范騫 鄧鎖琴 王子良 齊佳昕

經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PBMV)是經(jīng)外周靜脈穿刺插管，通過(guò)房間隔，將Inoue球囊送入二尖瓣口進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到減少左心房血流阻力的目的。輕度二尖瓣狹窄患者一般無(wú)癥狀，當(dāng)二尖瓣嚴(yán)重狹窄時(shí)，主要的癥狀包括呼吸困難、咯血和血栓栓塞等［1］。選取2010年2月至2012年6月收治的二尖瓣狹窄患者40例采取經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PBMV)操作方法進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的二尖瓣狹窄患者40例，其中男性14例，女26例;年齡21～57歲，平均35歲;病程6～10年。經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)均符合二尖瓣狹窄的診斷，單純二尖瓣狹窄36例，合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全4例。術(shù)前心功能II級(jí)25例，III級(jí)12例，IV級(jí)3例。

1.2 方法 常規(guī)經(jīng)皮股動(dòng)脈、股靜脈分別插入5F、6F導(dǎo)管鞘。再分別插入5F豬尾導(dǎo)管、6F端孔導(dǎo)管。穿刺房間隔，測(cè)左房壓。送引導(dǎo)球囊擴(kuò)張導(dǎo)絲更換14F擴(kuò)張器擴(kuò)房間隔。撤出擴(kuò)張管更換球囊導(dǎo)管于左房?jī)?nèi)。將球囊置于二尖瓣口。用稀釋造影劑快速充盈球囊，擴(kuò)張二尖瓣口。擴(kuò)張完畢，球囊退至下腔靜脈，作右心導(dǎo)管及左心室造影。撤出導(dǎo)管、鞘管，壓迫止血，加壓包扎。

2 結(jié)果

手術(shù)成功率100%，術(shù)后二尖瓣口面積顯著擴(kuò)大1.6～2.5 cm2，左房平均壓(25.57±0.23)mm Hg下降到(15.8±0.21)mm Hg，中長(zhǎng)期療效令人滿意。

3 討論

風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位(包括瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索)的粘連融合，致使二尖瓣狹窄，瓣口截面積減少，開放受限。狹窄的二尖瓣呈漏斗狀，瓣口常呈“魚口”狀。瓣葉鈣化沉積有時(shí)可累及瓣環(huán)，使瓣環(huán)顯著增厚。如果風(fēng)濕熱主要導(dǎo)致腱索的攣縮和粘連，而瓣膜交界處的粘連很輕，則主要出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全。經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)，又被稱為經(jīng)皮二尖瓣交界分離術(shù)，經(jīng)皮穿刺，將擴(kuò)張球囊從股靜脈、下腔靜脈、右心房、穿過(guò)房間隔，送到左心房、左心室，使擴(kuò)張導(dǎo)管的前端球囊正好位于狹窄的二尖瓣處，通過(guò)球囊擴(kuò)張的張力作用，使二尖瓣粘聯(lián)的交界部分離，使狹窄的瓣口面積擴(kuò)大，從而解除機(jī)械梗阻，改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。目前經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的主要方法包括經(jīng)房間隔Inoue法及雙球囊法二尖瓣球囊成形術(shù)及金屬擴(kuò)張器二尖瓣球囊成形術(shù)。其中以Inoue法使用最為廣泛。

二尖瓣口面積可選0.5～1.5 cm2者，＞1.5 cm2一般無(wú)明顯癥狀，可暫緩做PB-MV，＜0.5 cm2者球囊導(dǎo)管不易通過(guò)二尖瓣口，影響手術(shù)成功率，但如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，卞限不受限制。瓣葉柔軟、富有彈性、無(wú)明顯增厚和鈣化，多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，按照Wilkins評(píng)分＜8分(理想適應(yīng)證)或8～12分(相對(duì)適應(yīng)證)［2］;無(wú)嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全:無(wú)嚴(yán)重二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)病變。心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)是PBMV的手術(shù)適應(yīng)證，尤其是心功能Ⅲ級(jí)為強(qiáng)烈適應(yīng)證，I級(jí)一般不需做PBMV，而心功能Ⅳ的患者，因心肌勞損程度較重，并伴有重度肺動(dòng)脈高壓，二尖瓣擴(kuò)張術(shù)危險(xiǎn)性較大，但可積極準(zhǔn)備，待心功能不全基本穩(wěn)定，患者能平臥后盡快做PB-MV。無(wú)明顯的主動(dòng)脈狹窄及主動(dòng)脈關(guān)閉不全，無(wú)嚴(yán)格年齡限制，但以20～45歲最理想，如患者存在風(fēng)濕活動(dòng)，則PBMV應(yīng)在風(fēng)濕活動(dòng)控制3個(gè)月后進(jìn)行為宜。

房間隔穿刺部位過(guò)高、過(guò)低、偏右或誤穿心房游離壁、主動(dòng)脈、冠狀靜脈竇或房間隔撕裂引起。隨著出血量的增加患者表現(xiàn)為面色蒼白、胸悶氣短、呼吸急促、煩躁不安，用擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺口時(shí)出現(xiàn)胸痛。因此，術(shù)者技術(shù)熟練，穿刺前認(rèn)真定位尤為重要。一旦發(fā)生此癥，應(yīng)緊急行心包穿刺減壓，開胸縫合心壁破裂口、閉式二尖瓣分離術(shù)及心包引流。

PBMV時(shí)，由于導(dǎo)管在心腔內(nèi)移動(dòng)，造成導(dǎo)管對(duì)心房及心室壁的刺激，可誘發(fā)心律失常，常見有房性早搏、房顫、室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速等，在球囊堵塞擴(kuò)張二尖瓣時(shí)，也有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者，及時(shí)放開球囊，這樣心律失常均可消失，無(wú)需特殊處理。另外患者情緒緊張、手術(shù)創(chuàng)傷、自身心功能較差加上導(dǎo)管對(duì)心臟的刺激，會(huì)誘發(fā)肺水腫，故應(yīng)密切觀察患者有無(wú)呼吸增快、心率加速、出冷汗、面色蒼白及血壓下降等癥狀，并注意肺部的濕啰音情況，必要時(shí)抗心衰或給予相應(yīng)的治療。如Inoue球囊導(dǎo)管擴(kuò)張充盈二尖瓣的時(shí)間偏長(zhǎng)，則可能會(huì)出現(xiàn)短暫性腦缺血，患者會(huì)有表情淡漠等意識(shí)改變，故應(yīng)掌握適宜的球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間。

［1］ 黃震華.二尖瓣狹窄的病因和發(fā)病機(jī)制.新醫(yī)學(xué)，2007，38(5):290.

［2］ 張領(lǐng)，石振綱，邱春光.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)適應(yīng)證研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(7):76-77.