喬亞男， 謝 晟， 焦勁松

尿毒癥患者最常見的并發(fā)癥之一為尿毒癥腦病，又稱腎性腦病。主要表現(xiàn)為神經、精神等中樞神經系統(tǒng)方面的異常，包括意識障礙、精神行為異常、震顫、局灶性或全面性癲癇發(fā)作，可伴有神經系統(tǒng)局灶性體征。由于尿毒癥腦病的臨床表現(xiàn)的非特異性及病理生理變化的不明確性，導致診斷上的困難?，F(xiàn)報道1例表現(xiàn)為意識障礙、雙下肢無力伴雙側基底節(jié)異常信號的尿毒癥患者，并進行相關的文獻分析。

1 病例報告

1.1 臨床表現(xiàn) 患者女性，59歲，因“頭暈伴雙下肢乏力2w，意識不清1d”收入我院。主要表現(xiàn)為入院前2w無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、自身晃動感、惡心、嘔吐，伴言語不利，可表達自己及聽懂他人語言，自覺雙下肢無力，被攙扶下仍行走困難，無雙上肢無力、肢體麻木視物成雙、飲水嗆咳等，上述癥狀無明顯好轉及加重，未及時就診。1d前患者因“尿毒癥”常規(guī)透析來我院，透析過程中發(fā)生意識不清、呼之不應，無四肢抽搐、尿便失禁、舌咬傷。既往高血壓12年，2型糖尿病15年，高脂血癥15年，慢性腎功能不全5年，規(guī)律透析3年。當時查體:淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，壓眶反射存在，四肢肌張力鉛管樣略增高，疼痛刺激四肢有活動，四肢腱反射()，雙側病理征可疑陽性。頸軟無抵抗，克氏征、布氏征(-)。余查體欠合作。給予改善循環(huán)、保護腦細胞、吸氧等對癥治療，約3d后神志逐漸轉清，頭暈明顯緩解，仍有雙下肢無力不能獨自站立及行走。查體:神清、構音障礙，腦神經未見明顯異常，四肢肌張力鉛管樣略增高，雙上肢肌力5級、雙下肢3級，四肢腱反射()，雙側病理征未引出。共濟運動及深淺感覺正常。頸軟，克氏征、布氏征(-)。仍給予患者上述治療、物理康復及每周規(guī)律透析3次。發(fā)病3w后患者出院，查體:神志清楚、輕度構音欠清、四肢肌張力較前略有減低，雙下肢肌力4+級，雙側病理征未引出，余查體同前。

1.2 實驗室檢查 患者血常規(guī):血紅蛋白波動于103～120g/L。血生化:總膽固醇5.93mmol/L↑，低密度脂蛋白3.71mmol/L↑，甘油三酯 2.48mmol/L↑，同型半胱氨酸20.2↑，血肌酐波動于 366 ～626mmol/L，尿素氮波動于11.26 ～18.61mmol/L，血清鉀波動于 4.3 ～ 6.7mmol/L。糖化血紅蛋白 6.4%。T3 0.45↓，F(xiàn)T3 1.39，TSH3.31。余尿便常規(guī)、腫瘤標記物、免疫全套未見明顯異常。

1.3 影像學檢查 發(fā)病當天行頭CT示雙側基底節(jié)低密度病灶(見圖1)。發(fā)病后4d(患者意識狀態(tài)開始好轉)行頭MRI示:雙側基底節(jié)、放射冠對稱性長T1、長T2信號，T2FLAIR異常高信號(見圖2)。發(fā)病后1w行頭MRA及頭MRV示:雙側胚胎型大腦后動脈，靜脈竇未見明顯異常。發(fā)病后18d(患者意識清醒，僅遺留雙下肢略無力)復查頭MRI示:與2w前MRI比較，雙側放射冠異常信號基本消失，雙側基底節(jié)異常信號面積明顯變小(見圖3)。發(fā)病后4d行腦電圖示:清醒狀態(tài)下各導稍多低波幅4～7次/sθ波、θ活動。發(fā)病后3w復查腦電圖示:未見異常波。

圖1 發(fā)病當天頭CT，可見雙側基底節(jié)對稱性低密度病灶

2 討論

30% ～50%的［1］尿毒癥患者可有中樞神經系統(tǒng)受累，癥狀表現(xiàn)各異，包括注意力不集中、定向力差、幻覺、意識改變、局灶和全面性癲癇發(fā)作、皮質盲、偏癱、震顫、肌強直、去皮質狀態(tài)甚至昏迷、死亡等。本病例表現(xiàn)為突發(fā)意識障礙、雙下肢無力、四肢肌張力增高、雙側病理征陽性，臨床表現(xiàn)較多樣化。

