● 王 付

為醫(yī)皆知附子溫壯陽氣，少有問津附子亡損陽氣。運(yùn)用附子辨治病證，附子溫壯陽氣，知其一也;附子亡損陽氣，知其二也。運(yùn)用附子既知其一又知其二，為其知也;僅知其一而不知其二，非其知也。

附子何以溫陽，因其味辛性熱也。陽虛寒證多凝滯，治以辛行散，以熱溫煦，即辛熱合體以溫陽散寒。如《本草經(jīng)讀》曰:“附子，味辛氣溫，火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品藥?！庇秩纭侗静菡x》曰:“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥?！薄渡窠?jīng)本草經(jīng)》云:“附子，味辛、甘、溫、大熱，有大毒;主風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行走?！?/p>

附子何以亡陽，因其味辛性熱也。味辛太過多耗散，性熱太過多傷氣，即辛熱合體太過則亡損陽氣。附子用量太過引起亡陽的癥狀表現(xiàn)，一是加重原有的周身肌肉冷痛或全身關(guān)節(jié)冷痛，肌肉冰冷或關(guān)節(jié)冰冷，肌膚不溫;二是又增加畏寒更甚于前，如手足厥冷，大汗不止，面色蒼白，脈微弱等。附子溫陽為其常，亡陽為其變，知常達(dá)變，百用不殆;非用其常而用其變，乃亡損陽氣故。何為常?治病因病變證機(jī)而選附子用量，藥后病趨康復(fù)，為之常也;何為變?治病未能因病變證機(jī)而擇附子用量，藥后因辛熱而耗損陽氣，為之變，亦即量變導(dǎo)致質(zhì)變。

溫?zé)岱剿幹委熀C，本應(yīng)寒去病除，理之常也;溫?zé)岱剿幷`治熱證假寒，本應(yīng)熱加病甚，乃理之常也。再則，溫?zé)崽^能否亡損陽氣，張仲景對此在《傷寒雜病論》中明確指出:“若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之?！?29)“傷寒，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”(112)“火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”(118)“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！?第十六12)

“火邪”何以傷陽亡陽?《金匱要略論注》注釋為:“乃火劫亡陽致神明散亂?！薄秱s病論字詞句大辭典》:“‘火邪’是代表致病原因，而不是代表病變證機(jī)。同時(shí)也提示認(rèn)識(shí)‘火邪’，僅僅是作為認(rèn)識(shí)病因的一個(gè)方面，且不可認(rèn)為桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯能治療“火邪”證機(jī)。”亦即用“火”法本以治病，但因用之太過則可亡損陽氣。張仲景論:“醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂。”即火熱之邪不僅能傷陰，更能亡陽;運(yùn)用附子既能壯陽，又能亡陽，關(guān)鍵在于用量是否恰當(dāng);再則，辨析亡陽致病原因并不局限于寒邪，更有火熱之邪。

“火邪”、“燒針”其本性為火熱;附子大辛大熱，亦為火熱之性;“火邪”“燒針”用之不當(dāng)則損傷陽氣，附子用量不當(dāng)也損傷陽氣，亦即寒傷陽為之常，火傷陽為之變，知常達(dá)變，見本知源。

溫?zé)崴幈嬷侮柼摵C，用量貴在切中病變證機(jī)，即可藥到病除;若用量太過，勢必引起病證表現(xiàn)與熱藥相格拒，即熱藥不得入陰，陰寒更甚，更因溫?zé)崽^不得入陰而傷陽，以此加劇陽虛病變證機(jī);溫?zé)崴幷`治熱證假寒，以熱助熱，勢必導(dǎo)致邪熱太盛而竭陰，陰竭無以涵陽，陽失陰化則亡，亦即熱極生寒，物極必反。

中醫(yī)之秘不在藥而在量，確有一定道理。選用附子辨治陽虛寒證，欲取得最佳預(yù)期治療效果，用量至為重要，用量不及則無濟(jì)于病，太過則損傷陽氣。《本草經(jīng)讀》和《本草正義》等均未明言附子溫陽散寒與用量之間的內(nèi)在關(guān)系，張仲景在《傷寒雜病論》中設(shè)方用附子辨治病證則有明確的定量參數(shù):共有39方，以“枚”作為計(jì)量單位的有34方，其中用附子1枚者24方，用3枚者3方，經(jīng)實(shí)物考查折算1 枚附子約5g［1］，亦即張仲景治病用附子選擇最佳劑量是在5g～15g之間。今遵循張仲景設(shè)方用附子量參數(shù)，對辨治病證取得最佳效果定有幫助。

如李某，北京人，男，37歲。主訴:周身冰冷5年余，曾在山西等地治療1年余，觀其方中用附子為200g，藥后不僅周身冰冷未除且又病情加重，更增困倦乏力、嗜睡。筆者診之病機(jī)亦為陽虛，擬處方為四逆加人參湯:生川烏(因無生附子，故以生川烏代)5g，干姜5g，人參3g，炙甘草6g。3劑，以水浸泡30分鐘，先以大火煎至沸騰，再以小火煎煮10分鐘，每天分3次煎煮，分早中晚服。二診:困倦略有減輕，又以前方6劑。三診:四肢冰冷較前減輕。之后，以前方治療30余劑，諸證悉除。又如謝某，寧夏人，男，26歲，主訴四肢冰涼，小腿及腳抽搐3年余，在山西某地治療3個(gè)月余，經(jīng)山西某地大夫推薦到山東某地又治療50余天，仍四肢冰涼、抽搐。經(jīng)筆者診之為陽虛，擬用四逆加人參湯(藥量、煎煮及服用方法等同前)，初服6劑，四肢冰冷略有改善，又服6劑，冰冷抽搐有減輕，用藥共40余劑，諸證悉除。

附子溫壯陽氣，乃其常也，附子亡損陽氣，乃其變也，胸有成竹，運(yùn)籌帷幄。

［1］王 付.經(jīng)方附子的煎煮與用量［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(3):283 －284.