呂興勝 張薇 樓洪福 范新華

胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端的正常CT表現(xiàn)及其臨床意義

呂興勝 張薇 樓洪福 范新華

胸導(dǎo)管的病變罕見，可發(fā)生在縱隔（胸導(dǎo)管穿行于其中）或頸部（胸導(dǎo)管在此匯入靜脈系統(tǒng)）。其中胸導(dǎo)管囊樣擴張（胸導(dǎo)管囊腫）最為常見，多發(fā)生于后縱隔。胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端擴大在影像學(xué)上可被誤認(rèn)為反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大、先天性囊腫或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。提高對頸部胸導(dǎo)管正常解剖結(jié)構(gòu)CT影像的認(rèn)識，可以避免或減少將橫斷面上擴張的胸導(dǎo)管誤認(rèn)為病灶，從而避免或減少不必要的干預(yù)。本文通過分析頸部胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端CT顯示率及其表現(xiàn)特點，以期提高臨床醫(yī)師對胸導(dǎo)管病變的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對我院1995-09—2011-12行頸部CT檢查的308例患者進(jìn)行回顧性分析，排除年齡＜10歲以及肺部、頸部、鼻咽部癌癥及乳腺癌患者，因?qū)Ρ葎?dǎo)致頸部條狀偽影的患者，最終共納入240例，其中男115例，女125例，年齡11～80歲（47±6.5）歲。

1.2 方法 采用日本東芝SCT3000CT、美國GE Hispeed CT及日本東芝16排螺旋CT掃描，層厚2mm或3mm，增強對比劑為碘羅普胺注射液，劑量1ml/kg體重。由我科1位主任醫(yī)師及2位副主任醫(yī)師共同分析。在后處理工作站觀察橫斷位未重建的原始圖像，應(yīng)用相關(guān)測量工具測量。嚴(yán)格執(zhí)行下列標(biāo)準(zhǔn)以判斷頸根部結(jié)構(gòu)為胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端：（1）頸根部管型結(jié)構(gòu)直徑＞2mm；（2）末端在頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈會合處或其附近匯入靜脈；（3）在頸總動脈后方向后內(nèi)側(cè)延伸入氣管食管溝；（4）在氣管食管溝附近向下延續(xù)至少2層以上；（5）與椎靜脈及肩胛上靜脈分界清晰。同時在閱片前由技術(shù)員全部隨機翻轉(zhuǎn)圖像的左右，以避免受以往結(jié)論的影響，在評價時傾向于在左側(cè)頸部得出認(rèn)為胸導(dǎo)管存在的結(jié)論。在左臂或右臂經(jīng)過肘前靜脈注射對比劑，均用快速團注，由于鎖骨下靜脈內(nèi)未稀釋的對比劑產(chǎn)生條狀偽影的病例予以排除。

經(jīng)3位醫(yī)師共同分析，列表顯示胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端的下列3項特點：（1）匯入靜脈前胸導(dǎo)管末端最大直徑；（2）對比劑反流的情況；（3）導(dǎo)管末端部分的形態(tài)。根據(jù)觀察者的經(jīng)驗，將導(dǎo)管末端部分的形態(tài)分為以下3種：（1）管型，胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端管徑均勻一致至末端；（2）喇叭口型，導(dǎo)管末端管徑突然擴大；（3）節(jié)段性梭形，存在節(jié)段性梭形擴張。通過觀察顯影結(jié)構(gòu)的走行鑒別對比劑反流入導(dǎo)管或鄰近靜脈（椎靜脈向上延伸入頸部，肩胛上靜脈向外延伸入上臂，而胸導(dǎo)管向下延伸入胸部）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 患者的年齡、性別作為獨立變量。因在右側(cè)發(fā)現(xiàn)的胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端過少，未對右側(cè)頸部進(jìn)行獨立分析。計量資料以表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)與百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗。胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端采用線性回歸方法評價。

