● 徐麗嬌 肖倩倩 馬伯艷 王 艷

胃脹是一種很常見的臨床癥狀，中醫(yī)稱之為“脘痞”。若將其單列為一種病證，當是中醫(yī)教材“痞滿”一節(jié)中的“心下痞”。胃脹病證首見于《靈樞·脹論》，臨床常以胃脘痞脹與疼痛并見，且往往以脹滿為主，常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之慢性表淺性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃腸動力障礙及幽門螺旋桿菌感染等相關(guān)疾病［1］?，F(xiàn)詳載導(dǎo)師采用甘涼養(yǎng)陰法治愈胃脹驗案1則，進行理法方藥的深入探析，指出醫(yī)家易犯之診療誤區(qū)。

1 診療治驗經(jīng)過

魏某某，女，48歲，2009年1月11日就診。自訴胃脘脹滿不適數(shù)年，食后或生氣后尤甚，時打嗝、噯氣，口干，饑不欲食。近期更伴隨失眠，焦慮，烘熱，腰酸。舌脈診察見:舌質(zhì)紅，有裂紋，苔薄少，脈弦細。病史:萎縮性胃炎4年。

患者來導(dǎo)師處求診之前，曾在其他多位中醫(yī)處求治，大體上皆以“肝郁氣滯、肝胃不和”論治;用藥多為疏肝和胃、理氣解郁之品。一般在服藥之初胃脹略有好轉(zhuǎn);一段時間后，病情未減，反而加重;轉(zhuǎn)投他醫(yī)，亦復(fù)循環(huán)如是，以致遷延數(shù)年而無顯效。

導(dǎo)師以中醫(yī)四診細察，認為此患實屬胃陰受傷，失于滋潛，致中焦氣機逆亂，脘痞不適。治法當以甘涼濡養(yǎng)胃陰為主，故予以沙參麥冬湯加味治療。方藥如下:沙參20g，麥冬20g，玉竹15g，花粉 15g，生扁豆 10g，生甘草10g，桑葉 10g，砂仁 10g，蘇子10g，赭石 40g，川牛膝 15g，生白芍30g，夜交藤 30g，生牡蠣 40g。共 5劑，每劑煎煮2袋，每天早、中、晚各服半袋(慮其胃病日久，難以正常收納，故變通處置，予常人每日3/4用量)。服藥3劑后，胃痞脹不舒即明顯緩解;服藥5劑后再診，患者自訴情緒平穩(wěn)，睡眠良好，診察見舌紅減退、裂紋變淺，脈弦細轉(zhuǎn)變緩和。將一診方依據(jù)癥狀變化略加減藥味，另略加滋補肝腎之陰之藥，繼續(xù)以上法服藥16劑，電話反饋諸證消失。停藥半年隨訪，無明顯不適。

2 治驗機理研討

臨證只有正確辨證求因、審因論治，方可取得預(yù)期效果，而不致貽誤病情。此則案例治療胃脹，頗為效驗，又為救誤之醫(yī)案，固尤有探析價值。

胃脹者，必責之于中氣失和。然中氣失和之病因病機多端，可因脾胃虛弱、木郁土壅、濕邪中阻、胃陰虧乏等多種因素而致脾失健運，胃失和降，從而出現(xiàn)納化失司，升降失調(diào)，氣血失和等病理變化［2］。

本案患者胃脹不舒，時有打嗝、噯氣，似乎一派氣滯、氣逆征象;且情志焦慮，其胃脹亦于生氣后加重，故而醫(yī)家易臆斷此胃脹乃肝郁犯胃導(dǎo)致，屬肝郁氣滯、肝胃不和之證，遣方用藥自然皆以疏肝和胃、理氣解郁之品。然細察該患者，舌質(zhì)紅、有裂紋、苔薄少，脈細數(shù)，皆屬胃陰不足之象。進而可推斷胃脹及伴隨的打嗝、噯氣諸癥的主要病因病機在于胃陰虧虛、失其滋潛，導(dǎo)致氣機逆亂。同時，以胃陰虧虛，陰不上承而釋口干;以胃陰不足，虛火內(nèi)生而釋饑不欲食，亦和上述的主要病因病機推斷相契合。進而，再審其見失眠、焦慮、烘熱、腰酸之癥狀及脈象細中有弦，則又提示與更年期女性的肝腎陰傷有關(guān)，是胃陰不足和肝腎不足同病互病、相互影響的復(fù)雜病機狀態(tài)。

