閻曉霞，仝允輝

(1．河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008; 2．河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471000)

股骨頭壞死是骨科較常見的難治性疾病，且病因復(fù)雜。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的特點(diǎn)是患者年齡較輕，年輕患者的人工關(guān)節(jié)置換長(zhǎng)期療效尚不明確［1］。為了使盡可能多的患者在盡可能長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持良好的自身關(guān)節(jié)功能，在推遲或避免人工關(guān)節(jié)置換的治療過(guò)程中，中醫(yī)藥治療占有不可替代的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的治療，是建立在整體辨證基礎(chǔ)上的。河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院仝允輝教授在多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)出:痰瘀同病是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)病關(guān)鍵，痰瘀同治理論為主整體辨證對(duì)股骨頭壞死的康復(fù)治療起到很大的作用。

1 理論依據(jù)

1．1 股骨頭壞死與高血脂的關(guān)系

非創(chuàng)傷性骨壞死會(huì)出現(xiàn)血脂代謝紊亂，國(guó)內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)。早在1960 年De＇Sezed 等［1］就報(bào)告了骨壞死與高脂血癥之間的關(guān)系。高脂血癥可引起骨內(nèi)小血管脂肪栓塞，血流緩慢，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血液溶凝系統(tǒng)紊亂，使患者處于高凝血形成的高危狀態(tài)。所以上述各種因素異常的加劇，均可能進(jìn)一步導(dǎo)致股骨頭滋養(yǎng)血管內(nèi)微血栓形成，而造成股骨頭缺血性壞死。研究表明:大量飲酒、運(yùn)用皮質(zhì)激素均可引起脂質(zhì)代謝紊亂［2－3］，激素及酒精等可能通過(guò)造成機(jī)體血液高凝狀態(tài)及血脂代謝紊亂而引起股骨頭壞死，抗凝和降脂均能有效防治非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。由此推論出:酒精性骨壞死患者長(zhǎng)期持續(xù)飲酒刺激引起脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞體積增大、脂肪栓塞等，在股骨頭壞死整個(gè)過(guò)程中起重要作用。脂質(zhì)代謝紊亂是引起非創(chuàng)傷性股骨頭壞死“痰瘀”共同為病的根本原因。

1．2 高血脂與痰瘀的關(guān)系

高血脂屬于中醫(yī)學(xué)的“痰濁”“濕阻”范疇，病機(jī)是脾腎虧虛而致濕盛痰瘀，或由于肝氣郁結(jié)而氣滯血瘀日久化熱。以脾腎虧虛，肝脾不調(diào)為根本，而濕盛、痰阻、血瘀是其病變之標(biāo)。有研究表明，血脂水平的增高與痰濁關(guān)系密切，認(rèn)為血脂水平的升高可視為血中之痰濁的微觀體現(xiàn)。血脂及血液流變的改變是痰證的血液循環(huán)基礎(chǔ)，以血液濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增加為突出表現(xiàn)。高脂血癥時(shí)血液總是處于高凝狀態(tài)，高脂血癥還可導(dǎo)致血栓形成，這是股骨頭壞死“痰瘀”的本質(zhì)所在。股骨頭壞死患者血脂及凝血指標(biāo)變化明顯，兩者之間相關(guān)性顯著，在本病中體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“痰瘀互結(jié)”“痰瘀同病”“痰瘀相關(guān)”的理論。目前，有中醫(yī)學(xué)研究［4］發(fā)現(xiàn):“痰”和“瘀”與脂質(zhì)代謝異常和血液流變學(xué)改變有著密切關(guān)系，血中升高的血脂和脂蛋白代謝紊亂為中醫(yī)學(xué)所稱的“無(wú)形之痰”，是血中痰濁的生化物質(zhì)基礎(chǔ)。血脂及血液流變的改變是痰證的血液循環(huán)基礎(chǔ)，以血液濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增為突出表現(xiàn)。所以脂質(zhì)代謝異常及引起脂質(zhì)代謝紊亂的各種因素是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死“痰瘀”共同致病的根本所在［5］。

2 痰瘀同病是病機(jī)關(guān)鍵

2．1 痰瘀相關(guān)

痰瘀之間的關(guān)系體現(xiàn)在“痰瘀同源”的理論基礎(chǔ)上，痰瘀同源理論又來(lái)源于“津血同源”學(xué)說(shuō)，“津血同源”學(xué)說(shuō)從基礎(chǔ)上闡述了津與血的關(guān)系，也闡明了津與血的病理產(chǎn)物——痰和瘀之間的關(guān)系。痰瘀是津血為病的兩個(gè)不同的方面，二者之間相互影響。唐容川在《血證論》指出:“痰亦可化為瘀”“血積既久亦能化為痰水?！笨梢娪捎谔禎嶙铚?，影響氣血運(yùn)行，加重氣滯血瘀。反過(guò)來(lái)瘀血阻滯，可使津液凝而為痰，加重痰濁。故痰瘀一體，痰瘀互化、互生、互為因果。

