唐神結(jié) 肖和平

·會(huì)議 紀(jì)要·

《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》修訂工作研討會(huì)在京召開

唐神結(jié) 肖和平

由中國(guó)防癆協(xié)會(huì)組織的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》（簡(jiǎn)稱《指南》）修訂工作研討會(huì)于2013年7月1日在北京瀟湘大廈召開。中國(guó)防癆協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)王擷秀教授、中國(guó)防癆協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)萬(wàn)利亞教授、中國(guó)防癆雜志副主編肖和平教授、中國(guó)防癆協(xié)會(huì)名譽(yù)理事長(zhǎng)端木宏謹(jǐn)教授、中國(guó)防癆雜志前任主編屠德華教授、中國(guó)CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心主任王黎霞教授、中國(guó)CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心副主任成詩(shī)明教授、北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所馬玙教授和初乃惠教授、中國(guó)CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心耐藥結(jié)核病項(xiàng)目辦主任李仁忠教授、中國(guó)防癆協(xié)會(huì)朱桂林教授及中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì)副主任委員唐神結(jié)教授等參加了會(huì)議。

會(huì)議由萬(wàn)利亞秘書長(zhǎng)主持。萬(wàn)秘書長(zhǎng)簡(jiǎn)要介紹了《指南》修訂研討會(huì)召開的背景和目的，并安排由肖和平教授主持研討會(huì)。肖和平教授首先介紹了《指南》修訂背景及實(shí)施情況。他指出，《指南》出版發(fā)行3年余，其在規(guī)范耐藥結(jié)核病化學(xué)治療領(lǐng)域發(fā)揮了重要作用，但隨著耐藥結(jié)核病化學(xué)治療研究的深入，尤其是新一代抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，《指南》內(nèi)容已不能完全適應(yīng)當(dāng)前耐藥結(jié)核病臨床治療的需要，為此，中國(guó)防癆協(xié)會(huì)組織邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)《指南》進(jìn)行更新與修改。他提出，這次會(huì)議的主要內(nèi)容是：（1）介紹國(guó)內(nèi)外耐藥結(jié)核病化學(xué)治療研究及相關(guān)規(guī)范、指南的最新信息；（2）討論《指南》的不足；（3）提出《指南》修訂的意見。

唐神結(jié)教授首先進(jìn)行了發(fā)言，他結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外耐藥結(jié)核病化學(xué)治療研究進(jìn)展以及 WHO最新的相關(guān)耐藥結(jié)核病指南及文件對(duì)我國(guó)《指南》修訂提出了幾點(diǎn)建議，總體框架應(yīng)包括：耐藥結(jié)核病的定義、耐藥結(jié)核病治療效果的定義、耐藥結(jié)核病的治療藥物、耐藥結(jié)核病化學(xué)治療原則、耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療方案、特殊人群耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療、耐藥結(jié)核病化學(xué)治療藥物常見不良反應(yīng)及處理、耐藥結(jié)核病化學(xué)治療管理等幾大部分，并附重要的參考文獻(xiàn)。

王黎霞主任認(rèn)為，《指南》對(duì)我國(guó)的耐藥結(jié)核病治療起到了重要的指導(dǎo)價(jià)值，當(dāng)然，及時(shí)修訂與更新也很有必要，原則上同意唐教授的修訂架構(gòu)，并提出了9個(gè)月MDR-TB方案要不要寫入新指南，建議可寫一篇DR-TB治療的系統(tǒng)性綜述供修訂時(shí)參考。

端木宏謹(jǐn)教授指出，《指南》的修訂要走在前面，介紹新方法新技術(shù)，但更要注重實(shí)用性和可操作性。Xpert MTB/ RIF診斷新方法與耐利福平結(jié)核?。≧R-TB）等要不要在新指南中介紹應(yīng)謹(jǐn)慎與斟酌，應(yīng)了解我國(guó)有無(wú)這方面研究資料。關(guān)于AIDS/DR-TB可考慮放入指南中。

馬玙教授認(rèn)為，一些新的有爭(zhēng)議的內(nèi)容以及耐藥結(jié)核病診斷相關(guān)內(nèi)容可放在附件中進(jìn)行介紹，包括實(shí)驗(yàn)室新方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)等。建議把耐藥結(jié)核病的其他治療也寫進(jìn)去，由于RR-TB的重要性，建議可單列出。氟喹諾酮類藥物的心臟毒性應(yīng)引起重視。不良反應(yīng)列表中以發(fā)生頻率的順序進(jìn)行排列，其中的肝炎應(yīng)為肝損傷，腎炎應(yīng)為腎損傷。二線藥物藥敏試驗(yàn)（drug sensitivity test，DST）的可靠性應(yīng)補(bǔ)充說(shuō)明。