故而導(dǎo)師以吳鞠通創(chuàng)制之沙參麥冬湯加味治療，意在甘涼養(yǎng)陰，使胃陰得復(fù)。此原方主要治療肺胃陰傷證，為甘涼養(yǎng)陰法的代表方劑之一。方中沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃，玉竹、花粉生津解渴，四味藥皆性味甘涼、甘寒之品，能入肺胃之經(jīng)而養(yǎng)陰、清熱;佐生扁豆、生甘草益氣培中、甘緩和胃，兼配桑葉輕宣燥熱。導(dǎo)師以原方加味治療，其基礎(chǔ)方能清養(yǎng)胃陰，使胃陰得復(fù)。然胃陰不足之本質(zhì)病機外，患者又有氣滯、氣逆之標癥，故一則針對氣滯，佐加砂仁、蘇子合扁豆共同行氣除脹，此類總體藥味不多，且性味平和而不過燥烈，助中氣暢達而不傷陰;二則針對氣逆，佐加赭石、川牛膝共助上逆之氣機順降。在此基礎(chǔ)上再配以白芍柔養(yǎng)肝陰并助養(yǎng)胃陰、腎陰而潛陽，配以夜交藤、牡蠣使神安意靜而氣定潛降。服藥后，3劑而解除多年胃脹，不到1月而諸癥消失，隨訪療效穩(wěn)定。以方測證，方證相應(yīng)，推知此案辨證準確，故而療效確切迅捷。

然若主要運用疏肝解郁理氣之法，初期尚可因為運用行氣之品使得胃脹略為減輕，然終因辨證失當，方證不符，大量辛溫香燥之品傷陰更重，從而使得陰傷導(dǎo)致之胃脹、呃逆愈重。見胃脹，又食后或生氣后加重，即第一診斷為肝郁犯胃，該案例之前幾診醫(yī)生即犯此種謬誤:不細察舌脈，不詳加辨證，見氣滯則行氣，見氣逆則降氣，不了病機之標本，難明病證之虛實，不但不能解除患者病痛，反更加之!此為醫(yī)家易犯之誤區(qū)，不可不察!

同時，在21世紀課程教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的《痞滿》一節(jié)中，我們發(fā)現(xiàn)，關(guān)于痞滿之病機及分型中，胃陰傷并未提及?？梢韵胍姡R床醫(yī)生能準確診斷胃陰傷之胃脹的比例并不可觀!

進一步探尋甘涼養(yǎng)陰法之源頭，溫病大家葉天士早有論述。他鑒于東垣脾胃學(xué)說不夠完善，詳于治脾而略于治胃，詳于升脾而略于降胃，詳于溫補而略于清滋，而創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰等治胃之法［4］。葉氏認為“胃為陽土，宜涼宜潤”，這既是對胃生理特性的概括，也是對胃陰虛證提出的治療原則。葉氏養(yǎng)胃陰法，主要是以味甘性涼之品為主。胃陰虛則內(nèi)火生，治療則宜甘宜涼，葉氏認為治療胃陰虛證:“非陰柔不肯協(xié)和。”［3］而溫病學(xué)又一大家吳鞠通亦在益胃湯方論中說:“蓋十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復(fù)而氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)亦。欲復(fù)其陰，非甘涼不可?！睆娬{(diào)了養(yǎng)胃陰的重要意義，并亦指出治療大法為甘涼之法。

甘涼養(yǎng)陰法主旨在于用性味甘涼之品清養(yǎng)肺胃之陰，故不必執(zhí)于沙參麥冬湯一方之用，凡采用性味甘涼、甘寒之品益養(yǎng)胃陰者，如益胃湯等，皆可以加減化裁而用之。至于養(yǎng)胃陰而除痞脹的具體治法，自葉氏以來，其內(nèi)容更加豐富，如肺胃陰虧，宜甘涼滋養(yǎng);肝胃陰虛，宜酸甘潤補;腎胃陰耗，宜咸寒養(yǎng)陰;陰虛挾濕，宜芳香清養(yǎng)［4］。大可依據(jù)不同兼、雜及陰傷的臟腑、層次的差別而靈活用之。

［1］解樂業(yè)，史 玲，王櫻玲，等.針對病因除胃脹［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26(2):131.

［2］沈 洪.胃脹治法論［J］.甘肅中醫(yī)，1994，7(2):28.

［3］顏瑞騰.葉天士養(yǎng)胃陰法之探析［J］.福建中醫(yī)藥，2004，35(1):50.