邱桐 沈毅 王棟 王滋宗 魏煜程

術(shù)后肺持續(xù)漏氣（persistent air leak, PAL）是肺葉切除術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%-25%，常造成術(shù)后胸腔引流管留置時間延長而導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加[1-3]。對肺裂發(fā)育不良的患者，術(shù)中游離肺裂常增加肺組織的損傷。本研究回顧性分析肺癌伴肺裂發(fā)育不良患者的臨床資料，對無肺裂肺葉切除術(shù)（fissureless lobectomy）與傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)兩種手術(shù)方式進行比較。

1 資料與方法

1.1 患者資料

1.1.1 納入標準 2011年8月-2012年12月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科接受肺葉切除術(shù)的肺癌患者，術(shù)后隨訪資料完整。符合下列條件者納入研究：①術(shù)前病理診斷為非小細胞肺癌；②肺癌完全切除（按2005年IASLC肺癌完全性切除手術(shù)標準[4]），并且對至少3組以上的縱隔淋巴結(jié)站進行清掃；③納入肺裂分級為3級-4級，即部分肺裂融合和全部肺裂融合的肺裂發(fā)育不良患者（參照Craig肺裂分級方法[5]）；④手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)，包括傳統(tǒng)肺葉切除技術(shù)和無肺裂肺葉切除技術(shù)；⑤按2009版UICC肺癌分期標準[6]對術(shù)后病理進行分期。

1.1.2 資料收集 入組患者共274例，男性163例，女性111例。年齡48歲-71歲，平均年齡63.8歲±4.9歲，詳見表1。按照是否應(yīng)用無肺裂肺葉切除法，分為無肺裂肺葉切除組（A組，n=121）和傳統(tǒng)肺葉切除組（B組，n=153），采集以下資料：住院號、年齡、性別，術(shù)前FVC、FEV1、FEV1/FVC、血糖受損情況，手術(shù)類型、肺葉切除部位、胸腔粘連情況、一次性切割閉合器使用數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肺漏氣時間、術(shù)后胸腔閉式引流時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后TNM分期。

1.2 肺葉切除方法 雙腔氣管插管，全身麻醉。開胸手術(shù)由第5肋間外側(cè)切口進胸；電視胸腔鏡手術(shù)為2孔操作，主操作孔為腋前線第4或第5肋間3 cm-5 cm切口，副操作孔為腋后線第7肋間，觀察孔為腋中線第7或第8肋間。應(yīng)用一次性切割閉合器械（美國強生公司愛惜龍，Endo GIA）處理支氣管、血管及葉裂。術(shù)中不應(yīng)用生物蛋白膠，并且不進行胸膜固定術(shù)。所有手術(shù)均由一組手術(shù)組獨立完成。

表 1 A組與B組患者的基線情況Tab 1 Characteristics of patient baseline between group A and group B

1.2.1 傳統(tǒng)肺葉切除技術(shù) 按經(jīng)典手術(shù)技術(shù)使用剪刀或電刀游離葉裂，暴露葉間肺動脈。

1.2.2 無肺裂肺葉切除技術(shù) 肺葉血管的解剖由肺門進行，不對葉裂進行游離。①右肺上葉操作順序為靜脈、尖前支動脈、后升支動脈、上葉支氣管，最后使用Endo GIA閉合切斷融合的肺裂。其解剖方向由上向下，左肺上葉同此方法。②肺下葉操作順序為靜脈、下葉支氣管、下葉動脈各分支，最后閉合切斷融合斜裂。其解剖方向為由下向上。③中葉的切除由肺門開始解剖，依次處理中葉靜脈、中葉支氣管以及中葉動脈，最后閉合切斷融合的水平裂和斜裂。術(shù)中照片見圖1。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 術(shù)后胸腔閉式引流的管理 術(shù)后胸腔均留置1枚28號胸腔引流管，上葉切除者置于胸頂，中、下葉切除者置于膈上，連接胸腔閉式引流瓶。術(shù)后每6 h觀察并記錄胸腔引流管液體引流量及漏氣情況。術(shù)后第1天行床邊胸片了解肺復(fù)張情況，之后根據(jù)病情復(fù)查。拔除胸管的標準為患者病情穩(wěn)定，液體引流量＜200 mL/d，引流液顏色為淡黃色，無氣體引出，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好。

