湯樣華，曾林如，黃忠名，岳振雙，徐燦達(dá)，任國華

浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科2病區(qū)（杭州 311201）

殘端皮膚壞死仍然是截肢術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，處理較為棘手，成為影響殘肢功能恢復(fù)的重要因素。2008年4月—2012年1月我們對48 例患者，分別采用封閉式負(fù)壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）聯(lián)合植皮術(shù)和傳統(tǒng)打包加壓植皮法治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例，回顧性分為兩組。治療 組25 例,男19 例,女6 例；年齡18～45 歲，平均（29.6±4.7）歲，其中前臂截肢術(shù)后3例，上臂截肢術(shù)后5例，小腿截肢術(shù)后10例，大腿截肢術(shù)后7例。致傷原因: 車禍傷10 例,重物砸傷8 例, 機(jī)器碾壓傷7例。殘端皮膚發(fā)生壞死時間為截肢術(shù)后10～15 d，平均12.1 d。其中并發(fā)感染19 例，創(chuàng)面滲出物細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌7例，大腸埃希菌4例，表皮葡萄球菌6 例，綠膿球菌2 例。皮膚壞死面積5 cm×9 cm～7 cm×17 cm。對照組23例,男16例,女7例；年齡16～47 歲，平均28.6 歲，其中前臂截肢術(shù)后2例，上臂截肢術(shù)后4例，小腿截肢術(shù)后9例，大腿截肢術(shù)后8例。致傷原因: 車禍傷9例,重物砸傷6例, 機(jī)器碾壓傷8例。殘端皮膚發(fā)生壞死時間為截肢術(shù)后9～17 d，平均11.6 d。其中并發(fā)感染15 例，創(chuàng)面滲出物細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌7 例，大腸埃希菌4例，表皮葡萄球菌2 例，綠膿球菌1 例，變形桿菌1例。皮膚壞死面積6 cm×7 cm～8 cm×16 cm。

兩組性別、年齡、受傷原因、病程、及植皮手術(shù)前治療措施等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 治療組：清創(chuàng),創(chuàng)面反復(fù)使用雙氧水、2%聚維酮碘及生理鹽水沖洗。根據(jù)創(chuàng)面大小，用滾軸式切皮刀切取大腿部相應(yīng)大小中厚皮片，將皮片修剪后與創(chuàng)面周圍皮膚均勻縫合。皮片上均勻間距尖刀刺一約0.8 cm 切口，根據(jù)植皮面積大小選擇合適規(guī)格VSD 敷料并修剪或拼接, 間斷縫合固定。將引流管用多頭連接管匯合成1～2個出口，貼膜后連接負(fù)壓吸引裝置。檢查不漏氣維持負(fù)壓在0.017～0.06 MPa，24 h 持續(xù)吸引7～10 d。對照組：清創(chuàng)切取皮片及植皮方法同治療組，植皮后采用傳統(tǒng)打包加壓法，7～10 d后拆包觀察植皮成活情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0 軟件處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,組間差異比較采用t檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

治療組植皮全部成活，7例創(chuàng)面伴少量滲出，滲出物細(xì)菌培養(yǎng)僅1例見細(xì)菌感染。未見VSD局部毒性、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。對照組16 例植皮全部成活，11例創(chuàng)面邊緣滲出明顯，6例滲出物細(xì)菌培養(yǎng)存在細(xì)菌感染，7例出現(xiàn)皮片壞死，多發(fā)生于植皮區(qū)邊緣及關(guān)節(jié)骨端不平整處，后經(jīng)換藥治療瘢痕愈合。兩組植皮成活率、植皮平均愈合時間及感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05), 具體數(shù)據(jù)見表1。術(shù)后隨訪3～12 個月，平均6.8 個月。治療組皮片色澤，外觀平整度明顯優(yōu)于對照組，且瘢痕組織明顯少于對照組，無壓迫性潰瘍，未發(fā)生因疤痕攣縮導(dǎo)致?lián)p傷范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)功能障礙及影響假肢佩戴。