2 結(jié)果

在240例患者中，有144例（60.0%）在左側(cè)頸部出現(xiàn)胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端，平均直徑4.6mm（2.0～10.0mm）。有10例（4.2%）在右側(cè)頸部可見胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端，平均直徑為3.6mm（2.0～6.0mm），該10例左側(cè)頸部均可見胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端。10例（4.2%）可見到對比劑由靜脈反流入胸導(dǎo)管末端。

對確認(rèn)的154個胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端形態(tài)進(jìn)行評價，單純管形70例（45%），導(dǎo)管管徑均勻直至末端（圖1為典型病例）；喇叭口形66例（43%），導(dǎo)管遠(yuǎn)端在匯入靜脈時呈喇叭口形擴大（圖2為典型病例）；節(jié)段梭形18例（12%），導(dǎo)管有節(jié)段性擴張（圖3為典型病例）。

圖1 41歲男性患者頸部胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端CT表現(xiàn)[胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端呈管狀，粗細(xì)均勻，直徑約3.5mm（箭頭示正常胸導(dǎo)管）]

圖2 63歲女性患者頸部胸導(dǎo)管遠(yuǎn)段CT表現(xiàn)[胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端呈喇叭口樣膨大，遠(yuǎn)端擴大處管徑5mm（箭頭示正常胸導(dǎo)管）]

圖3 67歲男性患者。腎功能衰竭伴左上肢人工血管造瘺術(shù)后1個月頸部胸導(dǎo)管遠(yuǎn)段CT表現(xiàn)[胸導(dǎo)管近端呈梭形改變，管壁略有增厚，管徑4mm（箭頭示正常胸導(dǎo)管）]

男性與女性患者中可見胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端均為66例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。男性胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端平均直徑（4.69±0.35）mm；女性胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端平均直徑（4.87±0.36）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察到胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端的患者平均年齡為46.8歲,未觀察到胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端的患者平均年齡為47.8歲,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。年齡越大，胸導(dǎo)管直徑越大,兩者呈明顯正相關(guān)（F觀察值=4.72，校正值=3.80），年齡增大1歲，胸導(dǎo)管直徑增加約0.02mm。

3 討論

頸部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，頸部胸導(dǎo)管CT表現(xiàn)比較多變，雖然胸導(dǎo)管病變罕見，胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端膨大亦無已知臨床意義，但正確認(rèn)識這一結(jié)構(gòu)，避免誤診為其它病變，如頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)源性腫瘤、先天性囊腫、淋巴管水瘤等，從而進(jìn)行不必要的手術(shù)或放療等。

在胚胎學(xué)上，胸導(dǎo)管由6個淋巴囊構(gòu)成。成對的頸淋巴囊出現(xiàn)于頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處附近，腹膜后淋巴囊在原始下腔靜脈附近發(fā)育。在胎兒早期，乳糜池與頸淋巴囊的連接形成雙側(cè)淋巴干系統(tǒng)。胸導(dǎo)管由乳糜池、右側(cè)淋巴干下2/3及左淋巴干上1/3構(gòu)成，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，約60%～70%的人胸導(dǎo)管具有典型的走行特點。乳糜池位于第1腰椎水平右側(cè)，導(dǎo)管向上穿過右側(cè)腹腔及胸腔，在第4胸椎水平胸導(dǎo)管越至左側(cè)并向上走行，形成一弓形結(jié)構(gòu)在鎖骨上方上升3～5cm，然后導(dǎo)管向前成角，在左側(cè)頸總動脈后方走行，終止于靜脈角（左頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處）的后外側(cè)。對尸體的形態(tài)學(xué)研究顯示正常胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端可為管形或壺腹?fàn)顢U張[1-3]。胸導(dǎo)管的其它終點為左側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)頸外靜脈、頭臂靜脈及左鎖骨下靜脈。因為淋巴干最初為雙側(cè)，導(dǎo)管末端走行可有多種變異，包括雙側(cè)胸導(dǎo)管及多個遠(yuǎn)端分支。

