張吉芳，張福利，馬伯艷，馬艷春

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

狹義傷寒與狹義溫病的最根本區(qū)別在于病邪的寒熱屬性不同。而寒熱辨證自古以來就與陰陽辨證、表里辨證、虛實(shí)辨證共同構(gòu)成了中醫(yī)辨證論治體系基本構(gòu)架。一般而言，陰寒性證候是以系列陰寒性癥狀及體征為診斷依據(jù)，即“癥狀表現(xiàn)為面色蒼白或暗淡，身重蜷臥，倦怠無力，精神萎靡，語聲低微，靜而少言，呼吸怯弱，氣短，形寒肢冷，納差，口中無味，不煩不渴，或喜熱飲，大便腥臭，小便清長或短少，腹痛喜按。舌脈體征表現(xiàn)為舌質(zhì)淡而胖嫩，舌苔潤滑，脈沉微細(xì)澀或沉弱無力”［1］。而陽熱性證候的表現(xiàn)，則大致和上述癥狀及體征相對或相反。但在臨床實(shí)際中，具體疾病的癥狀、體征與病機(jī)、證候之間往往關(guān)系復(fù)雜多變，陰寒性的癥狀及體征與陽虛陰盛證之間、陽熱性的癥狀及體征與陽盛陰虛證之間，多非簡單的線性對應(yīng)關(guān)系。對于這些復(fù)雜現(xiàn)象，真正能做到辨證明晰，處方精當(dāng)者并不多見。清代著名醫(yī)家王孟英就是其中有代表性的一位。

王孟英(1808～1868年)，浙江海寧人，是道光光緒年間溫病學(xué)派代表人物，與葉天士、吳鞠通、薛生白并稱“清代溫病四大家”。其臨證擅于把握病機(jī)樞紐，用藥輕奇熨帖，尤其善于糾正溫病誤作傷寒治或溫證誤作寒證治后的變證，壞證。眾多醫(yī)案證實(shí)效果顯著。另外，王氏學(xué)驗(yàn)俱豐，現(xiàn)傳世醫(yī)著16種及醫(yī)案13卷［2］。為后世學(xué)習(xí)中醫(yī)及研究其學(xué)術(shù)特色提供了寶貴的財(cái)富。

1 王孟英對疾病寒熱屬性的總體認(rèn)識(shí)

王氏診病十分重視辨證，嘗說:“辨證為醫(yī)家第一要?jiǎng)?wù)”，“辨證不明，動(dòng)手便錯(cuò)”，臨證凡見寒熱疑似，或陰盛格陽等證時(shí)，他無不曲運(yùn)神機(jī)，悉心辨證，以洞察病情的真實(shí)原委?？v觀王氏醫(yī)案，約有70%為糾正其他醫(yī)家誤治之證，其中又有半數(shù)以上為實(shí)熱誤辨為虛寒而用溫補(bǔ)后之變證、壞證。并且除《隨息居飲食譜》外，幾乎在其所有醫(yī)著中，都著重介紹了其對傷寒溫病、寒證熱證的鑒別經(jīng)驗(yàn)及治療方法，并且時(shí)刻不忘告誡后世醫(yī)者不可把熱證誤判作寒證，以及誤治的危害。其對疾病寒熱屬性鑒別的重視程度可見一斑。

王氏秉承《內(nèi)經(jīng)》觀點(diǎn)，認(rèn)為人體的寒熱主要依賴陰陽二氣所調(diào)和，陰陽偏盛偏衰，都可引起人體寒熱狀態(tài)的變化。“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)。但如陽氣郁結(jié)或逆上，不能溫煦全身，雖然此時(shí)陽氣未見虛損甚至有所亢盛，仍可出現(xiàn)身體局部的“陰寒”假象。此時(shí)若不詳細(xì)探查病機(jī)，極易判斷錯(cuò)誤而作真陰寒證治療?！皽刈C誤作傷寒治而妄發(fā)其汗，多有此候……溫證誤投熱藥補(bǔ)劑亦有此候”(《溫?zé)峤?jīng)緯·〈內(nèi)經(jīng)〉伏氣溫病篇》)說的就是這類情況。另外，當(dāng)寒證與熱證在一人體內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，如虛寒之體感受溫?zé)嶂?，其清熱與溫陽的先后順序也要仔細(xì)權(quán)衡，方不致顧此失彼，貽誤病情。

