曠文華， 徐麗君， 王 磊， 樓小亮

真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)是腦血管疾病少見的病因之一，以腦血管事件為首發(fā)表現(xiàn)入院的PV病例已往早有報(bào)道，但同時(shí)合并腦出血與腦梗死的情況罕見，且機(jī)制不明，本病例報(bào)道首次報(bào)道PV患者同時(shí)合并腦出血與腦梗死，并關(guān)注此類病例的治療及預(yù)后。

1 臨床資料

患者，男，41歲。因“頭暈伴左側(cè)肢體乏力、活動(dòng)障礙2d”于2012年9月7日住院。患者2d前于活動(dòng)中，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體偏身乏力、活動(dòng)障礙，伴有頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛、惡心嘔吐及視物模糊，無意識(shí)不清等，癥狀持續(xù)不能緩解，門診行頭部CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)密度增高影。既往體健，有長期煙酒史。

入院查體:體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓140/90mmHg，顏面及四肢潮紅，余內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚，言語流利，理解、自知、記憶、計(jì)算力均正常。腦神經(jīng)檢查無異常，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。雙側(cè)肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，左側(cè)肢體淺感覺較右側(cè)減退，雙側(cè)病理征陰性，頸稍硬，克氏征陰性，布氏征陽性。頭部CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)密度增高影。頭部MRI+MRA:右側(cè)大腦半球多發(fā)急性腦梗死;右側(cè)腦室旁基底節(jié)區(qū)、右側(cè)頂葉腦出血;顱腦SWI序列掃描示右基底節(jié)區(qū)軟化灶;右大腦腳華勒氏變性;腦內(nèi)散在缺血灶;腦動(dòng)脈硬化(以右大腦中動(dòng)脈主干為甚)。頭部MRV:右側(cè)橫竇及乙狀竇為優(yōu)勢竇。血常規(guī):WBC 16.42 ×109/L，RBC 8.78 ×1012/L，PLT 445 ×109/L，HGB 215g/L，中性粒細(xì)胞百分比85.4%，中性粒細(xì)胞絕對值14.01×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值1.46×109/L，紅細(xì)胞壓積69.8%。骨髓穿刺檢查:骨髓增生活躍，粒紅比1.17，紅系42%，各系形態(tài)無明顯異常?；驒z測報(bào)告:JAK2V617F基因80%突變。

診斷:(1)右側(cè)腦室旁基底節(jié)區(qū)、右側(cè)頂葉腦出血;(2)右側(cè)大腦半球多發(fā)急性腦梗死;(3)真性紅細(xì)胞增多癥。治療上予以放血療法及羥基脲、康艾、烏苯美司等抗紅細(xì)胞增殖及對癥支持治療。復(fù)查頭部影像及血常規(guī)，患者情況穩(wěn)定后帶藥出院。

2 討論

真性紅細(xì)胞增多癥是一種以克隆性紅細(xì)胞增多為主的骨髓增殖性疾病，發(fā)病率較低，其造血干/祖細(xì)胞具有異?？寺⌒?、高增殖性及低凋亡性;臨床表現(xiàn)以紅細(xì)胞增多為主的兩系或三系血細(xì)胞增多，以及由此引起的血液粘滯表現(xiàn)［1］。多中老年發(fā)病，男性多見。起病隱匿，偶然查血時(shí)發(fā)現(xiàn)。其最常見的并發(fā)癥為血栓形成和出血，血栓常見于四肢、腸系膜、腦及冠狀血管。出血常見于皮膚及粘膜［2］。90% ～95%患者都可發(fā)現(xiàn)JAK2V617F基因突變。有文獻(xiàn)指出，PV合并腦血管事件的發(fā)生率，血栓癥為12% ～39%，出血為1.7% ～20%，且血栓在動(dòng)脈、靜脈或者微小循環(huán)血管均可發(fā)生，且以動(dòng)脈血管較為常見［3］。

