賴伯才 李小麗

2011-01—2012-04筆者對(duì)急診科79例猝死患者心肺復(fù)蘇效果進(jìn)行分析, 按照《2010年AHA心肺復(fù)蘇指南》要求進(jìn)行心肺復(fù)蘇是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵, “院外”猝死和“院內(nèi)”猝死復(fù)蘇效果不一樣, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 79例猝死患者均符合心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：患者意識(shí)喪失或是伴發(fā)短陣抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止或斷續(xù)、瞳孔散大或固定、皮膚蒼白, 心電圖提示室顫、無脈搏心電活動(dòng)、心室停搏?；颊咴凇霸和狻币砚?0例,“院內(nèi)”猝死 29 例 , 其中年齡最大為 72 歲 , 最小 3 d, 男 60 例 ,女19例。既往病史：冠心病25例, 高血壓12例, 糖尿病9例,尿毒癥4例, 風(fēng)濕性心臟病3例, 農(nóng)藥中毒3例, 外傷2例,病史不詳21例。

1.2 復(fù)蘇方法 按照《2010年AHA心肺復(fù)蘇指南》, 發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停后即按CAB順序進(jìn)行心肺復(fù)蘇, 第一人即刻予以胸外心臟按壓, 第二人負(fù)責(zé)除顫, 除顫能量為雙相波除顫200 J、除顫后連接心電監(jiān)護(hù)儀, 第三人球囊-面罩通氣輔助呼吸(氣管插管后接呼吸機(jī)), 第四人開通靜脈通道,靜注腎上腺素1 mg, 阿托品(視病情而定), 人員不夠時(shí)第三人、第四人的工作由1人完成, 通過心電監(jiān)護(hù)儀觀察患者有無自主心律, 此過程在2 min內(nèi)完成, 完成5個(gè)30：2周期的CPR(約2 min)后檢查循環(huán)狀況 , 5 min后交換人員持續(xù)胸外心臟按壓 , 每隔 5 min 靜注腎上腺素 1 mg, 復(fù)蘇成功后送入ICU病房進(jìn)一步治療；復(fù)蘇30 min仍無出現(xiàn)自主心律或是起搏心律, 停止復(fù)蘇。

1.3 效果判斷 臨床效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：參考《2005年AHA心肺復(fù)蘇指南》所制定的心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)［2］：患者恢復(fù)自主心律, 并且在停止心臟按壓后出現(xiàn)自主心律或是起搏心律,可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)以及測到血壓保持在2 h以上。

2 結(jié)果

79例猝死患者中, 心肺復(fù)蘇成功18例(其中“院外”猝死占6例、“院內(nèi)”猝死占12例), 成功率為22.78%(其中“院外”猝死為12.00% 、“院內(nèi)”猝死為41.38%)。在“院內(nèi)”猝死的病例中, 恢復(fù)自主循環(huán)、自主呼吸的有8例, 恢復(fù)自主循環(huán)、但無自主呼吸的有4例；而在“院外”已猝死病例中,恢復(fù)自主循環(huán)、自主呼吸有3例, 恢復(fù)自主循環(huán)、無自主呼吸有 3例。復(fù)蘇成功最長時(shí)間為 2 h, 最短為1 min。

3 討論

3.1 按照《2010年AHA心肺復(fù)蘇指南》進(jìn)行心肺復(fù)蘇, 是提高猝死患者復(fù)蘇成功的關(guān)鍵 由ABC順序變?yōu)镃AB順序,強(qiáng)調(diào)了胸外按壓的質(zhì)量, 強(qiáng)調(diào)按壓速率至少為100次/分,成人按壓幅度至少5cm, 保證每次按壓后胸部充分回彈, 盡可能減少胸外按壓中斷的時(shí)間。