2．2 痰瘀同病

痰瘀同病是本病的發(fā)病環(huán)節(jié)之一?！疤怠薄梆觥倍呋ハ嘤绊?，互為因果。有的是因痰致瘀，中醫(yī)學(xué)歷來(lái)就有“痰生百病”“怪病皆有痰”等論述。沈中仁教授也提出“頑癥系痰，怪病必瘀”。有的是因瘀致痰，明代羅赤誠(chéng)在《醫(yī)宗粹言》中進(jìn)一步解釋道:“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰……治宜導(dǎo)痰消血。若素有郁痰所積，后因傷血，故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰夾瘀血……治宜破血消痰。”說(shuō)明痰瘀二者在病理表現(xiàn)和治療上還有主、次之異，應(yīng)予區(qū)別對(duì)待。臨床上常見“痰瘀同病”，更有“治瘀必先治痰”“痰去瘀自消”的理論。從實(shí)驗(yàn)研究方面來(lái)看，股骨頭壞死患者既有血脂水平異常等痰濁證的表現(xiàn)，又有血管內(nèi)凝血狀態(tài)異常等血瘀證的表現(xiàn)，這也就體現(xiàn)出了“痰可致瘀”和“痰可夾瘀”的病理現(xiàn)象，更印證了“痰瘀同病”的理論在該病病機(jī)的關(guān)鍵所在，也是其在特有的病變過(guò)程中的共性規(guī)律，是中醫(yī)藥干預(yù)治療的依據(jù)。痰瘀同病的臨床表現(xiàn)，不僅是痰、瘀的各自證候，而應(yīng)是二者在病機(jī)上互為因果所致的綜合征象。

2．3 痰瘀轉(zhuǎn)化

隋代巢元方在《諸病源候論·痰飲病諸候》一書就指出:“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚?！笔状侮U明了由瘀致痰的病理過(guò)程?！堆C論》曰:“……須知痰水之壅，由瘀血使然……”朱丹溪云:“痰挾瘀血遂成窠囊?！币餐瑯雨U述了瘀久化痰的思想，說(shuō)明了瘀血內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，津液凝聚，則痰濁內(nèi)生。關(guān)幼波提出，痰和瘀的形成，皆與氣之病理有著關(guān)聯(lián)，在氣為中介的情況下完成了痰和瘀的相互轉(zhuǎn)化。正如《醫(yī)學(xué)正傳》中所云:“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”說(shuō)明痰或瘀一旦在體內(nèi)形成，痰阻則血難行，血凝則痰難化，痰瘀摻雜，可互為因果，相互轉(zhuǎn)化，形成痰瘀互化的惡性循環(huán)。因此，在臨床治療時(shí)，應(yīng)痰、瘀兼顧。

3 痰瘀同治的具體體現(xiàn)

股骨頭壞死首先是以“痰瘀同治”為主，單祛痰則瘀血不化，單化瘀則痰濁不去，《古今醫(yī)鑒》也曾指出:“痰積流注于血，與血相搏。”以此設(shè)立治法是化痰和血、散結(jié)順氣。主要治療原則以化痰祛瘀為主，歸結(jié)到臟腑辨證還應(yīng)與脾胃、肝、腎等有關(guān)。因?yàn)槠樯抵?，脾氣虛弱，水濕運(yùn)化失職，水液不能正常輸布，聚濕成痰，痰瘀互阻經(jīng)絡(luò)，由痰致瘀，痰瘀同病。因此，在痰瘀同治的同時(shí)要注意補(bǔ)充脾胃的生化之源，方可瘀去新生。腎為水臟，主骨生髓，腎氣不足，氣化不利，水液代謝失常，停聚為痰，血行不暢，痰瘀內(nèi)生;又腎陰虧損，水不涵木，木旺則肝失疏泄，致血脂凝聚為痰瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，骨枯髓減而發(fā)生股骨頭壞死，因此痰瘀同治的同時(shí)也要兼顧補(bǔ)益肝腎?？傮w來(lái)說(shuō)，痰瘀同治是辨證治療股骨頭壞死的關(guān)鍵所在，同時(shí)也可根據(jù)患者的脾胃、肝腎等臟器的虛損情況而分別兼顧治療，達(dá)到“痰瘀去，新骨生”的治療效果。

［1］李子榮，劉朝暉，孫偉，等．基于三柱結(jié)構(gòu)的股骨頭壞死分型——中日友好醫(yī)院分型［J］．中華骨科雜志，2012，32(6):517－520．

［2］汪曉燕，陳衛(wèi)衡，宋劍南．非創(chuàng)傷性股骨頭壞死及其證候與血脂代謝的關(guān)系［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(5):368－369．

［3］Cui Q，Wang Y，Saleh KJ，et al．Alcohol－induced adipogenesis in a cloned bone－ marrow stem cell［J］．J Bone Joint Surg Am，2006，88(Suppl 3):148－154．

［4］石少輝，李子榮，孫偉，等．酒精性和激素性股骨頭壞死的發(fā)病與脂質(zhì)代謝［J］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(17):3217－3220．

［5］陳鎮(zhèn)秋，何偉，魏秋實(shí)．“痰瘀同治”對(duì)酒精性股骨頭壞死患者血液流變學(xué)及血脂水平的影響［J］．醫(yī)藥雜志，2012，27(1):246－248．