患者頭MRI可見雙側基底節(jié)異常信號。雙側基底節(jié)病變所需鑒別的病變包括線粒體腦病、低血糖、肝豆狀核變性、血管炎、CO中毒、缺血缺氧性腦病、橋外髓鞘溶解及克-雅氏病(CJD)等。但患者為中年女性，無低氧血癥、低血糖、CO中毒、感染、疫苗注射、低鈉血癥、風濕免疫類疾病等病史，且經過強化透析治療癥狀及病灶明顯好轉，故應考慮為尿毒癥性腦病。雖然中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥是尿毒癥患者死亡的一個很重要的危險因素，但其發(fā)病機制目前尚不確定，最早曾有研究認為［2，3］尿毒癥腦病患者的頭MRI改變多為動脈性及靜脈性腦血栓形成，從腔隙性腦梗死到大面積的皮質梗死均有。但隨著影像學技術的飛速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)尿毒癥腦病患者的病灶分布不能用單一的動脈或靜脈所解釋，且病灶可經治療后基本消失，故目前大部分研究［4，5］認為尿毒癥時腎小球濾過率下降、腎小管再吸收率降低及腎臟對水電解質、酸堿平衡調節(jié)功能障礙等引起體內代謝產物的潴留、酸中毒、滲透壓改變、電解質紊亂等病理生理過程是引起尿毒癥患者中樞神經系統(tǒng)病變的根本原因。上述病理生理改變可體現(xiàn)到患者的頭MRI結構改變上，本例患者頭MRI上基底節(jié)病變信號不均:內囊、外囊區(qū)長T1、長T2、FLAIR高信號及DWI信號正常，且經治療后異常信號完全消失，考慮為水電解質紊亂、滲透壓改變等導致腦組織血管源性水腫所致;而患者雙側殼核長T1、長T2、FLAIR高信號、DWI高信號考慮為腦組織細胞毒性水腫。有研究［6～8］認為殼核的細胞毒性水腫為基底節(jié)病變的核心損傷區(qū)，由于其誘發(fā)了一系列腦組織的代謝和能量障礙，之后逐漸出現(xiàn)了周邊組織的血管源性水腫。另外曾有研究［6，9，10］認為如尿毒癥患者同時患有糖尿病，更易出現(xiàn)基底節(jié)病變。因為高糖血癥容易增加血腦屏障的通透性及加重尿毒癥毒素的作用，而基底節(jié)是最容易受各種毒素侵害的部位。本例患者糖尿病15年，血糖一直控制不佳，且考慮其尿毒癥為糖尿病腎病的終末期，即使一直規(guī)律透析，仍不能有效的代謝尿毒癥毒素，故極易出現(xiàn)基底節(jié)損傷。

尿毒癥腦病的另一個重要的檢查為腦電圖，腦電圖為腦組織的功能性改變，要遠早于腦組織結構的改變。有研究［11］表明尿毒癥性腦病的淺昏迷期容易出現(xiàn)前頭部三相波，而慢性尿毒癥期，由于血液中BUN大幅變化，腦電圖可出現(xiàn)廣泛慢活動，8-9%的患者甚至在沒有癲癇發(fā)作的情況下也可以出現(xiàn)陣發(fā)性全面性棘慢復合波。本例患者在發(fā)病4d時行腦電圖可見清醒狀態(tài)下各導稍多低波幅4～7次/sθ波、θ活動。腦電圖未見三相波、棘慢復合波等，改變不突出，考慮患者為經治療后清醒而非昏迷狀態(tài)下的腦電圖。3w后復查腦電圖未見任何慢波。

經本例患者資料總結:尿毒癥腦病的臨床表現(xiàn)、體征多樣化，通常發(fā)生在尿毒癥的后期，且在規(guī)律透析過程中也可以發(fā)生，伴隨糖尿病者多有雙側基底節(jié)病變，常為導致患者死亡的主要原因之一。隨著影像學技術的發(fā)展，尿毒癥腦病的診斷率大大提高，臨床大夫應警惕工作中的類似病例，及時做出正確診斷、鑒別診斷并采取適當?shù)闹委煷胧?/p>

圖2 發(fā)病后4d頭MRI，可見雙側內囊、外囊區(qū)域T2、FLAIR高信號、DWI等信號;殼核T2、FLAIR高信號、DWI高信號

圖3 發(fā)病后18d頭MRI，可見雙側殼核區(qū)域T2、FLAIR高信號，DWI低信號。雙側內囊、外囊異常信號消失

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