陳兆輝 戴希勇 劉文 曹鋒

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多個器官的自身免疫性疾病，因患者免疫系統(tǒng)本身存在功能紊亂或低下，且臨床上常應用糖皮質類固醇激素（簡稱“激素”）和免疫抑制劑以控制疾病活動，所以患者機體特異和非特異免疫功能均下降，容易導致感染性疾病發(fā)生，其中結核病是常見的疾病之一［1］，SLE合并肺外結核并不少見，且病情重，進展快，治療效果差，傷口不易愈合，SLE以激素治療為主，而結核病一般不宜使用激素，治療上存在矛盾和難度。筆者分析23例SLE合并肺外結核患者的臨床表現(xiàn)特點、治療難點、手術相關因素與時機、治療效果，以增強對SLE合并肺外結核的認識，同時希望與臨床工作者就手術治療時機進行探討，以期對臨床治療有所幫助。

材料和方法

一、一般資料

選擇2008年1月至2010年12月期間在本院外科擇期手術治療的SLE合并肺外結核患者23例，其中男8例，女15例，年齡23～65歲，平均年齡（38±4．3）歲。淋巴結結核9例，脊椎結核6例，周圍骨關節(jié)結核5例，腎結核3例。分泌物涂片抗酸桿菌陽性5例（淋巴結結核1例，脊柱結核3例，周圍關節(jié)結核1例），對5例涂片陽性患者分泌物進行培養(yǎng)，2例患者Mtb培養(yǎng)陽性，其中淋巴結結核1例，脊柱結核1例。合并肺結核12例。

所有患者入院時均在外院或門診進行激素和抗結核藥物治療，其激素用量20～40mg／d，激素治療時間3～16個月不等，血紅細胞沉降率（ESR）在10～90mm／1h之間，已經抗結核治療3～9個月不等。

23例SLE患者均為院外醫(yī)療機構明確診斷，并處于治療中，符合美國風濕病協(xié)會1982年修訂的SLE診斷標準。

肺外結核的診斷依據：臨床表現(xiàn)，結核病的中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦和局部形成寒性膿腫、潰瘍及竇道形成；PPD試驗陽性（部分患者因使用激素呈陰性）；分泌物涂片抗酸桿菌陽性和培養(yǎng)有Mtb生長；局部穿刺細胞學及活檢標本病理學檢查呈結核病病理表現(xiàn)。23例患者術后均經病理學診斷為肺外結核。

二、方法

1．治療方法：針對SLE逐漸減少激素用量至維持治療劑量（潑尼松）5～15mg／d；肺外結核病均用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素聯(lián)合方案（3HRZE／9～15RH）治療，定期觀察臨床癥狀和ESR變化水平，待臨床癥狀好轉，且ESR降到40mm／1h以下，局部癥狀及體征無好轉，或者出現(xiàn)不易控制的并發(fā)癥時再進行手術治療，本組患者術前抗結核治療3～9個月。根據病種、病情采取不同術式，手術后留取病灶物和引流物作抗酸桿菌涂片及Mtb培養(yǎng)：淋巴結結核9例，其中行病灶清除后傷口敞開換藥6例、傷口縫合3例；脊椎結核6例，其中行病灶清除＋內固定術3例、病灶清除＋減壓術2例，椎旁（腰大?。┠撃[引流術1例；周圍骨關節(jié)結核5例，其中行病灶清除＋沖洗術4例，行病灶清除＋關節(jié)融合術1例；腎結核3例，行病腎切除術3例。所有患者手術后繼續(xù)激素維持和抗結核鞏固治療，在門診完成相應療程后17例患者隨訪1～2年。