2 分論王孟英從陽熱論治各類“陰寒”征象之思路方法

寒熱，即可指癥狀，又可指證名，同時(shí)寒熱又是疾病病機(jī)和辨證綱領(lǐng)。此處的“陰寒”、“陽熱”是指證候而言。而所謂“‘陰寒’征象”，是指陰寒證候所表現(xiàn)出的一系列特征性癥狀，不單包括惡寒、手足逆冷等溫度變化，還包括面色蒼白或暗淡，身重蜷臥，倦怠無力，精神萎靡，語聲低微，靜而少言，呼吸怯弱，氣短，納差，口中無味，不煩不渴，或喜熱飲等寒象癥狀。王孟英認(rèn)為，臨床如出現(xiàn)以上癥狀，不可一味按“陰寒”治療，在某些情況下，“陽熱”內(nèi)盛也可導(dǎo)致如上癥狀出現(xiàn)。因此也可以說，本文論述的是王孟英對疾病寒熱癥狀與寒熱證候同一性的見解。

2.1 陽氣閉郁于內(nèi)，不能溫煦肌表之“內(nèi)熱外寒”

王孟英提及的導(dǎo)致陽氣閉郁于內(nèi)的機(jī)理有兩種，一是“積熱深錮，氣機(jī)郁而不達(dá)”(《王氏醫(yī)案·卷一》);二是濕熱“充斥三焦，氣機(jī)為其阻塞而不流行”(《王氏醫(yī)案·卷二》)。而無論是第一種機(jī)理還是第二種機(jī)理致病，都存在外感與內(nèi)傷兩種病因。

王孟英認(rèn)為，無論是外感熱病還是內(nèi)傷雜病，都存在如熱邪過于亢盛，則可致“邪氣深伏，正氣不得宣通，所以先必惡寒”(《溫?zé)峤?jīng)緯·卷二》)的病證發(fā)展規(guī)律。臨證可見體怯畏寒，四肢厥冷、頻吐白沫等“陰寒”征象，所謂“熱深則厥亦深”是也。若不詳察，則極易因其“畏寒”表象而從陰寒治。此時(shí)若發(fā)其汗，則“助熱上蒸而咽傷”(《溫?zé)峤?jīng)緯·卷二》);若溫其陽，則邪熱更熾且閉郁更深。此類病證常見于外感病后期或內(nèi)傷病，辨別要點(diǎn)在于“陰寒”征象同時(shí)是否見里熱癥狀，如脈象沉重弦滑，或大便堅(jiān)燥，或大便溏泄而醬黃色且穢臭難聞;或小便短赤，或口氣極重，如是則為熱厥無疑。治療方法古人有“下不嫌早”、“下不嫌多”之說，意在驅(qū)邪務(wù)盡。王氏認(rèn)為，熱結(jié)在里，不但可傷津耗液，且易灼液成痰，用大量苦寒瀉下之劑使表里上下通透，則邪熱蕩然無存。即“非大苦寒以瀉之不可”(《王氏醫(yī)案·卷二》)。

