史信寶 邵國(guó)豐 孫樂波 周青云 石活順

外傷性降主動(dòng)脈破裂的腔內(nèi)修復(fù)治療

史信寶 邵國(guó)豐 孫樂波 周青云 石活順

外傷性降主動(dòng)脈破裂病死率極高，院前病死率達(dá)80%，近年來發(fā)病率仍在增高。假性動(dòng)脈瘤形成者及B型夾層者仍有搶救成功的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)對(duì)我科收治的外傷性降主動(dòng)脈破裂12例作一報(bào)道分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004-04—2012-06我院收治12例外傷性降主動(dòng)脈破裂患者，男7例，女5例，年齡18～80歲。其中假性動(dòng)脈瘤形成者10例、B型夾層形成者2例。車禍傷8例，高處跌傷4例。合并多發(fā)肋骨骨折4例，合并股骨骨折3例，合并骨盆骨折2例，合并右鎖骨骨折、乳突骨折各1例。1例傷后因左腎破裂致腹腔內(nèi)出血在外院行左腎摘除手術(shù)，當(dāng)時(shí)漏診外傷性主動(dòng)脈夾層，術(shù)后因腰背部疼痛持續(xù)不能緩解，經(jīng)增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)B型夾層轉(zhuǎn)來本院，因其剩右腎為主動(dòng)脈假腔供血，未作腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)，進(jìn)行保守治療。1例傷前因多囊腎致慢性腎功能衰竭，一直透析維持。1例因主動(dòng)脈弓小彎側(cè)破裂，巨大假性動(dòng)脈瘤形成，在外院保守治療1個(gè)半月，縱隔血腫進(jìn)行性增大轉(zhuǎn)來本院，因食管受壓穿孔并發(fā)上消化道大出血，被迫急行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。11例經(jīng)胸部增強(qiáng)CT掃描主動(dòng)脈三維成像（CTA）明確主動(dòng)脈破裂假性動(dòng)脈瘤形成或并發(fā)B型夾層；早期1例外傷性降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,術(shù)前經(jīng)DSA主動(dòng)脈造影明確診斷。

1.2 方法 10例患者采用微創(chuàng)的覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)在DSA室進(jìn)行，患者全麻，仰臥，經(jīng)腹股溝小切口游離股動(dòng)脈，穿刺置入5F造影導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影明確破裂口位置。然后置入超硬導(dǎo)絲，將覆膜支架導(dǎo)入系統(tǒng)沿導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入主動(dòng)脈弓降部，控制性降壓，使收縮壓降到80～90mmHg，釋放覆膜支架，封閉主動(dòng)脈破口。選用直型移植物，移植物兩端外徑超出相應(yīng)位置主動(dòng)脈真腔內(nèi)徑的15%。2例主動(dòng)脈破口位于左頸總動(dòng)脈開口對(duì)側(cè)小彎側(cè)，采用覆膜支架頂部開窗技術(shù)，保持無名動(dòng)脈及左頸部動(dòng)脈通暢，同時(shí)封閉主動(dòng)脈小彎側(cè)破口及左鎖骨下動(dòng)脈開口。支架釋放完成后再行主動(dòng)脈造影證實(shí)覆膜支架位置好，無內(nèi)漏。其中1例患者采用覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中因?qū)Ыz無法通過降主動(dòng)脈破裂部位至主動(dòng)脈弓部，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。在深低溫停循環(huán)下見主動(dòng)脈峽部斷裂成3段，周圍形成假性動(dòng)脈瘤，于是行弓降部主動(dòng)脈人工血管替換術(shù)。

2 結(jié)果

10例行降主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者，均置入1個(gè)覆膜移植物，手術(shù)過程順利，無死亡，未發(fā)生內(nèi)漏、截癱，無鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征及其它與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。平均術(shù)后1周出院或轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。1例開胸患者行弓降部主動(dòng)脈人工血管替換者，術(shù)后2周出院。術(shù)后3～6個(gè)月對(duì)此11例患者進(jìn)行CT血管成像隨訪,縱隔血腫均消失，移植物通暢，無移位，無內(nèi)漏。

3 討論

外傷性降主動(dòng)脈破裂、假性動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)的治療方法是開胸手術(shù)、人工血管置換術(shù)，但因假性動(dòng)脈瘤多在縱隔內(nèi)形成血腫，瘤體周圍粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作困難。術(shù)中要阻斷降主動(dòng)脈，術(shù)后可能出現(xiàn)截癱，手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。近十幾年覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，已成為降主動(dòng)脈病變首選的手術(shù)方法[1-3]。近年來國(guó)內(nèi)也有較多報(bào)道腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)用于外傷性主動(dòng)脈破裂[4-5]。

