāo)本，多重等位基因特異PCR培養(yǎng)陽(yáng)性的患者準(zhǔn)確率為97．2%，涂陽(yáng)患者為100．0%，涂陰患者為55．5%，對(duì)培養(yǎng)陰性的患者正確鑒定率為93．6%。每份標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行耐藥性的檢測(cè)，與表型藥敏試驗(yàn)比較，多重等位基因特異PCR實(shí)驗(yàn)對(duì)異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物耐藥性檢測(cè)的準(zhǔn)確度分別是89．2%、94．9%、72．5%和92．3%，對(duì)異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥敏檢測(cè)的準(zhǔn)確度分別為94%、86．9%、93．1%和99．2%。多重等位基因特異PCR實(shí)驗(yàn)作為耐藥結(jié)核病的快速檢測(cè)手段，可以使患者進(jìn)行早期快速有效的抗結(jié)核治療［121］。Zhao等［126］采用 MASPCR多重等位基因特異PCR和PCR－RFLP限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性相結(jié)合的方法對(duì)MtbgyrA基因90、91和94的密碼子進(jìn)行突變檢測(cè)。結(jié)果顯示，用常規(guī)表型藥敏檢測(cè)作為參照標(biāo)準(zhǔn)，該改良方法對(duì)于gyrA基因突變檢測(cè)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為70．8%、100．0%和84．8%。

（四）實(shí)時(shí)PCR技術(shù)

實(shí)時(shí)PCR技術(shù)具有特異性強(qiáng)、有效解決PCR污染問(wèn)題、自動(dòng)化程度高等優(yōu)點(diǎn)。Darban－Sarokhalil等［127］采用實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)擴(kuò)增呼吸道標(biāo)本中的Mtbcyp141基因來(lái)檢測(cè)和定量Mtb，并和直接鏡檢和培養(yǎng)方法相比較。結(jié)果顯示，實(shí)時(shí)定量PCR總的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）分別為 90．2%、97．8%、97．1% 和92．3%。Pholwat等［128］利用實(shí)時(shí)PCR分枝桿菌噬菌體D29 DNA評(píng)估臨床Mtb耐藥性。分枝桿菌噬菌體在其生存的細(xì)菌細(xì)胞中感染和復(fù)制比細(xì)菌細(xì)胞更快速，應(yīng)用報(bào)告細(xì)胞或者操縱報(bào)告構(gòu)建的噬菌體可用于檢測(cè)Mtb及其耐藥性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在噬菌體DNA實(shí)時(shí)PCR計(jì)算的CT值在對(duì)照分枝桿菌和經(jīng)藥物治療的分枝桿菌之間，并與常規(guī)瓊脂比例藥敏結(jié)果相關(guān)。特別是用9株敏感臨床株，22株 MDR和1株XDR結(jié)核分枝桿菌菌株的藥物CT臨界值在＋0．3和－6．0之間，對(duì)異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素、氧氟沙星、莫西沙星、乙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸和利奈唑胺的準(zhǔn)確度為98%（422／429）。結(jié)果表明，定量PCR檢測(cè)為一線和二線藥物提供了一種快速、準(zhǔn)確、1～3d的表型藥敏檢測(cè)法。Seagar等［129］比較以IS6110為靶點(diǎn)的實(shí)時(shí)PCR（IHIS6110）、Q－PCR和GenoType Mtb－DRplus等方法檢測(cè)87份痰標(biāo)本MTBC的價(jià)值。結(jié)果顯示，以培養(yǎng)的結(jié)果為對(duì)照，IHIS6110，Q－PCR 和 GenoType MtbDRplus檢測(cè) MTBC的敏感度分別是100%、92%和87%。

（五）恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)

恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)包括RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)檢測(cè)（simultaneous amplification and testing，SAT）和環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增 法 （loop mediated isothermal amplification，LAMP）等。SAT是基于RNA恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)最新核酸檢測(cè)技術(shù)，是國(guó)內(nèi)自主專利技術(shù)。檢測(cè)結(jié)果可作為區(qū)分死菌、活菌的依據(jù)，因此更利于用藥之后療效的監(jiān)測(cè)，以及對(duì)是否治愈進(jìn)行判斷。SAT整體耗時(shí)小于1．5h。Cui等［130］檢測(cè)253例肺結(jié)核標(biāo)本和134例非結(jié)核標(biāo)本中，SAT檢測(cè)和BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)的符合率為95．6%（370／387）。SAT對(duì)肺結(jié)核檢測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為 67．6%、100．0%、100．0% 和 62．0%。而 BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)的敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為61．7%、100．0%、100．0%和58．0%，認(rèn)為對(duì)于肺結(jié)核診斷，SAT 和 BACTECTMMGITTM960 培養(yǎng)是相當(dāng)?shù)摹AT和BACTECTMMGITTM960檢測(cè)痰涂陽(yáng)標(biāo)本，其敏感度分別為97．6%和95．9%，而痰涂陰標(biāo)本敏感度分別為39．2%和30．2%。SAT檢測(cè)方法是一種新的高敏感度的簡(jiǎn)易檢測(cè)方法，可以提高結(jié)核病的診斷率，在臨床微生物快速診斷中此法很有前景。沙巍等［131］收集了172例疑似肺結(jié)核患者的痰液標(biāo)本，以Mtb培養(yǎng)鑒定結(jié)果和熒光PCR結(jié)果作為判定金標(biāo)準(zhǔn)，SAT檢測(cè)的敏感度和特異度分別為97．8%（89／91）和97．5%（79／81）；以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，SAT診斷結(jié)核病的敏感度為58．3%（91／156），特異度為100．0%（16／16）。對(duì)于痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核患者，SAT陽(yáng)性率為84．9%（79／93）；對(duì)于痰菌陰性患者，SAT的陽(yáng)性率為19．0%（12／63）。認(rèn)為SAT可以作為臨床對(duì)結(jié)核病的輔助診斷方法。倪麗麗等［132］對(duì)230例臨床確診肺結(jié)核患者和78例其他呼吸系統(tǒng)疾病患者的痰液進(jìn)行SAT檢測(cè)，結(jié)果顯示，SAT法與BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)法結(jié)果符合率為86．4%（260／301），SAT法的陽(yáng)性檢出率顯著高于BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)法、羅氏培養(yǎng)法和涂片法的陽(yáng)性檢出率，認(rèn)為SAT技術(shù)用于Mtb實(shí)驗(yàn)室診斷具有特異度和敏感度高，操作簡(jiǎn)便、快速，污染率低的特點(diǎn)，有望成為實(shí)驗(yàn)室診斷的新方法，是一項(xiàng)很有市場(chǎng)前景的新技術(shù)。

LAMP是一種手工核酸擴(kuò)增技術(shù)。該技術(shù)直接擴(kuò)增臨床標(biāo)本中的Mtb DNA，擴(kuò)增在等溫條件下進(jìn)行，不需要擴(kuò)增儀，肉眼就可以觀察結(jié)果，整個(gè)過(guò)程約需2h。陳濤等［133］對(duì)2129份標(biāo)本進(jìn)行了LAMP法、直接涂片法、羅氏固體培養(yǎng)法檢測(cè)，陽(yáng)性檢出率分別為13．2%（282／2129）、21．7%（463／2129）和20．3%（432／2129），同羅氏培養(yǎng)法相比，LAMP法敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為89．1%（432／485）、95．5%（1570／1644）、85．4%（432／506）和96．7%（1570／1623）。濃縮的痰標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光定量PCR陽(yáng)性率為35．0%（118／337），LAMP陽(yáng)性率為35．9%（121／337）；LAMP法與直接涂片法、羅氏固體培養(yǎng)法和Q－PCR法比較，檢測(cè)結(jié)果實(shí)際一致率分別為87．9%（κ值＝0．612）、96．1%（κ值＝0．89）和91．4%（κ值＝0．812）。LAMP法用于痰標(biāo)本中 Mtb檢測(cè)，其效能同羅氏培養(yǎng)法及Q－PCR法相當(dāng)，同直接涂片法相比，LAMP法能夠大幅提高陽(yáng)性檢出率，具有很好的臨床應(yīng)用和推廣前景。Bi等［134］進(jìn)行的以hspX基因?yàn)榘袠?biāo)的LAMP法檢測(cè)可準(zhǔn)確鑒別出不同的MTBC成員及NTM，最少僅需10個(gè)拷貝，可在27min內(nèi)完成，認(rèn)為L(zhǎng)AMP法快速、簡(jiǎn)單、敏感、特異和廉價(jià)，有望成為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的發(fā)展中國(guó)家結(jié)核病的診斷方法。

