丁燕 南娟 翻譯

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

前言

對(duì)于準(zhǔn)備接受手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）患者來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在是一個(gè)令人激動(dòng)的時(shí)刻。用于NSCLC的診斷、分期、切除以及姑息治療的新方法和技術(shù)不斷涌現(xiàn)和完善。針對(duì)NSCLC患者的治療策略日益復(fù)雜，在精確的臨床和外科分期的驅(qū)動(dòng)下，這些新的技術(shù)和工具可實(shí)現(xiàn)治療計(jì)劃的最優(yōu)化。適用于未確診肺結(jié)節(jié)的外科入路的工具也在發(fā)展。肺外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步降低了與解剖性肺切除相關(guān)的發(fā)病率，并擴(kuò)展了胸腔鏡切除的適應(yīng)癥。隨著這些技術(shù)的改進(jìn)，更高分期的肺癌患者可安全接受胸腔鏡切除，術(shù)后發(fā)病率降低，這或可提高他們完成輔助治療的機(jī)會(huì)。最后，不能接受解剖性肺葉切除術(shù)或肺切除術(shù)的不可切除的患者有了更多可有效治療疾病的姑息治療選擇。本綜述將總結(jié)代表肺癌胸外科手術(shù)前沿的研究。

肺癌診斷技術(shù)進(jìn)展

診斷工具的重要提高包括支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）和導(dǎo)航支氣管鏡，胸腔科醫(yī)師和胸部外科醫(yī)師均可操作。這些臨床領(lǐng)域的進(jìn)展在該系列的另一篇文章中已有介紹，這里就不再討論。

術(shù)中超聲定位肺結(jié)節(jié)

實(shí)施胸腔鏡切除時(shí)定位肺結(jié)節(jié)的難易程度取決于病變的大小和部位。傳統(tǒng)上，定位中央型、周?chē)头谓Y(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)是觸診，這需要借助于開(kāi)胸術(shù)。在胸腔鏡下無(wú)法進(jìn)行觸診，這是一個(gè)固有缺陷。胸腔鏡下對(duì)比較困難的結(jié)節(jié)進(jìn)行操作時(shí)，提高成功率的其它選擇包括通過(guò)如導(dǎo)航支氣管鏡等方法進(jìn)行圖像引導(dǎo)下針吸定位、基準(zhǔn)標(biāo)記安置或者墨汁染色法。這些方法的潛在缺陷包括額外的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、氣胸的風(fēng)險(xiǎn)、針頭移位或分離術(shù)側(cè)肺時(shí)發(fā)送移位以及靶向肺區(qū)域的非特異性墨水染色。

在電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）中，術(shù)中超聲已成為術(shù)中檢測(cè)肺結(jié)節(jié)的一個(gè)切實(shí)可行的選擇。利用一個(gè)可彎曲的腹腔鏡10 mm超聲探頭（B-K Medical, Herlev, Denmark）和用于肺檢查的導(dǎo)電膏，傳統(tǒng)VATS技術(shù)檢測(cè)不到的病變均可被檢測(cè)到并定位。一旦識(shí)別，借助于標(biāo)準(zhǔn)楔形切除技術(shù)可將病變切除。介紹術(shù)中超聲應(yīng)用的文章在逐漸增多[1-3]。一項(xiàng)研究共納入54例連續(xù)的接受經(jīng)胸廓超聲輔助VATS的患者，共定位和切除65個(gè)肺結(jié)節(jié)，報(bào)告顯示術(shù)前由計(jì)算機(jī)斷層掃描診斷的65個(gè)肺結(jié)節(jié)中的16個(gè)結(jié)節(jié)單獨(dú)通過(guò)VATS無(wú)法檢測(cè)到或不明顯。術(shù)中超聲可定位并識(shí)別該16個(gè)結(jié)節(jié)中的15個(gè)結(jié)節(jié)[3]。該技術(shù)的潛在缺陷非常小，包括操作者學(xué)習(xí)曲線，患者的風(fēng)險(xiǎn)更小，肺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)定位或可使很多患者免受不必要的開(kāi)胸術(shù)。