王孟英對于濕熱病邪的認(rèn)識(shí)，繼承了前人的醫(yī)學(xué)成就，但有了自己的更加深入的體會(huì)。對于濕熱的性質(zhì)，他說:“熱得濕則郁遏而不宣，則愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫;兩邪相合，為病最多”，又有“濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里上下，充斥肆逆”(《溫?zé)峤?jīng)緯·卷四》)。也就是說，濕熱交蒸，充斥三焦，三焦氣機(jī)失調(diào)，陽氣閉郁于內(nèi)，不能溫煦肌表及四肢，可出現(xiàn)惡寒，四肢冷涼、汗出不暢，胸痞，舌白，口渴不引飲等類似寒象表現(xiàn)。施仁潮總結(jié)王孟英論述濕熱經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，濕熱成因包括感受暑濕、內(nèi)有濕邪又感暑氣、或內(nèi)有濕邪日久化熱［3］。對于辨證要點(diǎn)，王孟英認(rèn)為:1)濕熱交蒸之惡寒較傷寒、陽虛或寒濕之惡寒程度輕;2)要辨兼次癥狀，其在《溫?zé)峤?jīng)緯·卷四》中說“口渴而兼身冷，脈細(xì)，汗泄，舌白諸證者，固屬陰證宜溫，還須察二便，如溲赤且短，便熱極臭者，乃是濕熱蘊(yùn)伏之陽證，雖露虛寒之假象，不可輕投溫補(bǔ)也?！逼溆嗳缑嫔裹S，呼吸粗促，坐臥不寧等也是濕熱常見之癥;3)如濕熱困阻嚴(yán)重，甚至還可見“蒙蔽清陽，則耳聾;內(nèi)擾肝脾胃，則干嘔而痙厥”等。對此證的治療要注重濕熱兩清，施氏總結(jié)王孟英治療濕熱證講究清瀉宣化，兩分濕熱，同時(shí)還注意助脾運(yùn)、祛內(nèi)濕［2］。

2.2 有形實(shí)邪阻滯經(jīng)絡(luò)，陽氣瘀滯，不能布達(dá)周身之“局部陰寒”

人體經(jīng)絡(luò)的主要功能為運(yùn)行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道。如果經(jīng)絡(luò)不通，則會(huì)造成氣血壅滯。表現(xiàn)在局部，則可出現(xiàn)局部氣血不通，溫養(yǎng)不足。王氏嘗云:“大凡有形之邪皆能阻氣機(jī)之周流，如痰盛于中胸頭覺冷，積滯于腑臍下欲熨之類，皆非真冷，人不易識(shí)，吾曾治愈多人矣”。臨證時(shí)當(dāng)詳查脈證，一查是否寒熱并見，二查是否氣機(jī)不通。王氏自云“不惑外顯之假象，而直斷為實(shí)熱之內(nèi)蘊(yùn)者，非揣度之見，而確有脈證可憑”。

誠然，氣機(jī)之壅滯，是多種因素所致，王氏認(rèn)為，在諸多因素中，痰熱尤為常見，其次食積、瘀血?！胺蔡碉媰?nèi)盛之人，服寒熱藥皆如石投水，人皆以為察賦之異，不知皆痰飲為患也”，且“風(fēng)藥耗營液，溫補(bǔ)實(shí)隧絡(luò)”，因此治療是證，不可因部分“陰寒”征象而妄用溫補(bǔ)，去除實(shí)邪、斡旋樞機(jī)是治病關(guān)鍵。因此，清熱化痰以清氣道，疏通經(jīng)絡(luò)是孟英治療部分“陰寒”證的又一特點(diǎn)。如許芷卿患寒，須覆重衾，內(nèi)熱飲不解渴，仍能安谷，便溺皆行，或以為虛患，或以為瘍患，投以溫散，即顯咽痛，孟英脈之，沉弦而緩，作痰熱治，兩劑而證減，再劑而瘳(《王氏醫(yī)案三編·卷二》)。此類案例，不勝枚舉。陸士愕評云:“此其法雖宗香巖葉氏，而靈巧銳捷，竟有葉氏所未逮者”。

2.3 下元虧虛，陽氣逆上之“上熱下寒”

人體氣機(jī)何以流暢?除陽氣鼓蕩外，更須陰氣之靜藏，二者缺一不可。陰虛之體，內(nèi)熱自生，陰不制陽，陽氣逆上。可見面赤足冷，頭暈自汗等癥。道理即明，辨證不難。凡見上熱下寒而兼氣逆者，悉如此類。