（六）基因芯片技術(shù)

Shi等［135］采用基因芯片法對(duì)54株臨床分離菌株進(jìn)行菌種鑒定及耐藥性測(cè)定，結(jié)果顯示，54株中44株為 Mtb，10株為NTM。44株Mtb中異煙肼耐藥2株，利福平耐藥1株，異煙肼和利福平耐藥1株。作者認(rèn)為基因芯片法用于分枝桿菌菌種和耐藥性鑒定具有簡(jiǎn)便、快速、可靠等優(yōu)點(diǎn)。Kurbatova等［101］同時(shí)使用 Xpert Mtb／RIF法和 TB－Biochip生物芯片法對(duì)俄羅斯2個(gè)耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)的238份標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。與培養(yǎng)法相比，Xpert Mtb／RIF法檢測(cè)MTBC的敏感度和特異度是95．3%和86%。與MGIT藥敏結(jié)果相比，TB－Biochip檢測(cè)利福平耐藥準(zhǔn)確率是98．2%，利福平敏感準(zhǔn)確率是95．5%。與培養(yǎng)法相比，TB－Biochip檢測(cè)MTBC的敏感度和特異度分別是97．3%和78．1%。與MGIT藥敏結(jié)果相比，TB－Biochip檢測(cè)利福平耐藥準(zhǔn)確率是100．0%，利福平敏感準(zhǔn)確率是94．7%，異煙肼耐藥和敏感的準(zhǔn)確率分別為98．2%和78．6%。結(jié)果表明，Xpert Mtb／RIF法和生物芯片法對(duì)鑒定MTBC對(duì)利福平的耐藥時(shí)有相似的準(zhǔn)確性。

（七）其他分子生物學(xué)方法

焦磷酸測(cè)序法無(wú)須進(jìn)行電泳，DNA片段也無(wú)須熒光標(biāo)記，操作極為簡(jiǎn)便快速。Engstr?m等［136］對(duì)290株Mtb臨床分離株的rpoB、katG、embB、rrs、gyrA以及inhA和eis啟動(dòng)子區(qū)進(jìn)行焦磷酸測(cè)序法檢測(cè)，與藥敏試驗(yàn)相比，焦磷酸測(cè)序法檢測(cè) MDR菌株表現(xiàn)出高特異度（100%）和敏感度（94．6%），檢測(cè) XDR 菌株的特異度為 99．3%，敏感 度為86．9%。平行檢測(cè)多個(gè)菌株的多位點(diǎn)區(qū)，使得焦磷酸測(cè)序法檢測(cè)耐藥結(jié)核更有吸引力。

Yadav等［137］采用高分辨率熔解曲線（HRM）檢測(cè)了29例耐利福平、35例耐異煙肼及34例耐鏈霉素的耐藥基因情況。結(jié)果顯示，與表型耐藥性測(cè)定比較HRM檢測(cè)利福平、異煙肼及鏈霉素耐藥基因的敏感度分別為93．1%、80%和61．8%；與 DNA測(cè)序相比較，其敏感度則為93．1%、93．3%和100．0%。結(jié)果表明，HRM具有高通量、步驟簡(jiǎn)單、快速、低成本及易于應(yīng)用等特點(diǎn)，對(duì)于結(jié)核耐藥易感基因檢測(cè)是一種快速的分子生物學(xué)診斷方法。