2．手術適應證：（1）淋巴結結核保守治療無效，局部出現(xiàn)干酪壞死、液化（膿腫形成）及破潰者；（2）脊柱結核及周圍關節(jié)結核保守治療無效，病變部位疼痛加重、肢體麻木、肌力下降、截癱，MRI或CT檢查提示腰大肌不易吸收的膿腫、死骨、椎管壓迫等征象。關節(jié)腔破壞明顯和竇道形成，關節(jié)畸形及關節(jié)功能嚴重受損者；（3）腎結核保守治療無效，采用靜脈腎盂造影等影像學檢查顯示病腎功能基本喪失，對側腎功能良好，CT顯示病腎明顯病變者。

3．分析項目：（1）激素治療情況；（2）術前抗結核藥物療程；（3）臨床全身中毒癥狀轉變情況及ESR變化水平；（4）手術治療時機和治療效果。

4．療效判斷標準：（1）治愈：①全身中毒癥狀消失，局部癥狀及體征消失；②傷口一期愈合或換藥后形成瘢痕愈合；③ESR≤40mm／1h；④術后傷口有引流分泌物者連續(xù)3次涂片抗酸桿菌陰性和培養(yǎng)Mtb陰性；⑤術后影像學檢查為術后正常改變；⑥隨診1～2年以上病癥指標穩(wěn)定，無局部病灶復發(fā)和新病灶出現(xiàn)。（2）好轉：①全身中毒癥狀消失，局部癥狀及體征有所緩解；②切口不能愈合或ESR＞40mm／1h或影像學檢查病灶有所吸收；③隨訪1～2年，無局部病灶增大和新病灶出現(xiàn)。（3）無效：①中毒癥狀：局部癥狀及體征不能緩解或加重；②分泌物細菌學檢查陽性（不能陰轉或復陽）；③影像學檢查提示病灶擴大或有新病灶出現(xiàn)。

結 果

1．激素治療情況：手術時激素（潑尼松）用量：5mg／d 7例，10mg／d 11例，15mg／d 5例；術前激素使用時間：1～6個月5例、6～12個月7例、12～18個月11例。

2．術前抗結核藥物療程：手術時抗結核藥物治療時間3～4個月5例，其中淋巴結結核3例，脊柱結核1例，腎結核1例；4～5個月16例，其中淋巴結結核6例，脊柱結核4例，周圍骨關節(jié)結核4例，腎結核2例；5～9個月2例，其中脊柱結核及周圍骨關節(jié)結核各1例。

3．臨床全身中毒癥狀和ESR變化水平：手術時SLE病情平穩(wěn)，結核中毒癥狀明顯好轉23例；ESR降至0～15mm／1h 9例，16～30mm／1h8例，31～40mm／1h6例。手術后ESR降至0～15mm／1h15例，16～30mm／1h7例，31～40mm／1h1例。

4．治療效果：臨床癥狀好轉23例。傷口愈合情況：淋巴結結核傷口縫合者一期愈合3例，另6例傷口敞開換藥者中1個月內愈合1例，2個月內愈合3例，3個月內愈合2例。脊柱結核5例（行病灶清除＋內固定術3例、行病灶清除＋減壓術2例）傷口均愈合，1例行椎旁（腰大?。┠撃[引流術后復發(fā)經二次手術治愈。周圍骨關節(jié)結核4例行病灶清除＋沖洗者傷口愈合，1例膝關節(jié)結核行病灶清除＋關節(jié)融合術者傷口形成竇道經換藥4個月后長期不愈，但全身中毒局部癥狀好轉出院。3例腎結核患者行病腎切除者傷口全部愈合。5例抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)Mtb陽性者術后引流液均轉為陰性。

本組顯示淋巴結結核9例、脊椎結核6例，周圍骨關節(jié)結核4例，腎結核3例均為治愈患者；周圍關節(jié)結核1例為好轉患者；未見無效患者。治愈率為99．6%（22／23），好轉率為100．0%（23／23）。17例患者隨訪1～2年無復發(fā)。

