劉鐵權(quán) 張偉

胃潰瘍的治療經(jīng)過了三次飛躍［1］。有學(xué)者提出潰瘍的愈合不僅需要大體上愈合，而且還要恢復(fù)正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，這就是潰瘍治療理念的第三次飛躍。本研究在根除HP和抑酸劑維持治療基礎(chǔ)之上，聯(lián)合應(yīng)用瑞巴派特，研究其對胃潰瘍愈合質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2011年8月在我院門診或住院的活動期胃潰瘍患者64例，其中男38例，女24例;年齡22～70歲，平均42.5歲;全部患者均有上腹痛、腹脹、反酸、噯氣等癥狀中的2種或以上，上述患者經(jīng)胃鏡及病理檢查均為良性胃潰瘍，呼氣試驗HP陽性。排除有胃癌、嚴重心、肺、腎、肝臟等全身性疾病，服用非甾體抗炎藥，胃泌素瘤的患者。人選前3 d，所有患者未使用任何藥物治療。64例患者隨機分成治療組和對照組，每組32例。兩組性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 根據(jù)2007年廬山會議共識［2］，治療第一周采用標準根除HP三聯(lián)方案:雷貝拉唑(瑞波特，江蘇豪森藥業(yè))10 mg，克拉霉素(鋒銳，揚子江藥業(yè))0.5，阿莫西林(哈藥集團)1.0，以上藥物均日兩次口服。第2～8周，對照組予雷貝拉唑10 mg/d，治療組加用瑞巴派特(浙江大冢制藥)100 mg，3次/d。治療結(jié)束后一個月復(fù)查HP及胃鏡并活檢。

1.3 療效判定 鏡下潰瘍愈合標準，采用日本消化內(nèi)鏡判斷潰瘍的分期標準。S1期:紅色瘢痕期，原潰瘍底苔膜消失，完全被紅色的再生上皮覆蓋。S2期:白色瘢痕期，再生上皮紅色消退，與周圍黏膜顏色一樣，遺留白色瘢痕。潰瘍愈合率=S 1+S2期例數(shù)/總例數(shù)(%)。

組織學(xué)潰瘍愈合標準，按照再生黏膜成熟度分級。優(yōu):絨毛或上皮完整，腺體數(shù)量多、結(jié)構(gòu)形成較好，毛細血管較多;良:絨毛矮小、粗糙或上皮完整性較差，腺體數(shù)量較少，結(jié)構(gòu)紊亂，毛細血管較少;差:僅有幾個新生上皮細胞，上皮完整性極差，絨毛和腺體結(jié)構(gòu)無或少，毛細血管網(wǎng)少。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0軟件，各組間樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下潰瘍愈合率及S2期獲得率 對照組與治療組潰瘍愈合率分別為87.5%和90.6%，差異無顯著性(P＞0.05)。兩組S2期獲得率分別為46.9%和59.4.%，差異顯著(P＜0.05)。

2.2 胃黏膜組織學(xué)改善情況 經(jīng)過8周治療后，兩組在炎癥消退、黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)、腺體數(shù)量和上皮內(nèi)黏液含量等方面明顯好轉(zhuǎn)，差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

隨著對消化性潰瘍發(fā)病機制及治療研究的進展，消化性潰瘍已經(jīng)變?yōu)榭芍斡募膊?。但?jīng)過正規(guī)的藥物治療，仍然有部分潰瘍患者復(fù)發(fā)。目前研究認為影響潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)鍵問題是潰瘍愈合質(zhì)量(QOUH)。研究表明瑞巴派特是一種新型的胃黏膜保護和促潰瘍愈合藥物。Song［4］等研究發(fā)現(xiàn)在根除HP后，單獨使用瑞巴派特或奧美拉唑維持治療可獲得相近的潰瘍愈合率。瑞巴派特能夠激活COX-2的基因表達促刺激前列腺素生成［5］，抑制自由基、增加黏液分泌量、促進細胞增生和成熟等，發(fā)揮強大的胃黏膜保護作用，從而增強胃黏膜的防御功能提高QOUH。

對潰瘍愈合分期是內(nèi)鏡下從形態(tài)學(xué)評估潰瘍愈合質(zhì)量的一種方法。Kimura［6］等使用超聲內(nèi)鏡測量愈合潰瘍黏膜厚度及黏膜下是否存在低回聲團塊來評價潰瘍愈合質(zhì)量，并與普通內(nèi)鏡潰瘍愈合分期比較，發(fā)現(xiàn)兩者具有較好一致性，即S2期潰瘍愈合質(zhì)量優(yōu)于S1期。治療組在S2期獲得率，組織學(xué)恢復(fù)，包括黏膜厚度、粘液分泌等，均高于對照組，即加用瑞巴派特治療組在組織學(xué)恢復(fù)指標上明顯好于對照組，獲得更好的潰瘍愈合率，差異性顯著(P＜0.05)。本研究通過對治療后活檢所得組織進行HE染色結(jié)果顯示，對照組與治療組胃潰瘍患者經(jīng)過治療后，都獲得了較高的潰瘍愈合率，分別為87.5%和90.6%。從以上結(jié)果可以看出，內(nèi)鏡下表現(xiàn)，組織學(xué)修復(fù)狀況都能預(yù)示潰瘍愈合質(zhì)量。根除HP治療和胃黏膜保護劑均能促進潰瘍愈合，而加用胃黏膜保護劑更能提高潰瘍愈合質(zhì)量。除了HP所致胃潰瘍，瑞巴派特聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑同樣能夠提高ESD(內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù))所致潰瘍［10］。

綜上，瑞巴派特聯(lián)合雷貝拉唑三聯(lián)抗HP治療能夠顯著提高潰瘍愈合質(zhì)量。三聯(lián)抗HP治療結(jié)束后，應(yīng)該維持胃黏膜保護劑口服，促進組織學(xué)修復(fù)，改善潰瘍愈合質(zhì)量，降低潰瘍復(fù)發(fā)率。同時消化性潰瘍患者在正規(guī)治療結(jié)束后，應(yīng)該注意復(fù)查內(nèi)鏡，并進行組織學(xué)檢查，評估潰瘍愈合質(zhì)量。

［1］ 袁耀宗.消化性潰瘍認識的第三次飛躍 一提高潰瘍愈合質(zhì)量.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2005，11:17(GI高峰論壇特刊):984.

［2］ 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告(2007年8月廬山).中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(10):652-656.

［4］ Song KH，et al.Healing effects of rebamipide and omeprazole in Helicobacter pylori-positive gastric ulcer patients after eradication therapy.Digestion，2011，84(3):221-229.

［5］ Sun WH，et al.Induction of cyclooxygenase-2 in rat gastric mucosa by rebamipide，a mucoprotective agent.J Pharmacol Exp Ther，2000，295(2):447-452.

［6］ Kimura K，et al.Endoscopic ultrasonographic(EUS)evaluation of the quality of gastric ulcer healing.Gastroenterol Jpn，1993，28(5):178-185.

［7］ Shin WG，et al.Can rebamipide and proton pump inhibitor combination therapy promote the healing of endoscopic submucosal dissection-induced ulcers，2012，75(4):739-747.