Papaventsis等［138］使用美國(guó)Gen－Probe公司的轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增反應(yīng)即基因探針擴(kuò)增直接試驗(yàn)（amplifiedMycobacterium tuberculosisdirect test，AMTDT）及涂片、液體培養(yǎng)、羅氏培養(yǎng)檢測(cè)兒童結(jié)核病樣本，結(jié)果顯示，與培養(yǎng)法相比，AMTDT的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、85%、50%和100%。與培養(yǎng)法相比，其檢測(cè)肺部樣本的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、77%、46%和100%，而檢測(cè)肺外樣本分別為100%、97．5%、75%和100%。說(shuō)明核酸擴(kuò)增試驗(yàn)是敏感度和特異度更好的Mtb快速檢測(cè)方法，相比傳統(tǒng)方法，AMTDT提高了兒童結(jié)核病的檢出率。

Hida等［139］使用新型全自動(dòng)的淬滅探針PCR方法（gene Cube）檢測(cè)73份培養(yǎng)陽(yáng)性（MTBC 39株，MAC 32株，混合型2株）和443份培養(yǎng)陰性的標(biāo)本，并與培養(yǎng)、COBAS AMPLICOR檢測(cè)的結(jié)果相比較。gene Cube檢測(cè)MTBC的敏感度為85．3%，特異度為99．8%；檢測(cè) MAC的敏感度為85．4%，特異度為99．8%。檢測(cè)時(shí)間由5h進(jìn)一步縮短為1h。

Zhang等［140］用 DNA 微陣列方法（CapitalBioTMDNA microarray）檢測(cè)脊柱結(jié)核病變中Mtb及其耐藥性檢測(cè)。結(jié)果顯示，其檢測(cè)Mtb培養(yǎng)陽(yáng)性樣本的敏感度為93．55%，檢測(cè)培養(yǎng)陰性樣本的敏感度為45%。檢測(cè)利福平耐藥的敏感度為88．9%，特異度為90．7%，而檢測(cè)異煙肼耐藥的敏感度和特異度分別為80．0%和91．0%。作者認(rèn)為，該方法可在9h內(nèi)檢測(cè)出樣本中的Mtb以及直接用于檢測(cè)利福平和異煙肼的耐藥性。

五、內(nèi)鏡介入診斷在結(jié)核病中的應(yīng)用

內(nèi)鏡介入診斷在結(jié)核病中的應(yīng)用已有很長(zhǎng)一段歷史了，而呼吸內(nèi)鏡用于診斷呼吸系統(tǒng)疾病有100多年，最早應(yīng)用于臨床的為硬質(zhì)支氣管鏡，隨著可彎曲性纖維或電子支氣管鏡、特殊類型支氣管鏡及胸腔鏡應(yīng)用于臨床，為肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核、縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核以及胸膜結(jié)核等結(jié)核病診斷提供了必不可少的幫助，并取得了可喜的進(jìn)展。

（一）肺結(jié)核

經(jīng)支氣管鏡檢查可獲取活檢、刷檢及灌洗等標(biāo)本，進(jìn)行抗酸桿菌微生物學(xué)及相關(guān)檢測(cè)為肺結(jié)核尤其是菌陰肺結(jié)核的臨床診斷提供了幫助。