1.3.2 術(shù)后肺漏氣的定義 肺漏氣定義為咳嗽時引流瓶內(nèi)出現(xiàn)連續(xù)氣泡溢出。PAL定義為術(shù)后肺持續(xù)漏氣超過5天[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用Mean±SD表示，采用t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗進行組間比較。術(shù)后漏氣停止時間采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.01（雙側(cè)檢驗）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖 1 肺癌伴肺裂發(fā)育不良行無肺裂肺葉切除術(shù)的術(shù)中照片。A1：右肺上葉切除處理血管和支氣管后照片；A2：使用切割閉合器前的完整右肺肺裂（此圖顯示肺裂發(fā)育尚可）；B1：左肺上葉切除處理血管和支氣管后照片；B2：使用切割閉合器前完整左肺肺裂；C1：左肺下葉切除處理血管和支氣管后照片；C2：使用切割閉合器前完整的左肺肺裂。圖中三角示支氣管殘端；箭頭示動脈殘端；五角形示切割閉合前的完整肺裂。Fig 1 Intraoperative pictures of fissureless lobectomy for lung cancer with fused fissure. A1: the photograph of right upper lobectomy after managing the vessels and bronchus; A2:the photograph of complete right fissures before stapling.B1: the photograph of left upper lobectomy after managing the vessels and bronchus; B2: the photograph of complete left fissure before stapling; C1: the photograph of left lower lobectomy after managing the vessels and bronchus; C2:the photograph of complete left fissure before stapling. The triangles show bronchial stumps; the arrows show artery stumps; the pentagons show the complete fissures.

表 2 患者術(shù)后胸腔引流情況Tab 2 Outcome of the postoperative chest drainage

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較 所有患者手術(shù)過程順利，無死亡病例。兩組患者在年齡、性別，術(shù)前FVC、FEV1、FEV1/FVC、血糖受損情況和術(shù)前吸煙情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在切除右肺上葉比率、胸腔鏡手術(shù)比率、胸腔廣泛粘連率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后TNM分期方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Endo GIA平均釘倉使用數(shù)量為3.7個±1個（A組4.2個±0.8個，B組3.2個±1.0個），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)果見表1。

2.2 兩組術(shù)后胸腔引流情況比較 A、B兩組術(shù)后PAL例數(shù)分別為2例和14例，發(fā)生率分別為1.7%和9.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）。兩組患者在術(shù)后胸腔引流時間、術(shù)后胸腔引流液體量以及術(shù)后住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 術(shù)后肺漏氣時間的影響因素 應(yīng)用Kaplan-Meier法以及Log-rank檢驗進行單因素分析顯示，A組術(shù)后肺漏氣停止時間明顯低于B組（P＜0.010），肺切除方法是影響術(shù)后肺漏氣停止時間的重要因素（圖2）。Logistic多因素回歸模型顯示：肺切除方法（95%CI: 0.004-0.378, P=0.006）、術(shù)前FEV1/FVC＜70%（95%CI: 4.343-383.886, P=0.001）是影響術(shù)后PAL的重要因素。

圖 2 無肺裂肺葉切除組（A組）和傳統(tǒng)肺葉切除組（B組）術(shù)后Kaplan-Meier累計肺漏氣停止時間曲線Fig 2 Probability of air leak cessation by Kaplan-Meier method

3 討論

PAL目前仍是肺切除手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，國際推薦的定義為肺葉切除術(shù)后肺持續(xù)漏氣超過5天[7]。目前預(yù)防PAL的常用方法有：術(shù)前肺保護、術(shù)中應(yīng)用生物蛋白膠或胸膜固定術(shù)，術(shù)后持續(xù)負壓吸引等。但是涉及肺裂發(fā)育不良的相關(guān)報道十分少見。Ciaig[5]根據(jù)肺裂的融合程度，將肺的葉裂分為4個等級，其中3級-4級可定義為肺裂發(fā)育不良，本研究肺裂發(fā)育的分級由3名手術(shù)醫(yī)師共同確定。無肺裂肺葉切除技術(shù)由Cerfolio等[8,9]首先提出，該方法強調(diào)肺葉切除時不經(jīng)融合肺裂解剖肺動脈，肺裂的切開閉合全部采用機械方法，提示對于肺裂發(fā)育不良的患者，可以采用此技術(shù)進行肺葉切除。