表1 兩組臨床療效比較（n，±s，%）

表1 兩組臨床療效比較（n，±s，%）

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)（n）25 23療效植皮成活率（%）100a 69.6植皮平均愈合時間（d）8.9±2.1a 14.8±4.7并發(fā)感染率（%）4.0a 26.1

3 討論

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）是一種創(chuàng)面修復(fù)的新方法,是由德國創(chuàng)傷外科醫(yī)師Fleischman[1]首創(chuàng),因其具有完全封閉創(chuàng)面, 隔絕空氣中細(xì)菌進(jìn)入,減少了交叉感染的機(jī)會及良好的組織相容性和低細(xì)胞毒性，且皮膚刺激性小、致敏性弱等優(yōu)點[2]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨科、手外科、整形外科等領(lǐng)域。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)能保證隨時將創(chuàng)面的壞死組織及滲出液及時排除，去除細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，并可消除損傷組織的水腫，改善局部微循環(huán)，顯著提高創(chuàng)面血流量、刺激肉芽組織快速生長以填充創(chuàng)面[3-4]，為二期植皮修復(fù)創(chuàng)面提供了良好的組織床，使植皮更易成活。二期植皮聯(lián)合VSD覆蓋修復(fù)殘端創(chuàng)面，較傳統(tǒng)打包加壓植皮具有以下優(yōu)勢：⑴植皮術(shù)后VSD 有效封閉創(chuàng)面，加之充分持續(xù)的引流，明顯降低了感染的發(fā)生，從而增加了植皮的成功率。因為感染是影響植皮成活的重要因素[5]。傳統(tǒng)打包加壓植皮由于植皮區(qū)邊緣部分暴露在空氣中，增加了感染機(jī)會，從而影響植皮的成活。⑵持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，更有利于植皮與創(chuàng)面的均勻良好貼附，提高了植皮的成活率和植皮的平整度及外觀，尤其在骨端及關(guān)節(jié)等不平整部位更具優(yōu)勢。傳統(tǒng)打包植皮在這些部位難以獲得均勻貼附的加壓作用，影響了植皮的成活。⑶明顯縮短了植皮愈合時間，并減少了殘端植皮術(shù)后瘢痕形成，為以后的假肢佩戴提供良好的組織條件，降低了假肢佩戴后導(dǎo)致的殘端摩擦壓迫性潰瘍的發(fā)生率。

手術(shù)后保持引流的通暢及持續(xù)負(fù)壓吸引，是持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù)的關(guān)鍵,一般維持負(fù)壓在0.045 MPa 較理想[6]。應(yīng)定時查看引流裝置是否通暢、管道是否發(fā)生堵塞、扭曲或壓折，引流管堵塞, 若生物貼膜和皮膚間出現(xiàn)漏氣,可用酒精消毒周圍皮膚,晾干后補貼生物貼膜于原貼膜周圍2～3 cm處。

[1]Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M，et al. Vacuum sealing as treatment of soft damage in open f ractures [J]. Unfallchirurg,1993,96(9):488- 492.

[2]王學(xué)文，范小淘，李偉，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(7):583-584.

[3]Chen SZ, Li J, Li XY, et al. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian J Surg. 2005,28(3): 211-217.

[4]Mendonca DA, Papini R, Price PE.Nagative-pressure wound thera?py: a snapshot of the evidence [J]. Int Wound J, 2006, 3(4):261-271.

[5]張建超, 沈國良, 趙小瑜, 等. 中厚皮片和真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)四肢大面積皮膚撕脫傷[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2010, 24(3): 374-375.

[6]陳長青,郭林新,林山,等.封閉負(fù)壓引流在四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損中的應(yīng)用[J]. 臨床骨科雜志,2009,12(4):440-442.