已往報(bào)道的PV合并腦血管事件的病例，以老年患者為主，且以腦梗死較為常見［4，5］。有學(xué)者提出，發(fā)生腦梗死的機(jī)制為高粘血癥減少了腦內(nèi)血流和血小板功能的異常，因此，所有腦梗死的真性紅細(xì)胞增多癥患者都應(yīng)做血小板計(jì)數(shù)的評(píng)估，甚至在那些可能有潛在血小板增多癥的患者中也應(yīng)如此［6］。

也有單純以腦出血為并發(fā)癥的PV病例，可能發(fā)生出血的機(jī)制:(1)PV患者血細(xì)胞比容升高，血容量增多造成血管內(nèi)壓力增大，血管內(nèi)膜受損及血管過度充盈，擴(kuò)張迂曲，而易致滲血出血;同時(shí)，可形成小動(dòng)脈瘤，在活動(dòng)及用力的情況下引起腦血管破裂出血。(2)骨髓的異常增生引起血小板質(zhì)量和功能降低，不能迅速形成堅(jiān)固的正常凝血塊。(3)PV患者有凝血時(shí)間延長及血塊退縮不良，從而導(dǎo)致出血［7］。

在土耳其，曾有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道1例以腦出血和脊髓的硬脊膜下血腫(Spinal subdural hematoma，SDH)為表現(xiàn)的PV患者，通過影像證實(shí)其腦出血、脊髓硬脊膜下血腫與腦靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)相關(guān)，急性的腦靜脈回流障礙導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血性梗死，并且由于重力作用血流散布到脊髓硬脊膜下，從而引起 SDH［8］。

本例患者于活動(dòng)過程當(dāng)中突發(fā)肢體活動(dòng)障礙、頭暈2d急性起病，門診查頭部CT示腦出血，以急性腦出血收入住院，住院過程中查頭部MRI及SWI明確急性腦出血與急性腦梗死同時(shí)存在，血常規(guī)及骨髓穿刺結(jié)果回報(bào)提示真性紅細(xì)胞增多癥，并經(jīng)MRV排除腦靜脈竇血栓，影像證據(jù)提示:患者腦梗死病灶與腦出血病灶不同，而分別獨(dú)立存在，可能為同時(shí)存在的兩個(gè)疾病，亦有可能兩者存在先后關(guān)系，但因?yàn)橥瑫r(shí)發(fā)生在一個(gè)大腦半球，且病灶符合右大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域，其發(fā)生機(jī)制難以解釋。

盡管如此，該病例在治療上針對病因及中性治療，避免了防治出血與抗凝治療相矛盾的治療方案出現(xiàn)，同時(shí)真性紅細(xì)胞增多癥合并腦出血與腦梗死同時(shí)出現(xiàn)的情況罕見，就給我們提示真性紅細(xì)胞增多癥為腦血管意外的病因之一，不能因?yàn)樯僖姸鲆?同時(shí)建議以腦血管意外首發(fā)的真性紅細(xì)胞增多癥患者，在行頭部CT檢查后及時(shí)完善頭部MRI及MRV檢查，再確定治療方案，以免延誤治療。

［1］白 潔，邵宗鴻，井麗萍，等.185例真性紅細(xì)胞增多癥的臨床分析［J］.中華血液學(xué)雜志，2002，23(11):578-580.

［2］辛春紅，徐俊卿，隋晶蕊，等.71例真性紅細(xì)胞增多癥分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2012，20(3):667-670.

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［5］楊艷敏，田 力，何 平.62例真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦血管病的臨床分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2006，26(6):830-831.

［6］Sanahuja J，Marti-Fabregas J，Marti-Vilalta JL.Carotid thrombus and cerebral infarction as the initial clinicalmanifestation of polycythemia vera［J］.Neurologia，2005，20(4):194-196.

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［8］Nermin G，Sirin R，Yesilot N，etal.A Case Report of Cerebral Venous Thrombosis in Polycythemia Vera Presentingwith Intracranial and Spinal Subdural Hematoma［J］.Case Rep Neurol，2010，2(2):37-45.