本研究發(fā)現(xiàn)，在平均閉合器使用數(shù)量方面兩組有明顯差異（A組4.2個±0.8個，B組3.2個±1.0個，P＜0.001）。回顧手術(shù)過程，傳統(tǒng)手術(shù)方法游離肺裂的范圍大，接近切割閉合器釘倉的長度，因此傳統(tǒng)手術(shù)方法在閉合器使用數(shù)量上要優(yōu)于無肺裂切除組。

國外文獻[10-12]報道，無肺裂肺葉切除技術(shù)能減少術(shù)后胸腔閉式引流時間及術(shù)后住院時間，此結(jié)論與本研究結(jié)果不同。對術(shù)后漏氣停止時間分析發(fā)現(xiàn)，80%的患者于術(shù)后第3天停止漏氣，而此時胸腔液體引流量仍在300 mL/d-350 mL/d，因此術(shù)后胸腔閉式引流時間及術(shù)后住院時間受胸腔引流液量的影響較大。本研究中，單因素分析顯示肺切除方法是影響術(shù)后肺漏氣時間的重要因素，多因素分析顯示肺切除方法、術(shù)前FEV1/FVC＜70%是影響術(shù)后PAL的重要因素。有研究[13,14]指出，除術(shù)前合并COPD外，糖尿病、右上葉切除、胸腔粘連是PAL發(fā)生的重要因素，但在多因素分析中并未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，故尚待進一步擴大樣本深入研究。此外，應(yīng)用Kaplan-Meier法分析累計肺漏氣停止時間顯示，兩組的生存曲線未出現(xiàn)明顯分離（圖2），提示肺漏氣的時間可能與術(shù)中因素有關(guān)，值得進一步研究。

多項研究[2,11,15-17]顯示，不論胸腔鏡或開胸手術(shù)，無肺裂肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤學(xué)預(yù)后方面無明顯差異。本研究中，除PAL外，A組未見其它術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，B組中1例出現(xiàn)PAL伴發(fā)縱隔氣腫。臨床實踐中體會，開放手術(shù)時，上葉進行無肺裂肺葉切除術(shù)相對下葉容易。主要原因是，下葉的解剖方向是由下向上，第5肋間切口相對偏高，而如果降低切口，在淋巴結(jié)清掃時視野暴露又不滿意。由于電視胸腔鏡無視野死角的特點，胸腔鏡下的無肺裂切除無此缺陷，配合此技術(shù)使手術(shù)操作更加安全高效。無肺裂肺葉切除技術(shù)減少了術(shù)中對肺的反復(fù)撥轉(zhuǎn)、牽拉與鉗夾，避免了更多的肺組織損傷，有助于術(shù)后快速康復(fù)，更符合真正意義上的圍手術(shù)期微創(chuàng)外科理念。需要承認，任何一種手術(shù)方法都有缺陷，無肺裂切除法在閉合葉裂前應(yīng)注意保護其周圍的非切除肺的血管和支氣管，避免誤傷。另外，在遇到血管變異或血管、支氣管周圍淋巴結(jié)粘連致密時，不應(yīng)強求此技術(shù)。

綜上所述，對肺裂發(fā)育不良的肺癌病例，術(shù)中應(yīng)用無肺裂肺葉切除技術(shù)，可明顯降低術(shù)后漏氣時間及術(shù)后持續(xù)漏氣發(fā)生率，效果確切。本研究尚存在不足之處，如應(yīng)用此技術(shù)的時間尚短，入組病例數(shù)量受限，肺血管的解剖變異未納入分析等，因此仍需更進一步的研究。