菌陰肺結(jié)核是臨床結(jié)核病診斷的難題，一方面提高抗酸桿菌檢出率，可促進(jìn)菌陰肺結(jié)核的診斷。Chandra等［141］選擇了影像學(xué)提示而痰菌陰性的疑似肺結(jié)核患者533例，經(jīng)鼻咽通道應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查，留取支氣管肺泡灌洗液、刷片及檢查后痰液標(biāo)本進(jìn)行抗酸桿菌檢查。結(jié)果顯示，三者聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率為45%，僅支氣管鏡檢查后及時(shí)留痰標(biāo)本陽(yáng)性率即為19%。提示：支氣管鏡檢查有助于菌陰肺結(jié)核的診斷。Jacomelli等［142］選擇了臨床表現(xiàn)及影像學(xué)疑似肺結(jié)核的患者286例，分別進(jìn)行支氣管鏡檢查，留取經(jīng)支氣管鏡灌洗液、組織活檢及鏡檢后痰液進(jìn)行涂片查抗酸桿菌、培養(yǎng)檢查及病理學(xué)檢查。結(jié)果顯示，支氣管肺泡灌洗液檢測(cè)抗酸桿菌診斷肺結(jié)核敏感度、特異度分別為60%、100%，聯(lián)合活檢敏感度為84%，聯(lián)合鏡檢后痰液檢查敏感度為94%。推論：支氣管鏡檢查對(duì)于菌陰肺結(jié)核的診斷是有效的診斷方法。而國(guó)內(nèi)李峰等［143］選擇了疑似肺結(jié)核的菌陰患者555例，分別進(jìn)行支氣管鏡檢查并留取經(jīng)支氣管鏡灌洗液標(biāo)本，進(jìn)行離心集菌查抗酸桿菌及Mtb快速培養(yǎng)（BACTECTMMGITTM960法）。結(jié)果顯示，支氣管肺泡灌洗液檢測(cè)抗酸桿菌離心集菌法及快速培養(yǎng)法敏感度分別為6．67%、21．42%，聯(lián)合檢測(cè)敏感度為22．16%。結(jié)論：雖支氣管灌洗液檢出率較低，但對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷仍具有一定的診斷價(jià)值。結(jié)合李峰等采用每次經(jīng)灌洗管注入10～20ml無(wú)菌生理鹽水灌洗方法，筆者以為嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)是支氣管沖洗而非真正支氣管肺泡灌洗，這也是檢測(cè)陽(yáng)性率低于國(guó)外學(xué)者的原因。

另一方面，細(xì)菌學(xué)以外的有關(guān)檢測(cè)指標(biāo)也有助于肺結(jié)核診斷。Boonsarngsuk等［144］選擇了286例患者的抗酸桿菌檢查陰性的支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本，分別進(jìn)行ADA及聚合酶鏈反應(yīng) Mtb DNA（PCR－Mtb－DNA）檢測(cè)。結(jié)果顯示，支氣管肺泡灌洗液中ADA及PCR－Mtb－DNA檢測(cè)診斷肺結(jié)核的敏感度、特異度分別為58．7%、81．8%及28．1%、99．0%，兩者聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度分別為71．7%、81．8%。提示：支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本ADA及PCR－Mtb－DNA可作為肺結(jié)核診斷的有價(jià)值的標(biāo)志物。Chou等［145］對(duì)105例肺結(jié)核疑似患者支氣管沖洗或灌洗標(biāo)本及痰液標(biāo)本進(jìn)行直接核酸擴(kuò)增試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Mtb直接核酸擴(kuò)增試驗(yàn)敏感度、特異度分別為80．0%、97．5%。進(jìn)一步說(shuō)明支氣管鏡標(biāo)本直接核酸擴(kuò)增有助于菌陰肺結(jié)核的診斷。

（二）氣管支氣管結(jié)核

氣管支氣管結(jié)核的確診需依賴于支氣管鏡檢查并結(jié)合微生物學(xué)或病理學(xué)證據(jù)，支氣管鏡檢查是臨床確診氣管支氣管結(jié)核必不可少的手段。

隨著臨床上氣管支氣管結(jié)核，尤其是氣管結(jié)核及中心氣道結(jié)核合并所屬氣道狹窄、閉塞及軟化等患者的增多，在氣管支氣管結(jié)核的及時(shí)正確診斷等方面存在諸多問(wèn)題，急需建立診斷規(guī)范程序，以便結(jié)核病學(xué)、呼吸病學(xué)專業(yè)醫(yī)師及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師，正確掌握診斷技術(shù)，提高氣管支氣管結(jié)核的早期正確診斷，以免氣管支氣管結(jié)核被誤診、漏診。中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)、《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)邀請(qǐng)結(jié)核病學(xué)及呼吸病學(xué)專家，共同編寫了《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》［146］（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。本《指南》對(duì)氣管支氣管的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷流程、鏡下分型及支氣管鏡檢查適應(yīng)證等作了進(jìn)一步規(guī)范，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了氣管支氣管結(jié)核的確診仍依賴于支氣管鏡檢查及細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)的證據(jù)，并嚴(yán)格介入檢查診斷適應(yīng)證，依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征分為炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型及淋巴結(jié)瘺型。本《指南》為氣管支氣管結(jié)核臨床正確診斷制定了標(biāo)準(zhǔn)，為介入治療措施的正確選擇奠定了基礎(chǔ)。