討 論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者細胞免疫功能較低下，加之長期應用激素，易于合并Mtb感染，近年來SLE患者中Mtb感染呈上升趨勢［2］，SLE合并肺結核的相關報道很多，SLE合并肺外結核的臨床相關報道較少。而SLE合并肺外結核多以保守治療為主，但部分患者療效并不理想，需要外科干預治療。其因病變部位組織結構發(fā)生改變和破壞，常常以變質反應出現(xiàn)，以干酪壞死為主，病灶演變?yōu)橐夯澳撃[形成且多見于免疫功能降低的患者，病灶內缺血，血液循環(huán)差，抗結核藥物不能進入病灶內，藥物濃度低，不能有效的抑菌和殺菌，難以得到保守治療的效果，這類患者需要手術治療可達到預期療效。筆者從外科專業(yè)分析了23例擇期手術治療SLE合并肺外結核患者的臨床特點和治療體會，討論如下。

1．激素的影響：誘發(fā)或加重感染是糖皮質激素不良反應之一。因SLE多在綜合醫(yī)院診斷治療，應用激素和免疫抑制劑，往往劑量大，療程長，Sayarlioglu等［3］研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者激素日平均劑量、總劑量越大，用藥時間越長，發(fā)生結核病的可能性就越大，筆者分析結果與報道相符。潑尼松可抑制固有免疫、體液免疫及細胞免疫，較強地抑制T細胞和B細胞的活性，可減弱機體防御疾病的能力，有利于細菌及其他致病菌體的生長、繁殖和擴散，可誘發(fā)新的感染或使體內潛伏的感染病灶活動起來（蔓延），甚至波及全身［4］。因此，SLE患者在疾病治療過程中容易發(fā)生結核病，肺外結核也并不少見。1990年Hussein等［5］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)結核病患者中86%為肺結核，而肺外結核的發(fā)生率僅14%。雷曉妹等［4］研究表明，SLE患者糖皮質激素用量與結核病的發(fā)生呈正相關性，肺外結核發(fā)生率較高（42%）。

糖皮質激素使蛋白質分解代謝加速，合成代謝減慢，出現(xiàn)明顯的負氧平衡，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、皮膚薄、傷口不易愈合。激素減少小腸對鈣的吸收，干擾骨形成，導致骨質疏松、脫鈣、病理性骨折、傷口愈合不良等［6］，所以可使結核病病情惡化，進展加快，激素能抑制病灶部位的肉芽組織生長，手術傷口難以修復、愈合緩慢，激素的用量與手術預后密切相關，因此肺外結核治療比較棘手。本組患者手術治療時潑尼松用量均在維持劑量≤15mg／d。分析顯示，肺外結核患者激素用量降至維持劑量5～15mg／d時進行手術比較適宜。

2．術前抗結核治療療程：SLE合并肺外結核的抗結核藥物治療方案與肺結核方案基本相同，但肺外結核療程通常比肺結核要長。雖然利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素聯(lián)合治療方案對Mtb具有強有力的殺菌作用，在體內并沒有因為激素的作用而被減弱；但SLE合并肺外結核患者應用激素和免疫抑制劑往往劑量大、時間長，免疫水平降低，使結核病病情難以快速控制，所以SLE合并肺外結核手術時機的選擇比其他結核病應更加慎重。外科治療的首要條件是通過化療病情基本穩(wěn)定，不再處于結核活動進展播散期。但是，結核病患者最佳手術時機的判斷對于胸外科、結核內科醫(yī)生一直都是難點。手術時機和方法如掌握不當，會給患者帶來諸多并發(fā)癥，值得警惕［7］。因為抗結核治療時間太短，Mtb的活性、毒力和數(shù)量得不到控制，過早進行手術治療效果差，容易復發(fā)。本組分析結果顯示，18例患者抗結核治療4個月以后進行手術治療，取得了滿意的療效。因此，在該類患者手術時機上，筆者認為抗結核藥物治療時間在4個月以上再進行手術比較適宜。

