陳昆鵬

( 鄭州市緊急醫(yī)療救援中心，河南 鄭州450047)

洪素蘭教授是河南中醫(yī)學(xué)院主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科負(fù)責(zé)人、全國中醫(yī)基礎(chǔ)理論專業(yè)委員會委員、河南省中醫(yī)藥學(xué)會理事、河南省中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)會副主任委員、鄭州市中醫(yī)基礎(chǔ)理論與疑難病專業(yè)委員會主任委員，從事中醫(yī)教學(xué)、科研及臨床工作30 余年。她治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究頗深，治療2 型糖尿病合并高脂血癥的經(jīng)驗豐富。認(rèn)為其形成原因主要責(zé)之于肝、脾，與腎也有一定的聯(lián)系，基本病機為肝郁脾虛，治療當(dāng)以疏肝健脾為大法?，F(xiàn)將洪素蘭教授治療2 型糖尿病合并高脂血癥經(jīng)驗，介紹如下。

1 肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)是其基本病機

《素問·至真要大論》曰:“審察病機，無失氣宜?！焙樗靥m教授認(rèn)為:每一疾病都有其確定的基本病機，中醫(yī)學(xué)臨證貴在知機，所謂“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮”。從2 型糖尿病合并高脂血癥的形成過程來分析，由于恣食肥甘、七情內(nèi)傷等因素，影響臟腑氣化，終致肥脂之氣積滯于體內(nèi)，才能形成本病?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！闭f明飲食物主要通過胃的受納，脾的運化生成水谷精微，并由脾的轉(zhuǎn)輸散精作用而布散營養(yǎng)周身。而肝主疏泄，可促進(jìn)脾胃的運化功能?！堆C論》云:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！闭f明肝對飲食物的消化吸收和水谷精微的輸布有重要作用。生理上，肝氣疏泄，脾氣健運，則水谷精微(包括脂質(zhì))運化輸布正常，化生為營衛(wèi)氣血津液，以奉全身。一旦肝病，最易傳脾致肝脾同病，反之脾胃損傷也宜導(dǎo)致肝的疏泄紊亂，使肝郁而疏泄不暢，脾虛而運化乏力，肝脾功能失調(diào)，則水谷精微的運化輸布失常，不從正化，而變生郁氣積濕，痰飲瘀血。因此，肥脂之氣滯而不行當(dāng)責(zé)之肝郁而疏泄失司，積而不化當(dāng)責(zé)之脾虛而健運失職，這是由肝脾在臟腑氣化中的具體職能所決定的。

導(dǎo)師洪素蘭教授集古今之論，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為糖尿病合并高脂血癥，與肝、脾、胃、腎、肺均有關(guān)，其發(fā)病先天稟賦是基礎(chǔ)，但與后天情志不遂、飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷關(guān)系密切，所以肝、脾二臟最為關(guān)鍵。長期情志不遂、飲食失調(diào)，致肝脾之氣郁結(jié)、損傷、疏運失健，久之則木虛疏泄不及，土不榮木，水不養(yǎng)木，均可致木郁不疏，肝氣失暢;木不疏土，脾胃壅滯，精氣不達(dá)，遂痰、火、瘀，結(jié)阻于血脈;脾胃損傷，土生金乏力，而致金虛，肝木疏泄過度而反侮肺金，進(jìn)而化火傷金，使肺金虛而通調(diào)水道失司，津液失布;而肝為腎之子，肝虛及腎，脾虛失運，后天不濟(jì)無以養(yǎng)先天亦致腎虛，使腎失開闔之職;以上皆可致本病。故認(rèn)為糖尿病合并高脂血癥與肝、脾、胃、腎、肺關(guān)系密切，但肝郁脾虛為其主要的病機。

2 疏肝以開郁滯

《禮記·月令》曰:“孟春之月，祭先脾……其器疏以達(dá)……盛德在木?！蓖醣?“生氣上發(fā)，故土體疏泄;木之專攻，故蒼氣上達(dá)。”說明肝主疏泄，為一身生機之所系焉，其氣升發(fā)，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通暢，臟腑氣機升降出入?yún)f(xié)調(diào)，氣血津液運行正常。先天稟賦不耐，恣食肥甘致厚味壅滯，憂思郁怒而情志不暢等皆可抑遏肝氣，使肝氣郁而不發(fā)。肝氣郁結(jié)作為2 型糖尿病合并高脂血癥基本病機的一個重要方面，導(dǎo)致氣機升降出入失常，氣血津液不得正常循行，而壅塞不通，結(jié)聚于局部，氣滯則為郁，血滯則為瘀，津液停滯則盡數(shù)變?yōu)樘碉嬎疂?。邪氣擾攘，經(jīng)絡(luò)阻滯，而氣血津液不歸正化，于是肥脂滯于體內(nèi)。《素問·六元正紀(jì)大論》云:“木郁達(dá)之。”因此，洪素蘭教授針對病機，立疏肝之法，以疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而致平和。

