周曉紅

血液細(xì)菌污染是人們最早認(rèn)識(shí)的輸血治療并發(fā)癥之一。目前經(jīng)輸血傳播病毒性感染的發(fā)生率已經(jīng)極低，但細(xì)菌仍然是最常見的輸血相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。

1 細(xì)菌污染的發(fā)生頻率

隨著無菌靜脈穿刺技術(shù)和無菌密閉采血袋的發(fā)展，極大地降低了細(xì)菌污染的發(fā)生率。然而仍還有細(xì)菌污染所導(dǎo)致的嚴(yán)重并且常為致命的病例報(bào)告，特別是血小板制品，其細(xì)菌污染的發(fā)生率為1/1000-1/3000單位［1］。由于血小板制品在室溫保存，因此其中的血漿成為大多數(shù)革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基。細(xì)菌污染所導(dǎo)致的輸血反應(yīng)比病例報(bào)告要高出許多，而且其嚴(yán)重性表現(xiàn)不一，從一過性發(fā)熱、畏冷直至敗血癥休克。輸血不良反應(yīng)監(jiān)控系統(tǒng)的出現(xiàn)，使我們能夠?qū)⒂捎诩?xì)菌污染所導(dǎo)致的輸血反應(yīng)和死亡與輸血的其他危害諸如輸血傳播的殘留風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較。盡管細(xì)菌污染所致的輸血不良反應(yīng)存在報(bào)告率低以及因果關(guān)系難以確定的困難，但大量的病例報(bào)告均證實(shí)了細(xì)菌性敗血癥是輸血死亡的一項(xiàng)重要原因。

2 細(xì)菌污染的機(jī)制

血液制品細(xì)菌污染的可能機(jī)理包括獻(xiàn)血者菌血癥、采血過程、采血袋和血液加工過程。在與血小板輸注相關(guān)的非致死性和致死性不良反應(yīng)中，屬于皮膚正常菌群的革蘭氏陽性細(xì)菌所導(dǎo)致的分別占65%和23%［2］。另外，在皮膚上可發(fā)現(xiàn)通常不屬于皮膚正常菌群的其他許多細(xì)菌。這些皮膚常居菌或暫居菌可以在進(jìn)行皮膚穿刺的時(shí)候進(jìn)入采血袋內(nèi)。盡管處于細(xì)菌感染無癥狀潛伏期或恢復(fù)期的獻(xiàn)血者較少見，但已和多起細(xì)菌污染相關(guān)。存在于血袋外表面或者皮膚穿刺過程進(jìn)入到采血袋中。如果采血袋的完整性受到破壞那么細(xì)菌就更會(huì)進(jìn)入血袋。

最初的細(xì)菌接種量很低，約為1～10CFU/ml。剛獻(xiàn)血后的血液中所存在的細(xì)菌，可能會(huì)被新鮮血液中的抗菌防御因素諸如補(bǔ)體結(jié)合貨吞噬作用所殺滅，因此在血液貯存過程中，細(xì)菌不一定能夠存活和繁殖。但是，如果細(xì)菌確實(shí)能夠存活下來，那么在血小板貯存期末，細(xì)菌濃度可高達(dá)109CFU/ml［3］。在保存3 d以上的血小板制品更常發(fā)生嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，這可能反映了經(jīng)過數(shù)天的貯存，產(chǎn)生了高濃度的細(xì)菌，以及革蘭氏陰性細(xì)菌污染時(shí)積累了高水平的內(nèi)毒素。

3 避免細(xì)菌污染

3.1 獻(xiàn)血者的選擇 大多數(shù)菌血癥患者都有臨床癥狀，不會(huì)來獻(xiàn)血。許多國(guó)家規(guī)定，獻(xiàn)血者獻(xiàn)血前的體溫必須低于37.5℃。在常見的內(nèi)科和牙科診療后能發(fā)生短暫的菌血癥，因此對(duì)剛進(jìn)行多諸如拔牙這類侵入性牙科治療的獻(xiàn)血者可能要延期獻(xiàn)血。自體貯血的獻(xiàn)血者存在引起菌血癥的潛在疾患的可能性較高，因此對(duì)于患有與血液成分制品的污染有關(guān)的活動(dòng)性皮膚潰瘍、骨髓炎和其他感染的獻(xiàn)血者不要讓其獻(xiàn)血。

4 皮膚的準(zhǔn)備和穿刺

既然獻(xiàn)血者的皮膚是常見的細(xì)菌污染來源，那么優(yōu)化的消毒程序?qū)τ跍p少細(xì)菌污染就顯得非常重要。除了所使用的消毒劑外，消毒劑與皮膚的接觸時(shí)間對(duì)于達(dá)到最佳消毒效果至關(guān)重要的。另外操作人員的培訓(xùn)和技術(shù)也是非常重要的。

5 隔離最初采集的血液

盡管對(duì)皮膚表面進(jìn)行了最佳的消毒，細(xì)菌仍有可能通過經(jīng)采血針進(jìn)入的小皮片污染血液。當(dāng)采血針頭被污染時(shí)，大多數(shù)細(xì)菌存在于流經(jīng)采血針的前幾毫升的血液中。當(dāng)最初采集血液轉(zhuǎn)移后，可以使細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率降低30%～50%［4］。

6 細(xì)菌的檢測(cè)

細(xì)菌檢測(cè)頗具挑戰(zhàn)性。一是最初的細(xì)菌接種量很小，二是可能存在的許多種類的細(xì)菌具有不同的生長(zhǎng)特性，三是在取樣時(shí)候可能造成血液成分的污染。BacT/ALERT自動(dòng)血液培養(yǎng)系統(tǒng)用于最短到采集后24 h的成分樣品的檢測(cè)時(shí)具有足夠的敏感性。在BacT/ALERT系統(tǒng)，大多數(shù)的陽性培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)在培養(yǎng)瓶接種后的24 h內(nèi)。一些比較不敏感的方法如染色技術(shù)、PH值的測(cè)定和檢測(cè)葡萄糖的尿試紙條等，可以再更接近輸血時(shí)采用。因?yàn)樵谘嘿A存期間，細(xì)菌經(jīng)過繁殖后，其數(shù)量已經(jīng)提高。然而這些方法的敏感性和特異性都不理想。還有其他檢測(cè)方法正在研發(fā)包括熒光和固相細(xì)胞計(jì)數(shù)的方法、檢測(cè)細(xì)菌細(xì)胞壁抗原的方法和細(xì)菌的核酸檢測(cè)。

7 病原體滅活

正在發(fā)展中得幾種病原體滅活方式均能很有效地殺死眾多種類的細(xì)菌。病原體滅活技術(shù)的使用可能最終解決細(xì)菌污染的問題。

［1］ Stroncek DF，Rebulla P．Platelet transfusions．Lancet，2007．

［2］ Gold JS，bayar S，Salem RR．Association of Streptoccus bovis bacteremia with colonic neoplasia and extracolonic malignancy．Arch surg，2004．

［3］ Stramer SL．Current risks of transfusion-transmitted agents ：a review．Arch Pathol Lab Med，2007．

［4］ Standards for blood banks and transfusion services．24thed．Bethesda，MD：2005．