3．臨床癥狀：本組患者顯示23例SLE合并肺外結核患者的全身臨床癥狀均得到了不同程度的好轉或控制：SLE患者的發(fā)熱、疲勞、乏力、體質量減輕等全身癥狀好轉，相應病變部位癥狀和體征恢復和穩(wěn)定，激素逐漸減量至治療維持劑量；肺外結核患者全身中毒癥狀，如午后低熱、消瘦、乏力、貧血等得到控制，但局部癥狀好轉不理想或無明顯好轉。因結核病局灶性或破壞性病變均可具有急性（增生、滲出、變性）和慢性（吸收、纖維化）的炎性過程［8］，所以急性期不宜進行手術治療，待慢性炎性期進行手術治療其療效較好。本組結果表明，兩種疾病臨床癥狀好轉和穩(wěn)定時進行手術治療較為適宜。

4．ESR水平：ESR水平變化是觀察SLE合并肺外結核患者病情活動程度的臨床客觀指標之一，因為SLE和結核病均可使ESR增快，導致判斷結核病活動程度困難，因此外科干預時ESR的水平指標應高于一般結核病患者。本組患者選擇在ESR水平降至≤40mm／1h時進行手術，達到了預期效果。結果顯示肺外結核患者ESR控制于≤40mm／1h水平時進行手術比較適宜。

5．轉歸：因SLE患者長期大劑量應用激素，可抑制固有免疫、體液免疫及細胞免疫，較強抑制了T細胞和B細胞的活性，可降低機體防御疾病的能力，同時蛋白質分解代謝加速，合成代謝減慢，使病灶（包括手術）部位肉芽組織生長緩慢，傷口修復時間長和不愈合，一般認為SLE合并肺外結核患者應以內科保守治療為主。筆者認為，手術可直接清除病灶部位的干酪壞死物、膿腫及病原菌，改善病灶部位的血液循環(huán)和血供，提高局部藥物有效濃度，也有利于局部肉芽組織生長和修復。對于有手術適應證的患者，手術時應注重把激素用量、抗結核療程、臨床癥狀轉變、ESR變化水平作為手術治療時機的參考指標，嚴格把握手術時機，否則手術后可能導致病灶復發(fā)、傷口長期不愈，甚至結核病灶播散等并發(fā)癥。本組顯示，23例SLE合并肺外結核的患者經手術治療，取得了較好的治療效果。

綜上所述，筆者認為SLE合并肺外結核患者激素治療量降至維持治療劑量（潑尼松）5～15mg／d，ESR控制于≤40mm／1h水平，臨床SLE和結核病兩種疾病癥狀會明顯好轉和穩(wěn)定，抗結核藥物治療時間≥4個月為外科干預的適宜時機。結果治愈率99．6%、好轉率100．0%、復發(fā)率低，治療效果滿意。筆者建議把激素用量、抗結核療程、臨床癥狀、ESR水平作為手術時機的重要參考指標。本組患者樣本較少，代表性較小，僅供參考，有待進一步研究。

［1］楊程德，王曉棟，葉霜，等．系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者結核菌感染的臨床特點及相關因素分析．中華風濕病學雜志，2005，9（8）：476－479．

［2］周曉鴻，李學平，冒長峙，等．系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺結核七例．中華皮膚科雜志，1999，32（1）：54．

［3］Sayarlioglu M，Inanc M，Kamali S，et al．Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus：increased frequency of extrapulmonary localization．Lupus，2004，13（4）：274－278．

［4］雷小妹，李守新．系統(tǒng)性紅斑狼瘡并結核病臨床觀察．中國臨床保健雜志，2005，8（6）：489－491．

［5］Hussein MM，Bakir N，Roujouleh H．Tuberculosis in patients undergoing maintenance dialysis．Nephrol Dial Transplant，1990，5（8）：584－587．

［6］陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學．15版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：566．

［7］丁嘉安，謝冬．肺結核外科治療新進展．結核病與肺部健康雜志，2012，1（1）：55－59．

［8］嚴碧涯，端木宏謹．結核病學．北京：北京出版社，2003：27－40．