3 健脾以化膏脂

脾為后天之本，氣血生化之源。脾主運化升清，治中央，常以四時長四臟。脾氣健運則水谷精微運化輸布正常，正氣化生有源，以奉生身，故稱之為百骸之母?！镀⑽刚摗吩?“百病皆由脾胃衰而生也?！币蛳忍觳蛔恪⒉『笫юB(yǎng)、過食肥甘厚味傷脾、飲酒過度而酒性濕熱困脾、憂思傷脾、勞倦傷脾等皆可導(dǎo)致脾虛而運化失健，包含脂質(zhì)在內(nèi)的水谷精微，其運化布散依賴于脾氣的推動，脾虛則水谷精微不化，精微變生濁瘀，津液凝成痰濕，積于體內(nèi)，形成病理性膏脂。故脾虛是2 型糖尿病合并高脂血癥另一個基本病機?！端貑枴と烤藕蛘摗吩?“虛則補之?！辈谎a脾之虛，則無力消磨膏脂。洪素蘭教授認(rèn)為純用補虛，易致壅滯，不如健脾。所謂健脾，即不僅補脾之虛，又能啟發(fā)脾氣，引其清陽上升，導(dǎo)其濁陰下降，斡旋其氣機，以助其運化。因此，洪素蘭教授立健脾之法，以強后天之本，使水谷精微之運化布散如常，而正氣充旺。

4 以疏肝健脾為治療大法，兼顧先天腎水

肝郁與脾虛作為2 型糖尿病合并高脂血癥的基本病機，在2 型糖尿病合并高脂血癥的發(fā)生發(fā)展過程中是相互影響的，肝氣郁結(jié)不能助脾，脾不健運失于養(yǎng)肝。唐容川云:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”《血證論》曰:“設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷?！逼⑦\布精微以溉諸臟，肝亦在其中，所謂“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”(《醫(yī)貫》)。脾得肝助，則清升濁降，氣和而生，津液相成;肝得脾養(yǎng)，其氣充沛，則疏泄有力，開閉解結(jié)，不致壅礙;肝主疏泄，使氣機條達(dá)，而脾為至陰，斡旋于中焦，是交通上下陰陽水火升降的樞紐;脾斡旋氣機的功能正常，有助于肝氣的疏泄。因此，洪素蘭教授認(rèn)為:在糖尿病合并高脂血癥的治療中，疏肝與健脾二法應(yīng)有機地結(jié)合起來，相輔相成。2 型糖尿病合并高脂血癥患者中腎虛的情況亦比較常見，這是因為腎中藏先天水火，是一身臟腑陰陽的根本，與肝脾兩臟更是有著緊密的聯(lián)系?！独硖撛b》云:“腎中真水，此第而上生肝木……腎中真火，此第而上生脾土。”至于腎陰虛不能涵養(yǎng)滋潤，腎陽虛不能溫煦鼓舞，則易致肝脾疏泄、運化的失常而導(dǎo)致本病，然終是通過影響肝、脾二臟氣化而起作用。

5 病案舉例

患者，男，49 歲，2011 年7 月8 日初診。主訴:煩躁，不思飲食3 個月余。現(xiàn)癥見:煩躁，飲食不佳，時腹脹，便溏，舌質(zhì)暗略紅，邊緣有明顯齒痕，舌苔厚膩略黃，脈象弦細(xì)。生化檢查示:肝功能正常，空腹血糖10．9 mmol/L，三酰甘油10．7 mmol/L，總膽固醇15．7 mmol/L。高密度脂蛋白19．6 mmol/L，低密度脂蛋白10．7 mmol/L，尿糖(+++)。西醫(yī)診斷:2 型糖尿病合并高脂血癥。中醫(yī)診斷:消渴，證屬肝郁脾虛，痰瘀阻滯中焦。治宜疏肝健脾，化痰祛瘀。給予中藥湯劑口服。處方:柴胡12 g，白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，茯苓12 g，赤芍、白芍各15 g，黃芪30 g，炒枳實12 g，大腹皮15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒山楂15 g，炒麥芽15 g，半夏12 g，甘草3 g，黃連3 g，皂刺12 g。14 劑，水煎服。囑:飲食清淡，不飲酒，不熬夜，多參加戶外運動。半個月后復(fù)診，癥狀減輕。繼服14 劑后，查空腹血糖6．9 mmol/L，三酰甘油6．1 mmol/L，膽固醇3．0 mmol/L，上方加肉桂3 g、熟地黃30 g，囑其連服3 個月。3 個月后，復(fù)查血脂、血糖全部正常。1 a隨訪，未復(fù)發(fā)。

6 小 結(jié)

洪素蘭教授通過大量的臨床實踐證明，肝郁脾虛是2 型糖尿病合并高脂血癥的基本病機，治療本病當(dāng)以疏肝健脾為大法。以柴胡、白術(shù)疏肝健脾共為君藥。枳實、芍藥等合柴胡以疏肝，黃芪、茯苓等合白術(shù)以健脾，共為臣藥。半夏以化痰;黃連清熱燥濕;甘草佐芍藥以養(yǎng)肝，佐芪、術(shù)以健脾并調(diào)和諸藥，與皂角刺等共為佐使助柴胡疏肝之經(jīng)絡(luò)，與雞內(nèi)金、山楂、麥芽等共為佐使助白術(shù)健脾和胃。方中未用過多消脂之品，這是因為洪素蘭教授認(rèn)為防治糖尿病合并高脂血癥的關(guān)鍵在于恢復(fù)肝脾正常的生理功能，肝氣疏泄、脾氣健運則膏脂自消。肥脂之氣無由積滯，水谷精微盡歸正化。運用此法，在臨床中治療本病取得了很好的療效。