國(guó)外支氣管結(jié)核臨床分型與我國(guó)現(xiàn)有分型有所差異，目前仍分為充血水腫型、肉芽腫型、黏膜肥厚型、干酪壞死型、纖維狹窄型及非特異性炎癥型。為了解臨床支氣管結(jié)核常見類型及哪種類型臨床抗酸桿菌檢出率較高，Ozkaya等［147］回顧分析了2003—2009年間經(jīng)支氣管鏡組織活檢確診為支氣管結(jié)核的患者23例，分析發(fā)現(xiàn)，充血水腫型占34．7%、肉芽腫型占21．7%、黏膜肥厚型占17．3%、干酪壞死型占17．3%、纖維狹窄型占4．3%及非特異性炎癥型占4．3%；盡管所有患者痰涂片抗酸桿菌陰性，但支氣管灌洗液抗酸桿菌陽(yáng)性率為26．0%、培養(yǎng)陽(yáng)性率為39．1%；黏膜肥厚型、干酪壞死型、肉芽腫型、充血水腫型、纖維狹窄型及非特異性炎癥型支氣管結(jié)核臨床類型患者支氣管灌洗液抗酸桿菌涂陽(yáng)率分別為75%、25%、20%、12．5%、0%、0%，Mtb培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為75%、50%、40%、25%、0%、0%。提示：充血水腫型是臨床常見類型，黏膜肥厚型支氣管灌洗液涂片查抗酸桿菌及Mtb培養(yǎng)均有較高陽(yáng)性率，疑似支氣管結(jié)核患者應(yīng)盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查。

氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄是臨床上常見問(wèn)題，也是治療面臨的難題。為探討基質(zhì)金屬蛋白酶－1（MMP－1）基因1G／2G多態(tài)性在支氣管結(jié)核人群中的分布及其與支氣管結(jié)核狹窄的關(guān)系，梁莉等［148］采用DNA測(cè)序方法，對(duì)114例支氣管結(jié)核患者和110例單純肺結(jié)核患者進(jìn)行MMP－1基因1G／2G多態(tài)性的基因分析，比較基因型分布和支氣管結(jié)核組織浸潤(rùn)和治療后狹窄指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果顯示，MMP－1基因1G／2G多態(tài)的1G／1G、1G／2G和2G／2G基因型在支氣管結(jié)核患者中的分布頻率分別為44．7%、38．6%、16．7%；1G／2G多態(tài)性基因型分布與支氣管結(jié)核治療后支氣管狹窄顯著相關(guān)（P＝0．003）；與2G／2G純合子基因型相比，攜帶1G等位基因的支氣管結(jié)核患者治療后發(fā)生支氣管狹窄情況更嚴(yán)重（P＜0．005）；1G／2G基因型分布與支氣管結(jié)核患者的年齡、性別、支氣管結(jié)核分型無(wú)明顯相關(guān)。從而得出結(jié)論：MMP－1基因1G／2G多態(tài)性與治療后支氣管結(jié)核的狹窄性有關(guān)，攜帶1G等位基因可能是支氣管結(jié)核治療后支氣管狹窄的危險(xiǎn)因素。

（三）縱隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核

支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound－guided transbronchial needle aspiration，EBUS－TBNA）是一項(xiàng)集超聲、支氣管鏡以及針吸活檢相結(jié)合的新技術(shù)，使超聲在胸部疾病的應(yīng)用從體表擴(kuò)大到肺內(nèi)，將支氣管鏡探查范圍延伸至氣道壁外，可以用于探查縱隔、肺門、氣管支氣管周圍腫大淋巴結(jié)及占位性病變，并經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺。EBUS－TBNA最初是用來(lái)對(duì)肺癌進(jìn)行淋巴結(jié)分期的，2007年EBUS－TBNA被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）肺癌指南推薦為肺癌術(shù)前評(píng)估的重要工具。近年來(lái)，EBUS－TBNA的用途不斷擴(kuò)大?？v隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核的診斷一直是困擾廣大臨床醫(yī)生的難題。既往主要靠影像學(xué)診斷，往往容易誤診，縱隔鏡創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者不易接受。EBUS－TBNA以其操作技術(shù)簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、敏感度和特異度高及可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，其在診斷縱隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核的價(jià)值也日益受到重視。

