朱劍鋒 熊同僑 朱東紅

隨著人民生活水平的不斷提高, 高血壓已越來(lái)越多地影響著中老年人群, 并且有逐漸年輕化的特點(diǎn)。腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 高血壓性腦出血最常見(jiàn)的部位是基底節(jié)區(qū), 出血多位于豆紋動(dòng)脈, 一般由粟粒樣微動(dòng)脈瘤形成后破裂所致。有報(bào)道高血壓性腦出血在我國(guó)的年發(fā)病率為50/10000～80/10000, 目前仍有上升的趨勢(shì)。在以前的保守治療死亡率高達(dá)50%～70%, 開(kāi)顱手術(shù)的死亡率為25%～30%的。作者回顧性分析了2010年1月～2012年1月江蘇省金湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的26例高血壓腦出血的臨床資料, 總結(jié)手術(shù)方法治療高血壓性腦出血的手術(shù)要點(diǎn)注意點(diǎn),術(shù)后處理等重點(diǎn)方面的認(rèn)識(shí), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2010年1月～2012年1月收治的26例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者, 皆為急性起病。入院前有明確高血壓病史18例, 男18例, 女8例；年齡36～73歲,平均54歲。一側(cè)瞳孔散大3例。GCS9～12分15例, 6～8分4例,3～5分4例。均行CT檢查, 示單純基底核區(qū)出血18例, 破入腦室8例；血腫位于外囊19例, 內(nèi)囊丘腦區(qū)7例。血腫量(按多田氏公式計(jì)算)30～40ml 14例, 41～50ml 8例, 51～60 ml 4例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2.5～10.0 h。

1.2 手術(shù)方法 皆全麻下手術(shù), 采用馬蹄型切口或額顳部弧形切口, 鋸開(kāi)或銑開(kāi)骨瓣8 cm×7 cm。徹底止血, 懸吊硬腦膜后, 切開(kāi)硬腦膜, 根據(jù)血腫類型采用側(cè)裂入路或額下回,顳上回入路。避開(kāi)重要血管及功能區(qū)以小吸引頭(作者采用規(guī)格2.5)配合雙極電凝器切開(kāi)腦皮層(一般長(zhǎng)度1.5～2.5cm),用一只窄腦壓板配合吸引器小心吸除白質(zhì)至島葉皮層, 切開(kāi)島葉皮層, 看見(jiàn)血腫后, 沿血腫的外、前、內(nèi)、后方向依靠吸引器輕柔的抽吸逐步清除。為避免反復(fù)牽拉探尋血腫腔,整個(gè)過(guò)程均應(yīng)使用一只腦壓板小心牽拉。遇到有活動(dòng)性出血給予電凝止血, 切勿電凝未出血的動(dòng)脈。用明膠海綿和棉片濕敷于完成操作的血腫壁及腔隙用于止血, 用生理鹽水沖洗創(chuàng)面至澄清, 檢查滿意后敷止血紗, 減張縫合硬膜, 放硬膜外引流(視情況去骨瓣減壓), 常規(guī)關(guān)顱。

2 結(jié)果

術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果22例血腫清除>90%, 3例血腫清除70%～90%, 1例血腫清除<70%, 手術(shù)區(qū)腦水腫皆不明顯。術(shù)后有17例于7 d內(nèi)意識(shí)顯著改善, 占65.3%, 隨訪3～6月,因肺部感染死亡1例, 再出血死亡1例。剩余患者日常生活能力(ADL)分級(jí)：ADL I～Ⅲ級(jí)有20例, 占成活者83.3% 。具體如下：5例I級(jí), 11例Ⅱ級(jí), 4例Ⅲ級(jí), 3例Ⅳ級(jí), 1例V級(jí)。