本研究是針對胸導(dǎo)管在頸部CT上的正常表現(xiàn)，認(rèn)識其走行的典型表現(xiàn)與其它解剖結(jié)構(gòu)的鑒別診斷，有幾種解剖結(jié)構(gòu)與病理改變需與胸導(dǎo)管鑒別：（1）Virchow′s淋巴結(jié)，其增大被認(rèn)為是起源于胸部或腹部惡性腫瘤的首要征象[4]。頸部淋巴結(jié)一般表現(xiàn)為圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，增強后可見輕中度強化或呈邊緣強化，胸導(dǎo)管一般為管狀結(jié)構(gòu)，結(jié)合上下層面可見匯入相鄰血管，增強后不強化。（2）頸部鄰近靜脈，包括頸外靜脈，頸前靜脈，肩胛上靜脈及椎靜脈，CT上均表現(xiàn)為管形結(jié)構(gòu)，可誤認(rèn)為胸導(dǎo)管。椎靜脈走行于胸導(dǎo)管的外側(cè)，向上進(jìn)入頸部而胸導(dǎo)管向下進(jìn)入胸部可資鑒別，注射對比劑后在靜脈期，靜脈可見均勻強化，而胸導(dǎo)管除反流外一般不強化。對于仍有疑問的可以借助于MRI檢查，利用血管的流空效應(yīng)可資鑒別。（3）神經(jīng)源性腫瘤[7]?？蔀樯窠?jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤，CT平掃可表現(xiàn)為類圓形結(jié)構(gòu)，增強后可見輕中度強化。（4）淋巴管水瘤：可表現(xiàn)為囊樣或管狀結(jié)構(gòu)，一般體積較大，可呈侵襲性生長，無靜脈匯入點。

胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端的密度，理論上乳糜液應(yīng)比靜脈內(nèi)的血液及囊腫內(nèi)的囊液密度低[4-5]，但胸導(dǎo)管的橫斷面過小，僅為4mm左右，所測量的密度容易受到容積效應(yīng)的干擾，所以CT值對于胸導(dǎo)管的鑒別作用有限。

本組研究過程中，3位醫(yī)師均事先不知道患者的左右位置，在左側(cè)頸部上有60%的患者出現(xiàn)胸導(dǎo)管，而右側(cè)頸部未發(fā)現(xiàn)有胸導(dǎo)管單獨存在，雖然可根據(jù)患者的頸部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行側(cè)別推測，在一定程度上可能會產(chǎn)生一定的偏倚，但依據(jù)我們事先給觀察者的盲法約定，我們認(rèn)為本研究的判斷胸導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)具有特異性。但因為此結(jié)構(gòu)為正常結(jié)構(gòu)，未經(jīng)手術(shù)與病理驗證。

本研究在判斷胸導(dǎo)管時要求符合所有的診斷標(biāo)準(zhǔn)時才確認(rèn)胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端，我們排除了許多沒有完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的相似結(jié)構(gòu)，因此我們可能低估了實際的胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端顯示率，這也是為了提高判斷胸導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)特異性的要求。

隨著年齡的增大，胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端的直徑隨著增大，兩者具有明顯統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，年齡增長1歲，直徑增大0.02mm左右。另外性別對胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端的影響沒有統(tǒng)計學(xué)的相關(guān)性。

綜上所述，在CT上判斷胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端的關(guān)鍵是特定位置（位于頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處附近），其典型走行為乙狀或管形結(jié)構(gòu)，再結(jié)合增強檢查及MRI等，一般都能作出鑒別。熟悉胸導(dǎo)管遠(yuǎn)端的正常CT表現(xiàn)，對于鑒別頸部的病灶及其它正常解剖，避免誤診、誤治具有積極的臨床意義。

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2012-11-13）

（本文編輯：楊麗）

322000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院（義烏市中心醫(yī)院）放射科