Gurioli等［149］選擇肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大患者96例，分別進(jìn)行EBUS－TBNA。結(jié)果顯示，EBUS－TBNA診斷淋巴結(jié)腫大的敏感度、特異度分別為92．4%、100．0%，其中3例診斷為淋巴結(jié)結(jié)核。推論：診斷肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，EBUS－TBNA是安全有效的方法。裴迎華等［150］評(píng)估了EBUS－TBNA在診斷縱隔及肺門病變中的應(yīng)用及其安全性。結(jié)果顯示，21例患者均順利完成EBUS檢查，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，20例患者穿刺活檢陽(yáng)性。統(tǒng)計(jì)穿刺陽(yáng)性率為95．2%（20／21），診斷陽(yáng)性率為66．7%（14／21）。作者認(rèn)為，EBUSTBNA是診斷縱隔及肺門病變一項(xiàng)有效的檢查技術(shù)，安全性高，可在臨床上推廣應(yīng)用。羅廣裕等［151］評(píng)價(jià)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)對(duì)縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，132例患者共穿刺171個(gè)淋巴結(jié)，其中經(jīng)EBUS－TBNA診斷為肺癌85例、轉(zhuǎn)移癌3例、食管癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例、淋巴結(jié)核4例、結(jié)節(jié)病1例、淋巴結(jié)炎26例、假陰性9例，診斷率為93．2%，敏感度為91．5%，特異度為100．0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100．0%，陰性預(yù)測(cè)值為74．3%。全部患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。蔣延文等［152］研究增強(qiáng)CT聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)EBUS－TBNA明確診斷的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)10例肺門縱隔病變?yōu)橹鞯幕颊咝蠩BUS－TBNA檢查，分析其臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果顯示，9例明確縱隔淋巴結(jié)結(jié)核診斷，1例診斷為結(jié)節(jié)病。縱隔淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)部位為4R區(qū)、7區(qū)及2R區(qū)淋巴結(jié)，增強(qiáng)CT掃描常表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化。認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核臨床及影像學(xué)表現(xiàn)有其特點(diǎn)，增強(qiáng)CT結(jié)合EBUS－TBNA有助于該病的診斷。趙輝等［153］總結(jié)了73例不伴肺內(nèi)異常的單純縱隔病變患者的EBUS－TBNA的結(jié)果，EBUS－TBNA在單純縱隔病變良惡性診斷和鑒別診斷方面的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別 為 95．8% （23／24）、100．0%（49／49）和98．6%（72／73）。通過(guò) EBUS－TBNA 檢查，10例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者獲得了確診。所有患者檢查耐受良好，無(wú)任何相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為對(duì)于單純縱隔病變，EBUS－TBNA是一種安全、有效的診斷及鑒別診斷方法。Sentürk等［154］對(duì)34例縱隔肉芽腫性淋巴結(jié)炎患者進(jìn)行EBUS－TBNA檢查，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了TB－PCR檢測(cè)，其中13例診斷為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，7例縱隔淋巴結(jié)病變穿刺標(biāo)本TB－PCR結(jié)果陽(yáng)性，結(jié)核病患者EBUS－TBNA標(biāo)本進(jìn)行TB－PCR的敏感度為54%，特異度為100%。作者認(rèn)為，對(duì)于縱隔肉芽腫性淋巴結(jié)炎，EBUS－TBNA標(biāo)本進(jìn)行TB－PCR檢測(cè)有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。Tournoy等［155］對(duì)既往數(shù)篇EBUS－TBNA對(duì)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷進(jìn)行分析后認(rèn)為，EBUS－TBNA對(duì)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核診斷的敏感度為94%，如為陰性，則可排除結(jié)核性淋巴結(jié)炎。