治療時(shí)一不可見其下寒而用溫散，如《王氏醫(yī)案三編·卷三》之曹氏婦案:患者見兩足不溫，音低自汗，夜不成眠，痰涎咳逆，眼腫巔疼等陰虛氣逆表現(xiàn)，而醫(yī)家不識(shí)，誤為外感而治以溫散，多藥不痊。孟英視之，乃肝腎素虧，心陽內(nèi)亢，原非外感。給予滋陰潛陽，一劑脹消，六劑心下始涼;二不可見其上熱而單純清熱。如《王氏醫(yī)案續(xù)編·卷五》許少卿室案:患感之后大渴大汗，面赤足冷，徹夜不眠。進(jìn)十劑清解，病不略減。孟英曰“而真陰素虧，心陽外越”，與龍、牡、生地、麥冬等滋陰潛陽藥物大劑投之，月余生效;治療大法，滋陰以調(diào)氣，勢所必然，且非此不為功。

2.4 虛寒之體感受溫?zé)嵝皻庵昂疅岵⒁姟?/h3>

王孟英嘗論虛寒之體感受外邪的辨證治療方法，認(rèn)為素體虛寒之人感受外邪，如感受風(fēng)寒邪氣，不散風(fēng)寒而單用溫補(bǔ)，則易滋補(bǔ)生熱，寒從熱化，造成寒熱錯(cuò)雜;如感受風(fēng)熱邪氣不散風(fēng)熱而專治虛寒，則滋膩戀邪，熱邪更盛。因此，風(fēng)寒之體無論感受風(fēng)寒與風(fēng)熱，都應(yīng)先祛邪而后扶正。

如王氏治鄭嫗案，為素體虛寒，感受外邪而咳痰，醫(yī)者誤用溫補(bǔ)，而致虛寒與積熱并見之證。孟英治之以清熱化痰之葦莖湯，自釋曰“蓋虛寒乃此人之本體，而痰咳乃新受之外邪，不治其邪，而專補(bǔ)其虛，則邪無出路，以致滋補(bǔ)生熱，此舌苔之所以黃膩也。孟英以清熱化痰為治，尚是一半治病，一半治藥誤也?！?/p>

3 結(jié)語

燮瘦石在給王孟英醫(yī)案作跋時(shí)言到:“火烈，民望而畏之，故鮮死焉;水懦弱，民呷而玩之，故多死焉。藥則反是，涼解則人望而畏之，設(shè)以涼解生之而不感;溫補(bǔ)則人呷而玩之，設(shè)以溫補(bǔ)殺之而不怨”，又有“七情內(nèi)動(dòng)即是火邪，六氣外侵皆從熱化，自然熱證浮于寒證、涼解多于溫補(bǔ)，正是補(bǔ)偏救弊，隨時(shí)而中之法”。況且就現(xiàn)代人而言，飲食肥甘，缺乏運(yùn)動(dòng)，嗜好煙酒。這一系列的不良生活習(xí)慣都為火熱內(nèi)生體質(zhì)的形成奠定了基礎(chǔ)。體質(zhì)是疾病發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，由此推導(dǎo)，臨床上熱病熱證必為病證發(fā)展的總體趨勢，而一些流行病學(xué)調(diào)查也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)?？梢?世人多尚溫補(bǔ)而避清瀉，但清瀉才是現(xiàn)代病證治療的總體趨勢。作為現(xiàn)代醫(yī)生的我們，更應(yīng)注重不可“見寒治寒”，應(yīng)仔細(xì)勘察病癥，四診合參，把握根本病機(jī)，這樣才能對證用藥，藥到病除。

［1］邢玉瑞.中醫(yī)方法全書［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1997:1.

［2］盛增秀，竹劍平，施仁潮，等.王孟英醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:8.

［3］施仁潮.王孟英論治濕溫經(jīng)驗(yàn)述要［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，16(4):27－31.