筆者認(rèn)為，外傷性假性動(dòng)脈瘤是腔內(nèi)修復(fù)的最佳適應(yīng)證，這是因?yàn)橥鈧约傩詣?dòng)脈瘤的破口都較為局限，且上下均為正常的主動(dòng)脈，為帶膜支架提供了很好的固定區(qū)。外傷性降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，其病理改變有別于夾層動(dòng)脈瘤，病變范圍較短，可選用較短的帶膜支架，以堵住破口為原則，選用盡可能短的帶膜支架，盡量減少對(duì)脊髓血供的影響，避免截癱。覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療假性動(dòng)脈瘤，其瘺口最好選擇距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以上處，但外傷性假性動(dòng)脈瘤破裂口常位于峽部,可能距左鎖骨下動(dòng)脈開口較近。筆者認(rèn)為，瘺口距左鎖骨下動(dòng)脈開口距離過近，并不是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的絕對(duì)禁忌，可以部分或全部堵閉左鎖骨下動(dòng)脈開口，裸支架部分位于左頸總動(dòng)脈開口，只要不影響左頸總動(dòng)脈血流即可。絕大部分患者通過側(cè)支循環(huán)，不會(huì)出現(xiàn)左上肢缺血表現(xiàn)，本組有2例采用此方法。若患者術(shù)后出現(xiàn)明顯左上肢缺血表現(xiàn),則可行左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)[2]。如果破口位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)或破口位置距左頸總動(dòng)脈開口不足1.5cm，可采用近端錨定點(diǎn)向左側(cè)移至無名動(dòng)脈開口右側(cè)，裸支架部分固定于無名動(dòng)脈開口，但覆膜支架大彎側(cè)人工開窗，避免影響左頸總動(dòng)脈血供，本組有1例采用此方法；或術(shù)前先行右-左頸總動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)，同時(shí)堵閉左頸總動(dòng)脈開口。另1例主動(dòng)脈弓部巨大假性動(dòng)脈瘤并發(fā)食管穿孔大出血者，因無時(shí)機(jī)先行De-branching手術(shù)，采用覆膜支架頂端大彎側(cè)開大窗，裸支架定位于無名動(dòng)脈開口近心端，隔絕整個(gè)主動(dòng)脈弓部，但保持無名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈開口通暢。

外傷性主動(dòng)脈破裂快速明確診斷，對(duì)傷者極為重要。目前主動(dòng)脈病變主要的診斷方法有胸部增強(qiáng)CT掃描、胸部MRI檢查及DSA主動(dòng)脈造影。CTA能清晰顯示主動(dòng)脈破裂口部位、大小、假性動(dòng)脈瘤范圍及近遠(yuǎn)端主動(dòng)脈情況，診斷價(jià)值及對(duì)手術(shù)的幫助價(jià)值最大，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查。MRI對(duì)主動(dòng)脈病變?cè)\斷價(jià)值大，但它不適用于危重的外傷性主動(dòng)脈破裂患者。DSA主動(dòng)脈造影能明確診斷，但由于其有創(chuàng)性，術(shù)前不常規(guī)做，術(shù)中常規(guī)主動(dòng)脈造影。

對(duì)于有胸部外傷史，X線胸片有縱隔增寬表現(xiàn)者，應(yīng)常規(guī)行CTA檢查，以明確是否有主動(dòng)脈破裂。但外傷性主動(dòng)脈破裂者往往為嚴(yán)重復(fù)合傷患者，常因嚴(yán)重顱腦外傷或失血性休克掩蓋了主動(dòng)脈破裂表現(xiàn)，應(yīng)引起急診科醫(yī)師的高度警惕，對(duì)于高處墜落傷或交通事故減速傷患者，應(yīng)想到主動(dòng)脈破裂可能，應(yīng)行CTA檢查明確是否有主動(dòng)脈破裂。

外傷致主動(dòng)脈破裂形成B型夾層多見于老年患者，本組發(fā)生2例均為老年交通事故受傷者，且有高血壓史，可能與其本身動(dòng)脈老化有一定關(guān)系。其腔內(nèi)修復(fù)治療與一般B型夾層腔內(nèi)修復(fù)無區(qū)別。

根據(jù)11例患者術(shù)后隨訪，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)開胸主動(dòng)脈人工血管替換術(shù)近中期效果均良好，但覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)大大簡(jiǎn)化了主動(dòng)脈破裂的治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)于部分患者特別是無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高?；颊邅碚f，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是一種更安全有效的選擇[4-7]。本組1例80歲高齡患者及1例慢性腎衰竭透析患者，均安全度過圍手術(shù)期。但此手術(shù)具有費(fèi)用高,需要反復(fù)緊密隨訪，內(nèi)漏的處理比較棘手等缺點(diǎn)，其遠(yuǎn)期效果尚待觀察，需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，腔內(nèi)修復(fù)失敗者仍需進(jìn)行傳統(tǒng)開胸人工血管替換術(shù)。

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2012-11-13）

（本文編輯：楊麗）

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