以上結(jié)果表明，EBUS－TBNA是診斷縱隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核安全、有效的方法，值得推廣應(yīng)用。

（四）胸膜結(jié)核

近幾年來(lái)，半硬質(zhì)胸腔鏡（又稱“內(nèi)科胸腔鏡”）在胸膜疾病臨床診斷中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。為比較外科胸腔鏡及內(nèi)科胸腔鏡在結(jié)核性胸膜炎診斷中應(yīng)用的價(jià)值，Khan等［156］對(duì)27例和39例胸膜病變患者分別應(yīng)用硬質(zhì)胸腔鏡、半硬質(zhì)胸腔鏡進(jìn)行胸膜活檢術(shù)，胸膜活檢組織病理學(xué)診斷的陽(yáng)性率分別為96．3%、92．3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI：－0．11～0．17），提示：在胸膜疾病診斷方面內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡臨床價(jià)值相同，內(nèi)科胸腔鏡更具有優(yōu)勢(shì)。陳力舟等［157］先利用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)121例胸膜腔積液患者進(jìn)行了胸膜活檢，經(jīng)組織病理學(xué)確診病理中30例為惡性胸腔積液患者、50例為結(jié)核性胸腔積液患者，然后又對(duì)組織病理學(xué)陽(yáng)性的80例患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡所獲得的胸腔積液分別進(jìn)行蛋白指紋圖譜檢測(cè)。結(jié)果顯示，惡性胸腔積液及結(jié)核性胸腔積液兩組間有 7個(gè)差異蛋 白峰 （分別為 5335、8048、11 700、11 670、15 982、11 683、7700m／z），依據(jù)蛋白峰值表達(dá)情況，以5335、8048m／z用于建立結(jié)核性胸腔積液診斷模型，診斷惡性胸腔積液陽(yáng)性率達(dá)16．7%（5／30），診斷結(jié)核性胸腔積液陽(yáng)性率為52．0%（26／50），兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9．86，P＜0．01），傾向于判定結(jié)核性胸腔積液；其敏感度為52．0%（26／50），特異度為83．3%（25／30）。結(jié)論：內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸腔積液具有鑒別診斷價(jià)值，胸腔積液蛋白指紋圖譜檢測(cè)是鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液特異性標(biāo)志物的有效手段之一。

參加編寫人員 200433同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院（唐神結(jié)、胡忠義、居金良、張青、沙巍、范琳、劉一典、崔振玲、郝曉暉、姚嵐、畢愛笑）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（李琦、張宗德、李亮、謝汝明、丁衛(wèi)民、陳效友、陸宇、秦世炳、杜鳳嬌、戚建樹、李多）；山東省胸科醫(yī)院（侯代倫、金鋒、張旭）；解放軍第三○九醫(yī)院（張廣宇、陳志、袁小東）；長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院（閆世明、趙云虹）；廣州市胸科醫(yī)院（譚守勇、胡族瓊）；沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院（邢勇、孫炳奇）；武漢市結(jié)核病防治所（王衛(wèi)華）；復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心（盧水華、宋言崢）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（羅百靈、謝旺）；安徽省銅陵市第二人民醫(yī)院（朱友生）；杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院（蔡青山）

志謝 感謝中國(guó)防癆協(xié)會(huì)及《中國(guó)防癆雜志》編委會(huì)的大力支持，更感謝許紹發(fā)副理事長(zhǎng)和劉志敏主任委員對(duì)編撰工作的關(guān)心、支持與鼓勵(lì)！感謝安徽省銅陵市第二人民醫(yī)院朱友生教授、上海市肺科醫(yī)院方園園和張占軍醫(yī)生所做的大量文字校對(duì)與修訂工作，以及張青、陳曦、陳梓、段瓊紅、周利君等醫(yī)生所做的文獻(xiàn)整理和翻譯工作！對(duì)上海仁度生物科技有限公司的大力支持表示誠(chéng)摯的謝意！

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