劉菊秀 付國平

·病例 報(bào)告·

左眼眶內(nèi)、雙側(cè)上頜竇結(jié)核一例

劉菊秀 付國平

患者，男，62歲，農(nóng)民。因左眼紅腫，分泌物增多1個(gè)月，眼球突出20 d，失明5 d，于2012年9月29日就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼科。經(jīng)裂隙燈檢查，以“眼眶內(nèi)腫物”收入院。該患者1個(gè)月前無明顯誘因，出現(xiàn)左眼紅腫，分泌物增多，未就診；20 d后發(fā)現(xiàn)左眼球突出，視力模糊，在當(dāng)?shù)卦\所用熊膽滴眼液滴眼，口服熊膽丸治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)，2012年9月24日左眼失明。病程中無鼻塞、流涕、頭痛、低熱、盜汗、消瘦癥狀?；颊?0年前患過肺結(jié)核，規(guī)律抗結(jié)核治療1年痊愈。體格檢查：體溫36.2℃，頸、胸、腹部及四肢無異常。左眼球突出，結(jié)膜充血，瞼緣處可見較多淡黃色黏稠分泌物。外鼻無畸形，鼻腔無異常分泌物，各鼻竇區(qū)無壓痛感。眼科檢查：左眼視力：無光感；眼壓：20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；眼瞼腫脹，淚道沖洗不通暢，眼球突出，呈外上斜位，向各方向運(yùn)動(dòng)受限，球結(jié)膜充血，角膜透明，瞳孔圓形，直接對(duì)光反射消失，間接光反射敏感，晶狀體密度增高；眼底檢查：視盤邊界清晰，血管管徑及走行正常。右眼未見異常。輔助檢查：眼部外傷多排CT平掃十多平面重組檢查：左眼球向外突出，左眼眶內(nèi)肌椎外見團(tuán)塊狀軟組織影，邊界不清晰，病變向上膨隆與左眼環(huán)關(guān)系密切，周圍骨質(zhì)未見明顯改變；雙側(cè)上頜竇黏膜增厚，可見片狀高密度影，內(nèi)部可見類圓形稍高密度影，邊界清晰，周圍骨質(zhì)吸收；左側(cè)中鼻道內(nèi)見軟組織影。磁共振頭部平掃加普通增強(qiáng)掃描：腦內(nèi)可見少許腔隙性腦栓塞，左側(cè)眼眶內(nèi)異常信號(hào)及強(qiáng)化。肺部CT檢查：右肺上葉可見少許斑片狀影伴鈣化。眼部彩色超聲檢查：左眼球后見1個(gè)低回聲實(shí)質(zhì)性腫物，大小12 mm×10 mm，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)，腫物位于視神經(jīng)下方，距視神經(jīng)5 mm。右眼未見異常。鼻咽喉鏡檢查：雙側(cè)鼻腔黏膜略微充血，左側(cè)中鼻道可見光滑息肉樣新生物。術(shù)前診斷：左眼眶內(nèi)腫物、雙側(cè)上頜竇黏液囊腫、左鼻息肉。于2012年10月11日在全身麻醉下，先行鼻腔、鼻竇探查術(shù)，切除息肉樣腫物，開放雙側(cè)上頜竇竇口，上頜竇內(nèi)黏膜壞死樣改變，刮匙刮除內(nèi)壁黏膜，見眼眶內(nèi)壁及下壁骨質(zhì)完整，膨脹海綿填塞左側(cè)鼻腔。繼續(xù)行眼眶內(nèi)腫物探查術(shù)，距左眼下瞼緣約2 mm平行瞼緣弧形切開皮膚2.5 cm，鈍性分離皮下組織及眼輪匝肌，見腫物為淡黃色脆性組織，邊界不清晰，約2.5 cm×1.5 cm×3.0 cm，與周圍組織粘連，仔細(xì)剝離并摘除全部腫物，手術(shù)過程順利。組織病理檢查結(jié)果：眼眶內(nèi)腫物，上頜竇組織為肉芽腫性炎伴壞死，偶見多核巨細(xì)胞，局部見疑似類上皮細(xì)胞巢，病變累及周邊橫紋肌及骨組織，符合結(jié)核病改變；特殊染色：分枝桿菌抗酸染色陽性，左側(cè)鼻腔組織為鼻息肉伴潴留囊腫。術(shù)后診斷：左眼眶內(nèi)、雙側(cè)上頜竇結(jié)核，左鼻腔息肉。術(shù)后第7天，轉(zhuǎn)至我院。予異煙肼、復(fù)合利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素四聯(lián)強(qiáng)化方案（3HRZS/9HR），配合利福平眼藥水滴鼻、滴眼，異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉霧化綜合治療1個(gè)月出院，繼續(xù)此方案抗結(jié)核治療。3個(gè)月后隨訪，患者眼球活動(dòng)較以前靈活，結(jié)膜無充血及分泌物，左眼視力仍無光感。叮囑患者繼續(xù)進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療，療程不少于1年。