李仁忠主任建議，除利福平單耐藥外其他單耐藥對(duì)基本化療方案影響不大。《指南》應(yīng)介紹新的診斷方法。在藥物選擇上，氟喹諾酮類藥物以左氧氟沙星為首選。第四組藥物中，以環(huán)絲氨酸為首選，對(duì)氨基水楊酸鈉為次選。乙胺丁醇可選但不應(yīng)作為有效藥物。原指南中耐3～4種藥物的方案存在一些問(wèn)題，修訂時(shí)應(yīng)注意。單耐異煙肼方案可由6個(gè)月延長(zhǎng)至8個(gè)月（異煙肼仍用）。療效考核的標(biāo)準(zhǔn)中，建議將MDR-TB治療12個(gè)月痰菌不陰轉(zhuǎn)列為治療失敗，而XDR-TB治療16個(gè)月痰菌不陰轉(zhuǎn)列為治療失敗。

屠德華教授認(rèn)為，在耐藥結(jié)核病治療的經(jīng)驗(yàn)和研究方面，國(guó)內(nèi)外證據(jù)都不多，有不少問(wèn)題不是那么明確，給《指南》的修訂帶來(lái)困難。建議相對(duì)成熟的寫入，尤其是我國(guó)的研究進(jìn)展。治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確，應(yīng)包括所有耐藥結(jié)核病。建議在修訂時(shí)治療方案除根據(jù)DST外，應(yīng)根據(jù)患者的治療分類如初復(fù)治、治療對(duì)象具體情況等綜合考慮。對(duì)不同DST方法的可靠性可進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。關(guān)于選藥，氟喹諾酮類藥物中以左氧氟沙星為主，第四組藥物中按丙硫異煙胺（protionamide，Pto）、氯法齊明（clofazimine，Cz）、對(duì)氨基水楊酸鈉順序進(jìn)行。附件中可介紹DR-TB的化療研究情況，供讀者參考。

初乃惠教授認(rèn)為，可利用快速診斷方法對(duì)耐藥結(jié)核病做出早期診斷，并及時(shí)制定方案。建議，治療藥物仍分為5組，加上新藥介紹，方案的制定應(yīng)根據(jù)DST和初復(fù)治等。關(guān)于XDR-TB的治療方案及治療失敗后如何處理應(yīng)有具體建議。不良反應(yīng)部分應(yīng)縮減。同意增加特殊人群DR-TB部分。

成詩(shī)明教授認(rèn)為，新診斷方法會(huì)在我國(guó)很快推出，《指南》中應(yīng)給予介紹如Xpert MTB/RIF和線性探針?lè)椒ǖ取Ｖ委煼桨笐?yīng)考慮初、復(fù)治以及病變程度等。強(qiáng)化期、繼續(xù)期多長(zhǎng)時(shí)間以及如何延長(zhǎng)療程等新的《指南》應(yīng)明確，以利于臨床參考。建議不成熟的、證據(jù)不充分的不寫入。

肖和平教授對(duì)各位專家提出的問(wèn)題和建議進(jìn)行了相應(yīng)的解釋和歸納。并強(qiáng)調(diào)，《指南》應(yīng)具有實(shí)用性和可操作性，成熟的觀點(diǎn)及專家的共識(shí)部分寫進(jìn)去，框架內(nèi)容建議以唐神結(jié)主任提出的為基礎(chǔ)進(jìn)行修訂。

接著，萬(wàn)秘書長(zhǎng)對(duì)《指南》的修訂工作提出了具體要求和建議，由唐神結(jié)主任撰寫一篇關(guān)于DR-TB治療的系統(tǒng)綜述，以肖和平和唐神結(jié)主任為主寫出新《指南》的初稿，再組織專家反復(fù)進(jìn)行討論。

最后，王擷秀理事長(zhǎng)進(jìn)行了總結(jié)性發(fā)言，并提出了幾點(diǎn)希望。王理事長(zhǎng)指出，《指南》的修訂工作對(duì)我國(guó)的結(jié)核病防治工作意義非常重大，同時(shí)也是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。因此，希望各位參編專家團(tuán)結(jié)一致、共同努力，又快又好地完成《指南》的修訂工作。

2013-07-08）

（本文編輯：范永德）

200433同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院上海市結(jié)核?。ǚ危┲攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室