3.2 團(tuán)隊(duì)合作是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵 患者被確認(rèn)是心跳驟停后, 第一目擊者即予以胸外心臟按壓, 另外人員進(jìn)行除顫、連接心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器輔助呼吸(帶面罩)、氣管插管、開通靜脈通道, 還要有醫(yī)務(wù)人員與家屬談話、溝通, 整個(gè)復(fù)蘇過程參與人員較多。如復(fù)蘇現(xiàn)場只有2名醫(yī)務(wù)人員, 先進(jìn)行胸外心臟按壓、除顫, 但氣管插管、開通靜脈通道的時(shí)間會(huì)延遲, 基層醫(yī)院人員相對(duì)不足, 常會(huì)導(dǎo)致復(fù)蘇成功率不高。而我科即使只有2名醫(yī)務(wù)人員, 也會(huì)在5分鐘內(nèi)完成整個(gè)復(fù)蘇步驟, 患者同樣得到高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇救治。這就要求我們?cè)谄綍r(shí)要多演練、多培訓(xùn), 有2名、3名、4名醫(yī)務(wù)人員組成一組的演練模式, 經(jīng)過不斷的演練、培訓(xùn)后, 醫(yī)務(wù)人員才能熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù), 復(fù)蘇成功率才會(huì)提高。

3.3 除顫的必要性 及早進(jìn)行電除顫是復(fù)蘇最有效的手段。有研究表明［3］, 在心跳驟停1 min內(nèi)進(jìn)行除顫可將成功率提高到70%～90%, 每延遲1 min復(fù)蘇成功率下降7%～10%, 《2010年AHA心肺復(fù)蘇指南》提出在病人倒下的3 min內(nèi)實(shí)施除顫。本組病例中大部分患者都能在3 min內(nèi)獲得除顫(復(fù)蘇成功18例都經(jīng)過除顫), 除顫能量為雙相波除顫200 J。

3.4 院內(nèi)復(fù)蘇的成功率明顯高于院外 據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示院內(nèi)的心肺復(fù)蘇術(shù)成功率為12%～24%, 而院外僅為4%［4］,本組數(shù)據(jù)：“院外”為12.00% 、“院內(nèi)”為41.38%, 與報(bào)道的差別較大, 可能與“院內(nèi)”、“院外”的劃分不同所致。不管怎樣, 早期規(guī)范、高質(zhì)量的胸外心臟按壓, 及早進(jìn)行除顫、氣管插管等仍是CPR成功的關(guān)鍵。復(fù)蘇開始的時(shí)間越早,復(fù)蘇的成功率越高［5］, 大量資料表明：4min內(nèi)開始復(fù)蘇者50% 可成功 , 4～6 min 開始復(fù)蘇者 10% 可以救活 , 超過 6 min存活率僅4%, 10 min以上開始復(fù)蘇者存活的可能性更小。由于“院內(nèi)” 心跳、呼吸驟?；颊吣艿玫郊皶r(shí)的除顫、胸外心臟按壓、氣管插管、上呼吸機(jī)及使用各種搶救藥物, 這個(gè)過程能在4～8 min完成, 復(fù)蘇成功率高；而“院外”的心跳、呼吸驟?；颊呓^大部分超過了黃金搶救時(shí)間(4～8 min), 家屬根本不知道患者猝死的時(shí)間, 大部分猝死患者也不可能在4～8 min獲得心肺復(fù)蘇救治, 所以復(fù)蘇成功率低, 但本組患者中, 有2患者是家屬確認(rèn)患者到醫(yī)院門口還能動(dòng), 這2位患者均復(fù)蘇成功。

3.5 宣傳、教育、培訓(xùn)是十分迫切的任務(wù) 目前公眾對(duì)急救的知識(shí)了解太少, 患者出現(xiàn)意外時(shí), 家屬幾乎沒有對(duì)患者采取任何救治措施。假如患者在第一時(shí)間得到家屬簡單的救治, 如胸外心臟按壓、開放氣道, 或是患者第一時(shí)間被送到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu), 哪怕是私人診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院, 也會(huì)得到及時(shí)的救治。這就要求當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門加以重視, 利用廣播、電視等宣傳工具, 多播放一些急救常識(shí), 如溺水、火災(zāi)、觸電、猝死等意外事件的初步急救, 久而久之, 公眾或多或少都會(huì)學(xué)到一些常見的急救常識(shí), 只有這樣才能提高“院外” 猝死患者的搶救成功率。

［1］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué) .北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005：236.

［2］ American Heart Association.2005 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation,2005,112(24)：1.

［3］ Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care： intemational on science. Circulation,2000,102(Suppl)：22-370.

［4］ 吳展興.心肺復(fù)蘇128例患者的急救分析. 醫(yī)學(xué)信息,2010,23(2)：506.

［5］ 謝智慧, 李建國, 馬璇嵐.心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素分析. 中國急救醫(yī)學(xué) , 2005, 25(11)：839-840.