許德慧

跟腱斷裂是一種比較常見的創(chuàng)傷，新鮮病例的治療大多比較滿意，但是有很大一部分病例早期未明確診治，而成為陳舊性損傷，有報(bào)道稱完全性跟腱斷裂誤診達(dá)20%～30%［1］。一般認(rèn)為，損傷時(shí)間超過2周的跟腱斷裂稱為陳舊性跟腱斷裂。我院自1998年12月至2011年12月收治陳舊性跟腱斷裂患者21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，其中男13例，女8例;年齡24～56歲。開放性跟腱斷裂5例，閉合性跟腱斷裂16例。受傷原因:開放性損傷中銳器切割傷3例，車禍傷2例;閉合性損傷中田徑、球類運(yùn)動傷13例，跟腱自發(fā)性斷裂3例。就診時(shí)間:14 d～95 d，平均44 d。入院檢查:踝呈跖屈位，跟腱部位松馳、凹陷，跖屈抗阻力和提踵無力，Thompson試驗(yàn)陽性14例，陰性7例。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位，大腿近端上電動止血帶，根據(jù)患者血壓不同，設(shè)定壓力32～40 kPa。于跟腱附著處外側(cè)做縱弧形形切口至小腿后側(cè)中部，長約15 cm。切開深筋膜，盡量保護(hù)腱周組織，自遠(yuǎn)近斷端間切除瘢痕組織，使膝關(guān)節(jié)于屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖屈20°位。測量跟腱缺損長度，本組病例跟腱缺損3～6 cm，平均4 cm。均采用Bosworth法修復(fù)跟腱。慶大霉素鹽水沖冼切口，以細(xì)可吸收縫線縫合腱周組織。松止血帶，仔細(xì)止血，縫合皮下筋膜及皮膚，以前側(cè)石膏托固定下肢于屈膝30°，踝跖屈20°位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予切口定期更換敷料，用抗生素預(yù)防感染治療。根據(jù)患者局部皮膚情況2～3拆除縫線。石膏固定期間進(jìn)行足趾及股四頭肌舒縮練習(xí);石膏固定6周后拆除石膏開始患肢功能練習(xí)，從不負(fù)重到逐漸負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月左右達(dá)到正常日常活動，半年內(nèi)避免劇烈活動。

2 結(jié)果

本組21患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月。按Arner-Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):患肢無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍減少＜1 cm，背伸、跖屈角度減小≤5°。良:輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍減少≤3 cm，背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°。差:患者有明顯不適、跛行、不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍減少＞3 cm，背伸角度減少在10°以上，跖屈角度減少＞15°。本組優(yōu)15例，良4例，差2例，優(yōu)良率為90.5%。

3 討論

陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)方式達(dá)20余種，新的手術(shù)方式仍在不斷設(shè)計(jì)，術(shù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較多，術(shù)中縫合方法及手術(shù)方式的選擇也因人而異，目前Bosworth法為比較常用的方法之一，也是療效比較確切的。

3.1 雖然國內(nèi)外有報(bào)道稱陳舊性跟腱斷裂手術(shù)效果良好［2］，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn):本組21例患者經(jīng)12～24個(gè)月隨訪，優(yōu)15例，良4例，差2例，優(yōu)良率為90.5%。但是研究表明，陳舊性跟腱斷裂經(jīng)Bosworth法修復(fù)完全切除或保留部分瘢痕的病例，雖然能滿足工作及生活的需要，但踝過度背屈，蹬力較健側(cè)減弱，小腿肌肉也有不同程度的萎縮，與新鮮損傷手術(shù)治療的病例還是有非常明顯的差異。此外，根據(jù)Carden等［3］的研究，跟腱斷裂若在1周內(nèi)得到治療，其療效比1周以上的好。因此，努力做到跟腱斷裂的早期診斷，早期治療十分必要。

3.2 誤診原因簡析:①對開放性損傷患者檢查不夠詳細(xì)，致使開放性損傷，尤其是非完全跟腱斷裂的病例處理不徹底，導(dǎo)致后期斷裂。②跟腱斷裂后，由于跖肌和其他協(xié)同肌的作用使得足跖屈活動不完全消失;③跟腱斷裂后，部分患者仍能站立及行走，也是誤診原因之一;④對跟腱損傷認(rèn)識不足。這就要求我們應(yīng)該提高對此病的認(rèn)識，時(shí)刻保持高度責(zé)任心，把握診斷要點(diǎn)，從而減少誤診及漏診，提高診治成功率。

3.3 減少誤診的對策:除了加強(qiáng)宣傳，提高患者對跟腱斷裂疾病的認(rèn)識及早期治療的重要性，提高醫(yī)生對本病的認(rèn)識及診治水平外，臨床輔助檢查對于該病的早期診斷，避免漏診和誤診十分重要［4］:(1)X線檢查:質(zhì)量比較好的X線透視或攝片，能比較清晰的顯示跟腱軟組織影，從而為跟腱損傷診斷提供依據(jù);(2)彩色多普勒超聲檢查:可顯示跟腱較強(qiáng)回聲不連續(xù)聲像，斷端間不均勻回聲，或無回聲區(qū)等，是比較好的診斷手段之一;(3)MRI:磁共振成像具有無創(chuàng)傷和電離輻射，可任意切面成像，軟組織對比度強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對跟腱損傷后的病理改變可做出全面評價(jià)［5］，對閉合性跟腱損傷的術(shù)前診斷具有重要價(jià)值［6］。

總之，雖然經(jīng)過再三的探索研究，陳舊性跟腱斷裂手術(shù)效果良好，但是與新鮮損傷手術(shù)治療的病例還是有非常明顯的差異，因此，做到早期診斷，早期治療十分必要。由于疾病本身特點(diǎn)及患者、醫(yī)生對疾病的認(rèn)識不足，導(dǎo)致誤診漏診幾率非常高，希望通過醫(yī)患雙方的共同努力，提高對跟腱斷裂的診斷水平，最終達(dá)到減少甚至避免陳舊性損傷發(fā)生的目的。

［1］ 任永康，段杰，楊東輝，等.跟腱斷裂的誤診原因分析.實(shí)用骨科雜志，2003，9(1):87.

［2］ 肖德茂，黃炯，雷樹彬等.陳舊性跟腱斷裂的外科治療，中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(6):466-467.

［3］ Garden DG，Noble J，Chalmens J，et al.Rupture of the calcaneal tendon:the early and the late management.J Bone Joint Surg(Br)，1987，69(3):416-420.

［4］ Maffulli N，Wong J.Rupture of the achilles and patellar tendons.Clin Sports Med，2003，22(4):761-776.

［5］ 田王月，孫明學(xué)，汪愛媛等.四肢關(guān)節(jié)專用低場強(qiáng)MRI對前交韌帶損傷的診斷價(jià)值.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(11):892.

［6］ 時(shí)惠平，張挽時(shí)，畢永民等.磁共振成像在閉合性跟腱損傷診斷中的應(yīng)用.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(6):506-507.