肺癌外科分期的進(jìn)展

在NSCLC的治療中，精確的縱隔淋巴結(jié)外科分期至關(guān)重要。除了避免不必要的手術(shù)，精確的外科分期有助于篩選可從新輔助治療中獲益的患者，并利于精確比較不同的臨床研究。新輔助治療后的重新分期對(duì)于確定手術(shù)切除獲益的患者群非常重要。傳統(tǒng)上，縱隔鏡是NSCLC外科分期的金標(biāo)準(zhǔn)。用于分期的非外科技術(shù)仍然存在，包括EBUS聯(lián)合經(jīng)支氣管針吸活檢，并在繼續(xù)接受檢驗(yàn)。用于NSCLC外科分期的不斷發(fā)展的技術(shù)，包括電視輔助縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)（video-assisted mediastinal lymphadenectomy,VAMLA）和經(jīng)頸擴(kuò)大縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)（transcervical extended mediastinal lymphadenoctomy, TEMLA），進(jìn)一步提高了NSCLC患者分期的有效性和精確度。

經(jīng)頸擴(kuò)大縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)

目前有關(guān)電視輔助縱隔鏡檢查術(shù)和TEMLA在外科分期中的最新進(jìn)展為胸部外科大夫提供了更為有效的外科工具，但有一定代價(jià)（TEMLA略微增加喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)）。TEMLA可完全清除所有淋巴結(jié)站點(diǎn)的縱隔淋巴結(jié)，為分期提供了最完全、最精確的方法。由于操作復(fù)雜性和潛在并發(fā)癥的增加，不同機(jī)構(gòu)間其適應(yīng)癥也不同[4]。在一項(xiàng)最大樣本量的研究中，患者（N=698）接受TEMLA進(jìn)行NSCLC分期，其檢測(cè)N2/3疾病的敏感性為96.2%。在隨后繼續(xù)接受開(kāi)胸術(shù)的445例患者中，僅在7例（1.6%）患者中發(fā)現(xiàn)遺漏的N2疾病。陰性預(yù)測(cè)值為98.7%。據(jù)報(bào)道該操作總的發(fā)病率為6.6%，喉返神經(jīng)麻痹僅發(fā)生于16例（2.3%）患者中。無(wú)致死性術(shù)中并發(fā)癥報(bào)道。該研究中的5例死亡病例無(wú)一歸因于TEMLA操作本身[5]。

對(duì)于伴有高風(fēng)險(xiǎn)縱隔淋巴結(jié)受累的患者，我們推薦使用TEMLA。以下患者亞組使用TEMLA具有優(yōu)勢(shì)：腫瘤較大的患者、影像學(xué)顯示肺門(mén)淋巴結(jié)受累的患者、雙側(cè)肺均有原發(fā)腫瘤的患者以及計(jì)劃性切除前已接受新輔助治療的患者。在接受新輔助化療或放化療患者的重新分期方面，報(bào)道顯示TEMLA優(yōu)于縱隔鏡、EBUS、以及/或PET/CT的標(biāo)準(zhǔn)重新分期[6]。展望未來(lái)，用于外科分期的方法和技術(shù)將會(huì)被進(jìn)一步完善，并以互補(bǔ)方式被繼續(xù)應(yīng)用。例如，EBUS可對(duì)可疑性N2疾病進(jìn)行診斷并分期，使患者無(wú)須接受縱隔切除，這對(duì)接受新輔助治療后的將來(lái)生活尤為重要。

非小細(xì)胞肺癌外科治療進(jìn)展

電視輔助胸腔鏡手術(shù)的擴(kuò)大指征

胸腔鏡用于早期NSCLC的手術(shù)切除已被廣泛接受，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，胸腔鏡的指征正擴(kuò)大至更晚期的NSCLC患者。初期圍手術(shù)期結(jié)果顯示既安全又可行，胸腔鏡正逐漸被應(yīng)用于復(fù)雜的手術(shù)切除[7]。一項(xiàng)單機(jī)構(gòu)研究報(bào)告了局限性晚期NSCLC患者同時(shí)需要接受肺切除的VATS方法和結(jié)果[8]。研究對(duì)胸腔鏡下胸壁切除術(shù)做了介紹，有經(jīng)驗(yàn)的VATS外科醫(yī)師可安全操作。該研究的長(zhǎng)期結(jié)果尚未得知，而且微創(chuàng)技術(shù)用于廣泛性胸壁切除的作用亦未明。

目前逐步完善的技術(shù)和設(shè)備也可發(fā)揮等效的作用，有時(shí)良好的外科切除和暴露可模擬開(kāi)放手術(shù)。通過(guò)一個(gè)10 mm的切口，低剖面5 mm的儀器可允許多種操作設(shè)備。應(yīng)用于其它外科分支專(zhuān)業(yè)的可分離骨結(jié)構(gòu)的工具已被用于NSCLC的胸腔鏡下胸壁切除。