討 論

近幾年由于結(jié)核病發(fā)病趨勢(shì)有所抬頭，眼眶結(jié)核病亦相繼出現(xiàn)，自Houland于1881年首次報(bào)道眼眶結(jié)核后，又有個(gè)案報(bào)道［1］。但該病仍較罕見，臨床上易誤診誤治。眼眶結(jié)核可累及眼眶的任何部位，侵犯眼腺及相鄰軟組織，也可伴有結(jié)核性鼻竇炎，眼球突出常為首診癥狀。本例患者臨床經(jīng)過符合文獻(xiàn)報(bào)道的特征，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為眼眶內(nèi)、雙側(cè)上頜竇結(jié)核。眼眶內(nèi)結(jié)核，很少單發(fā)，多伴有鼻竇結(jié)核，這是因?yàn)檠劭襞c鼻竇相鄰，眼眶的2/3是由鼻竇骨壁構(gòu)成，文獻(xiàn)報(bào)道眼眶內(nèi)合并癥60%～80%為鼻原性［2］，由此可推測(cè)該例眼眶內(nèi)結(jié)核為上頜竇結(jié)核侵蝕、蔓延的結(jié)果。其感染途徑多由空氣傳播或手指挖鼻孔損傷黏膜而直接傳染，少數(shù)可經(jīng)血液、淋巴途徑感染。眼眶內(nèi)、鼻竇結(jié)核分原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)于肺部結(jié)核的患者較多［3］，原發(fā)性的少見。分析其失明原因：頭部磁共振檢查證明腦內(nèi)沒有結(jié)核病灶，腦內(nèi)視神經(jīng)未受侵犯。眼部彩色超聲檢查提示腫物位于眼眶內(nèi)視神經(jīng)下方，視力障礙的原因?yàn)檠劭魞?nèi)腫物逐漸增大壓迫視神經(jīng)，引起視神經(jīng)損傷，初期自感視物模糊，未引起重視，以致發(fā)展到失明。本例眼部彩色超聲檢查見眼眶內(nèi)有1個(gè)低回聲實(shí)質(zhì)性腫物，與術(shù)中所見眼眶內(nèi)腫物的大小有一定出入，其原因與腫物不規(guī)則，密度不均勻，周邊非低回聲組織不能納入測(cè)量范圍有關(guān)。

本病任何年齡均有發(fā)病，以青壯年為主，病程長(zhǎng)短不一，通常進(jìn)展緩慢，單側(cè)病變居多。臨床表現(xiàn)以局部癥狀為主，如鼻塞、流膿涕、嗅覺減退、眼球突出、結(jié)膜充血、眼部分泌物增多、眼球活動(dòng)障礙、視力下降甚至失明等，缺乏結(jié)核病典型的低熱、盜汗、乏力等癥狀。多以眼部、鼻部局限性包塊為首診癥狀，易誤診為腫瘤或轉(zhuǎn)移癌。術(shù)前診斷較困難，CT、B超檢查只能定位，缺乏特異性，組織病理檢查和分枝桿菌杭酸染色陽性、病變組織培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌并經(jīng)過菌種鑒定方為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。治療以手術(shù)切除病灶，配合全身十局部抗結(jié)核治療為最佳［4］，可以顯著提高療效，通常治療療程為1年。

結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核病，其發(fā)病形式和臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣、缺乏特異性，與傳統(tǒng)概念上的結(jié)核病有明顯不同，易誤診誤治，給患者造成不可逆的損傷。臨床醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，拓展視野，提高學(xué)識(shí)水平和診療水平，深入了解掌握結(jié)核病變異的特點(diǎn)，尤其是罕見部位結(jié)核病的特征，提高診斷的準(zhǔn)確率和治愈率。

［1］孫時(shí)英，李晉，蘇玉民.眼眶、副鼻竇結(jié)核瘤一例.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22（6）：683.

［2］王秋梅，李冀文，劉淑貞.鼻竇結(jié)核并發(fā)框內(nèi)結(jié)核一例.中華結(jié)核和呼吸雜，2000，23（4）：256.

［3］劉東鋒，朱有志.原發(fā)性鼻-鼻竇結(jié)核一例.臨床放射學(xué)雜志，2009，28（1）：145.

［4］張浩亮，于鋒.原發(fā)性鼻結(jié)核的治療.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（5）：343-344.

2013-04-06）

（本文編輯：郭萌）

132506吉林市結(jié)核病醫(yī)院內(nèi)科