李 晴楊 光

2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

針刺可治療多種眼病，特別是對(duì)上瞼下垂、麻痹性斜視等療效確切〔1〕，筆者在臨床治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)曾誤診1例，教訓(xùn)深刻，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者男，62歲，以上瞼下垂來診。主訴：左眼上瞼下垂十余天。眼科檢查：視力：雙眼1.0。右眼內(nèi)外眼均未見異常。左眼上瞼下垂，垂直瞼裂寬度：上視時(shí)2 mm，平視、下視均為0 mm。球結(jié)膜不充血，角膜透明，前房正常深淺，瞳孔正圓，直徑約3 mm（與對(duì)側(cè)眼等大），直接、間接對(duì)光反射（+）。眼底未見異常。角膜映光：右眼正位，左眼外斜約15°。眼球運(yùn)動(dòng)：右眼各方向轉(zhuǎn)動(dòng)自如；左眼除外展外，余方向均受限。復(fù)視像：水平交叉復(fù)視明顯，周邊物象為左眼。眼壓：雙眼 14 mmH g（1 mmHg=0.133 kPa）。 眼球突出度雙眼對(duì)稱，均在正常范圍?；颊邅碓\時(shí)已在某三甲綜合醫(yī)院做過顱腦CT檢查，報(bào)告：腦萎縮，余無異常。其他：血壓偶爾升高，目前控制在正常范圍；否認(rèn)糖尿病等。診斷：動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹（上瞼下垂、麻痹性斜視）。

治療：（1）針刺：雙側(cè)風(fēng)池、天柱、太陽、合谷；患側(cè)陽白透魚腰、目窗、頭維、上睛明、承泣/球后（交替）、外關(guān)等。每日針刺1次，做捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉手法后留針40 min。連續(xù)治療6 d休息1 d。（2）維生素B1、甲鈷胺，復(fù)方血栓通膠囊等常規(guī)劑量口服，每日3次。

上述治療2個(gè)月左右，癥狀、體征無改善。復(fù)查顱腦MRⅠ：仍無陽性發(fā)現(xiàn)。繼續(xù)治療同前。治療至5個(gè)月余，患者訴鼻尖發(fā)麻。檢查：眼瞼及眼肌功能仍無恢復(fù)，且出現(xiàn)：左眼瞳孔中等散大，直接光反射（-）。遂囑患者再作顱腦影像檢查。經(jīng)強(qiáng)化MRⅠ檢查：鼻咽頂，鞍區(qū)、左側(cè)鞍旁占位性病變?？紤]：鼻咽癌。在?？漆t(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)后病理報(bào)告：左鼻咽頂?shù)头只[狀細(xì)胞癌。

討論

本例患者初診時(shí)病史、癥狀、眼科檢查及顱腦CT等均支持動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹的診斷。依我們以往經(jīng)驗(yàn)，針刺此類患者大多在10～20 d開始見效。一般提上瞼肌最先恢復(fù)，眼瞼下垂逐漸改善，因可視范圍增加，復(fù)視癥狀會(huì)更加明顯。繼續(xù)針刺，各眼外肌功能均逐漸恢復(fù)，不伴糖尿病的患者多在治療三四十天后恢復(fù)。而本例患者在針刺2個(gè)月后仍無任何療效，故懷疑存在顱內(nèi)占位等病變，令其復(fù)查顱腦MRⅠ，仍無異常，直至5個(gè)月余后出現(xiàn)瞳孔異常，再查MRⅠ方發(fā)現(xiàn)鼻咽癌。

動(dòng)眼神經(jīng)走行長，影響其功能的因素多。動(dòng)眼神經(jīng)核在中腦分布相當(dāng)廣泛，因核部病變所致的完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹較少見，又由于兩側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核在解剖位置上密切接近，因此核病變常為雙側(cè)性。其運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)自中腦動(dòng)眼神經(jīng)外側(cè)核，支配上、下、內(nèi)直肌和下斜肌、提上瞼??；其副交感纖維發(fā)自中腦Edinger-Wetphal核，與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維伴行，到達(dá)眶內(nèi)時(shí)，經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)下支，由供給下斜肌的分支分出，經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)，發(fā)出節(jié)后纖維進(jìn)入眼球，支配瞳孔括約肌和睫狀肌〔2〕101。后天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因多樣，炎證、外傷（手術(shù)）、腫瘤、血管病變、中毒、脫髓鞘病變等均可導(dǎo)致。動(dòng)眼神經(jīng)在眶內(nèi)段分上下兩支，上支支配上直肌和提上瞼肌，下支支配下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌，其副交感神經(jīng)纖維支配睫狀肌和瞳孔括約肌。上支受損則上瞼下垂明顯，下支受損則瞳孔擴(kuò)大明顯〔2〕102。從本例病變發(fā)展過程看，其動(dòng)眼神經(jīng)麻痹既可因鞍區(qū)病變所致，也可能因腫瘤病變侵及眶內(nèi)，先侵犯上支（導(dǎo)致上瞼下垂），繼續(xù)發(fā)展又侵犯了下支（導(dǎo)致瞳孔異常）所致。

這提示我們：（1）對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（包括其他顱神經(jīng)麻痹）患者，積極檢查，尋找病因仍然是初診時(shí)首要的步驟，不能因?yàn)獒槾摊熜Ш镁椭苯又委煻p視病因診斷。（2）經(jīng)一階段治療無效時(shí)，應(yīng)分析原因，考慮是否為某未知病因未解除所致。不能因“6個(gè)月治療無效可考慮手術(shù)”而消極等待。（3）針刺治療一般為每日常規(guī)“作業(yè)”，特別是患者較多時(shí)，醫(yī)患交流減少，容易忽略患者出現(xiàn)新的異常變化。本例初始瞳孔光反射正常，后出現(xiàn)異常，提示病情惡化或有新的變化；患者鼻尖發(fā)麻也提示應(yīng)及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉等科會(huì)診。如忽略此類變化，則延誤診治時(shí)機(jī)。（4）此類患者初診必須作顱腦影像檢查，最好是MRⅠ。本患者經(jīng)CT、MRⅠ均未見異常，強(qiáng)化MRⅠ才予確診！如何在既不過度檢查又不誤診之間取得平衡值得我們思考；并且，耐心與患者溝通，說服其接受恰當(dāng)檢查也需要醫(yī)生的語言溝通技巧。

[1]劉維紅，杜元澋.眼和附屬器針灸病譜的研究[J].中國針灸，2010，5（30）：423-425.

[2]藤野貞，童繹.實(shí)用臨床神經(jīng)眼科[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，1996.