機(jī)器人輔助肺切除術(shù)

在過(guò)去的幾十年里，NSCLC外科治療的另一最新進(jìn)展是通過(guò)da Vinci外科系統(tǒng)（Intuitive Surgical, Sunnyvale,Califounia）整入機(jī)器人輔助外科技術(shù)。盡管在普胸外科手術(shù)中并未被廣泛接受或整入，但確定在其它外科專(zhuān)業(yè)機(jī)器人輔助所帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)能否轉(zhuǎn)入NSCLC的機(jī)器人輔助肺切除的興趣正在逐漸高漲。

通過(guò)克服傳統(tǒng)胸腔鏡切除的一些缺陷，如設(shè)備的二維圖像、不穩(wěn)定攝像平臺(tái)以及通過(guò)非肋骨擴(kuò)展的切口時(shí)所使用設(shè)備的可操作性較差，機(jī)器人輔助肺切除有助于提高現(xiàn)有微創(chuàng)切除的預(yù)后。盡管報(bào)告僅限于選定的幾個(gè)機(jī)構(gòu)，但早期結(jié)果顯示機(jī)器人輔助既可行又安全[9]。一項(xiàng)納入接受機(jī)器人肺葉切除NSCLC患者的多中心回顧性分析顯示，早期NSCLC可進(jìn)行機(jī)器人肺葉切除，發(fā)病率和死亡率均較低?；诜制诘拈L(zhǎng)期生存可接受，且與接受傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)或VATS切除患者的結(jié)果一致[10]。單切口胸腔鏡手術(shù)

盡管大量文獻(xiàn)表明VATS可降低肺切除圍手術(shù)期的發(fā)病率，但微創(chuàng)技術(shù)更大的優(yōu)勢(shì)在于改善患者對(duì)肺切除的耐受程度。通過(guò)限制單一切口實(shí)施切除所需的切口數(shù)量，可能降低圍手術(shù)期發(fā)病率。有關(guān)單一切口楔形切除、解剖性肺葉切除甚至單一切口VATS肺切除的報(bào)告已有介紹[11-13]。最近報(bào)道了1例接受雙側(cè)VATS的病例，經(jīng)由單一頸切口接近所有區(qū)域而不侵犯胸壁[14]。盡管從技術(shù)層面講是可行的，但該方法的可能獲益尚未得到驗(yàn)證。

技術(shù)層面的進(jìn)步使通過(guò)單一切口實(shí)施肺切除成為可能，這些進(jìn)步包括低剖面5 mm胸腔鏡設(shè)備（Sontek,Columbus, Ohio）、直徑為10 mm和5 mm的可調(diào)節(jié)尖端攝像技術(shù)（Olympus）以及可調(diào)節(jié)尖端內(nèi)鏡吻合技術(shù)。

亞肺葉切除的新技術(shù)

盡管對(duì)于早期NSCLC患者的試圖根治性切除來(lái)說(shuō)，解剖性肺葉切除術(shù)是被廣泛接受的金標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)患者心肺功能儲(chǔ)備不足以安全經(jīng)受解剖性肺葉切除術(shù)。回顧性分析顯示，與接受肺葉切除術(shù)患者相比，接受楔形手術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率升高且無(wú)病生存降低。一項(xiàng)評(píng)估肺葉切除對(duì)比亞肺葉切除治療小的周?chē)湍[瘤（＜2 cm）的全國(guó)性隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)顯示，與亞肺葉切除相比，肺葉切除降低了患者的獲益。

與簡(jiǎn)單的楔形切除相比，解剖性肺段切除術(shù)使小的NSCLC可以接受肺切除，且預(yù)后更好。目前識(shí)別肺段支氣管中的血管和氣道結(jié)構(gòu)的技術(shù)的改善使胸腔鏡下安全實(shí)施亞肺葉解剖性切除成為可能。幫助外科大夫識(shí)別肺段解剖的新技術(shù)已有介紹，這些新技術(shù)包括通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行選擇性術(shù)中通氣?？蓞^(qū)別需切除的膨脹與需保留的不膨脹部分。一項(xiàng)研究共納入52例＜2 cm的外周型T1腫瘤患者，所有患者均可通過(guò)肺段切除術(shù)安全接受手術(shù)，無(wú)死亡病例，總的并發(fā)癥發(fā)生率為13.5%[15]。