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率很高的一種疾患［1］。根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示為腦卒中高發(fā)國(guó)家。多年來(lái), 我國(guó)的非手術(shù)治療高血壓腦出血的死亡率高達(dá)50%～70%, 3/4或更多的成活者留下了不同程度的殘疾, 手術(shù)治療仍然是當(dāng)前治療高血壓腦出血的重要手段。手術(shù)目的主要在于清除血腫,降低顱內(nèi)壓, 使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性, 防止和減少出血后的一系列繼發(fā)性病理變化, 打破危及生命的惡性循環(huán)［2］。目前神經(jīng)外科醫(yī)師采用的手術(shù)方法較多樣, 患者的預(yù)后也不盡相同?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血好發(fā)位, 發(fā)病原因是腦內(nèi)小動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓刺激發(fā)生慢性病變基礎(chǔ)上破裂所致。這些小動(dòng)脈一般是由顱內(nèi)大動(dòng)脈直接發(fā)出的直徑大約100～200 μm的穿通血管, 包括豆紋動(dòng)脈、丘腦穿動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈的腦干穿通支等。神經(jīng)外科醫(yī)生如何做到既清除血腫, 又盡可能減少對(duì)周圍腦組織的損傷, 減輕術(shù)后腦水腫, 一直是一道難題。作者認(rèn)為, 要改善高血壓腦出血的預(yù)后, 應(yīng)仔細(xì)探索并處治好每一位患者該部位的出血點(diǎn)及損傷組織, 做到腦內(nèi)微創(chuàng), 才能顯著提高患者的康復(fù)水平。作為基層醫(yī)院設(shè)備所限, 作者采用嚴(yán)格精細(xì)腦內(nèi)操作的辦法：切開(kāi)腦皮層后, 用一只窄腦壓板配合吸引器小心吸除白質(zhì)至島葉皮層, 切開(kāi)島葉皮層, 看見(jiàn)血腫后, 沿血腫的外、前、內(nèi)、后方向逐步清除, 避免反復(fù)牽拉探尋血腫腔,整個(gè)過(guò)程均使用一只腦壓板小心牽拉。避免若先清除血腫中心, 導(dǎo)致周圍腦組織塌陷影響視野, 而反復(fù)牽拉腦組織尋找殘余血腫, 造成不必要的腦組織損傷。術(shù)中作者全程用小吸頭仔細(xì)耐心于血腫側(cè)操作, 依靠吸引器輕柔地抽吸和間歇地用生理鹽水沖洗, 將血塊清除, 避免過(guò)大吸引對(duì)血塊過(guò)快牽拉造成的對(duì)腦組織的副損傷。對(duì)于已緊密粘連于血腫壁的小血塊不要勉強(qiáng)吸凈, 防止使周圍腦組織造成更大的損傷［3］。作者發(fā)現(xiàn)血腫被逐步清除以后, 手術(shù)區(qū)下方的腦組織多會(huì)隨重力繼續(xù)向下塌陷, 無(wú)需用腦壓板牽拉就能逐漸顯露出視野。作者用小腦壓板輕輕擋開(kāi)手術(shù)區(qū)上方的腦組織, 視野即可顯露良好。因而作者認(rèn)為, 上述方法既可以有效清除血腫, 又可以減少周圍重要血管神經(jīng)的損傷, 但所切除腦組織的深度無(wú)需完全達(dá)到血腫腔, 同時(shí)還可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間。同樣作者不主張導(dǎo)致手術(shù)視野顯露不良而采取的過(guò)于小的腦皮質(zhì)切口, 這樣腦組織被反復(fù)牽拉造成更加嚴(yán)重的腦挫裂傷, 這不是真正的腦微創(chuàng)。

綜上所述的優(yōu)點(diǎn)在于：徹底清除血腫, 減少術(shù)中牽拉擠壓腦組織, 減少術(shù)后腦水腫、再出血, 有利于神經(jīng)功能的恢復(fù),這也是腦深部操作的一貫要求。本組患者術(shù)后清醒快, 并發(fā)癥少, 術(shù)后死亡率顯著較低, 存活者恢復(fù)情況均良好。結(jié)合CT檢查的情況：顱內(nèi)血腫清除徹底, 血腫腔周圍腦組織水腫不明顯。作者認(rèn)為：目前盡管開(kāi)顱方法及手術(shù)器械的不斷改進(jìn), 但大量手術(shù)患者的療效并不理想。只有盡可能的做到腦內(nèi)的微創(chuàng)才最終有利于改善患者恢復(fù), 作為基層神經(jīng)外科醫(yī)師不斷改進(jìn)的精細(xì)操作, 對(duì)自己的高要求, 才是提高每一位高血壓腦出血手術(shù)患者預(yù)后的保障。

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:686-687.

［2］吳承遠(yuǎn), 劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001(3):530.

［3］段國(guó)升, 朱誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社:2007.