亞肺葉切除聯(lián)合短程放射治療

對(duì)于因?yàn)樾姆魏喜Y不能耐受解剖性肺葉切除的患者來(lái)說(shuō)，可延長(zhǎng)無(wú)病生存的另一選擇是亞肺葉切除聯(lián)合術(shù)中短程放射治療。一項(xiàng)報(bào)告比較了亞肺葉切除與亞肺葉切除聯(lián)合短程放射治療，結(jié)果顯示亞肺葉切除聯(lián)合短程放射治療能明顯降低局部復(fù)發(fā)。放射性粒子以預(yù)先包裝形式存在，在VATS楔形切除時(shí)可通過(guò)外科方便地植入，并且相對(duì)安全。一項(xiàng)新近的納入222例患者的多中心III期隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與單獨(dú)亞肺葉切除相比，高風(fēng)險(xiǎn)患者可安全接受亞肺葉切除聯(lián)合短程放射治療，在30天和90天時(shí)并未增加發(fā)病率[16]。

清醒狀態(tài)下實(shí)施胸外科手術(shù)

2004年第一次提到可在清醒狀態(tài)下通過(guò)胸腔鏡手術(shù)切除孤立性肺結(jié)節(jié)，目前在多種肺病理類(lèi)型中有涉及[17-20]?？梢灶A(yù)料，不需要全身麻醉，雙腔氣管插管、正壓通氣會(huì)使手術(shù)時(shí)間縮短，有利于快速恢復(fù)。在一項(xiàng)研究中，60例患者被隨機(jī)分成兩個(gè)治療小組，30例接受硬腦膜外麻醉患者的麻醉滿意分?jǐn)?shù)較高，住院時(shí)間縮短至1天。無(wú)死亡病例[17]。另一項(xiàng)單獨(dú)的研究中，在未進(jìn)行全身麻醉的前提下，46例外周型肺結(jié)節(jié)患者接受3 mm針式胸腔鏡輔助楔形切除術(shù)[18]。僅兩例患者需要重新進(jìn)行全身麻醉。指征擴(kuò)展至包括轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，在清醒、不進(jìn)行全身麻醉的狀態(tài)下實(shí)施胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已有報(bào)道[19,20]。對(duì)于在特定狀態(tài)下先前認(rèn)為不宜手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，清醒狀態(tài)下的胸外科手術(shù)使其可接受切除術(shù)，且發(fā)病率較低。

晚期疾病的新興外科技術(shù)

肺彌漫

不可治愈的IV期NSCLC患者的長(zhǎng)期生存十分不理想。從傳統(tǒng)意義上來(lái)說(shuō)，手術(shù)可通過(guò)胸膜固定術(shù)緩解惡性胸腔積液，通過(guò)各種方法治療繼發(fā)于腫瘤效應(yīng)的氣道阻塞，這些方法包括激光、內(nèi)鏡下冷凍療法以及具有自膨式支架的氣道支架。

全身性化療的進(jìn)展也有報(bào)道，但治療的全身療效對(duì)患者來(lái)說(shuō)仍然很恐怖。通過(guò)對(duì)肺彌漫實(shí)施區(qū)域性化療，腫瘤負(fù)擔(dān)主要位于單側(cè)胸廓的患者在治療時(shí)可選擇早期劑量遞增方案。對(duì)肺彌漫通過(guò)胸腔鏡識(shí)別上、下肺靜脈，同時(shí)將介入治療血管閉塞球囊置于主肺動(dòng)脈，通過(guò)首次堵塞血管氣囊引流目標(biāo)肺。然后肺靜脈萎縮，在預(yù)定的時(shí)間段在肺內(nèi)進(jìn)行區(qū)域性化療，并擴(kuò)散至周?chē)M織。這并不是持續(xù)性擴(kuò)散。30 min后，肺重新灌注，從而沖洗受治肺。劑量遞增研究的初期結(jié)果顯示非常安全，受治肺的全身效應(yīng)降低[21]。

結(jié)語(yǔ)

手術(shù)方法和技術(shù)的最新進(jìn)展已延伸至NSCLC外科診斷、分期和治療的選擇，同時(shí)改善了與這些治療相關(guān)的圍手術(shù)期發(fā)病。