陳萬芬

神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的并發(fā)癥之一，可由藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，尤其多見于脊髓損傷，后期可導(dǎo)致腎功能衰竭甚至死亡［1］。我們對13例脊髓損傷患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

13例患者，男12例，女1例，年齡19～42歲，平均年齡33.6歲。其中2例四肢癱瘓，分別為頸4和頸6脊髓損傷；11例截癱，其中胸8、10、12脊髓損傷各1例、胸11脊髓損傷2例、腰1脊髓損傷1例、腰2脊髓損傷3例、腰3脊髓損傷2例。13例患者均非脊髓休克期。13例患者除1例因故出院外，其余患者均住院3個(gè)月，出院后隨訪3個(gè)月。隨訪期間，11例B超測定殘余尿量＜100ml；1例隨訪結(jié)束時(shí)B超測定殘余尿量仍＞150ml。隨訪期間，12例患者尿常規(guī)均正常。

2 護(hù)理

2.1 心理調(diào)適

針對患者焦慮、自悲、失望、缺乏自信等情緒，主動(dòng)與患者交談，向患者詳細(xì)說明導(dǎo)尿的目的，消除患者的顧慮，鼓勵(lì)患者勇敢面對現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。同時(shí)告知患者家屬在患者恢復(fù)過程中能得到他們應(yīng)有的幫助和良好的照顧。

2.2 進(jìn)行排尿意識訓(xùn)練

損傷在脊髓圓錐以上者，脊髓低級排尿中樞存在，反射弧完整，較易形成反射性排尿。每次導(dǎo)尿時(shí)對患者進(jìn)行排尿意識訓(xùn)練，囑患者行正常排尿動(dòng)作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成。而圓錐及馬尾神經(jīng)損傷的患者，低級排尿中樞的反射弧中斷，易形成尿失禁或尿潴留，排尿訓(xùn)練較困難。

2.3 加強(qiáng)膀胱排尿訓(xùn)練

①定時(shí)、定量飲水。每日的飲水量（包括三餐和水果）在1 500～2 000ml，早、中、晚三餐各400ml，上午10時(shí)、下午4時(shí)及晚8時(shí)各飲水200ml。晚上9時(shí)至次日7時(shí)盡量不飲水。②圓錐以上膀胱潴留主要在恥骨上區(qū)者采用輕叩法，損傷在圓錐以下使用下列方法。①刺激法。擠壓陰莖區(qū)，牽拉陰毛，在恥骨上有節(jié)奏拍打。該手法以坐位、站位排尿較為有利。②屏氣法。屏氣可增加腹壓，通過增加的腹部壓力壓迫膀胱以達(dá)到排尿的目的。此方法同樣以坐位、站位較為有效。③Crede手法。此法適用于逼尿肌無力患者。先用指尖部對著膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱的張力。使患者坐直，深吸氣，屏氣收腹，手指握拳置于臍下3cm恥骨上方處，用力向骶尾部施壓，身體前傾，引起排尿。改變加壓方向，直至尿流停止。然后執(zhí)行清潔導(dǎo)尿，動(dòng)態(tài)了解殘余尿量，視情況調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。如經(jīng)Crede手法2～3個(gè)循環(huán)仍無尿排出，即執(zhí)行清潔導(dǎo)尿。使用此手法應(yīng)該注意避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。此手法不宜用于休克期尿道括約肌痙攣和恢復(fù)期逼尿肌反射亢進(jìn)的患者，以免因膀胱壓力過高導(dǎo)致輸尿管返流引起腎盂積水。③盆底肌肉訓(xùn)練。做縮緊肛門的動(dòng)作。

2.4 清潔間歇導(dǎo)尿

患者取仰臥或側(cè)臥位（也可取半坐臥位），碘伏消毒尿道口，然后進(jìn)行手消毒。消毒完畢后，按照常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿。導(dǎo)尿完畢拔出尿管，擦凈會(huì)陰部，整理用品，記錄尿量。清潔間歇導(dǎo)尿，一晝夜間每4小時(shí)導(dǎo)尿1次［2］。執(zhí)行時(shí)間一般為上午 7時(shí)和11時(shí)、下午3時(shí)和7時(shí)、夜間11時(shí)。每次導(dǎo)尿前10分鐘，開始用手法輔助進(jìn)行膀胱訓(xùn)練。在兩次排尿間隔期間能自主排尿100ml以上且殘余尿量＜300ml者，減少導(dǎo)尿次數(shù)至6小時(shí)1次；能自主排尿200ml以上且殘余尿量＜200ml者，減少導(dǎo)尿次數(shù)至8小時(shí)1次；殘余尿量＜80～100ml時(shí)，停止導(dǎo)尿。

2.5 出院指導(dǎo)

對殘余尿量不能控制在100ml以下需長期清潔間歇導(dǎo)尿的患者，出院前教會(huì)患者家屬或患者本人進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿的方法。

3 體會(huì)

脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱易至泌尿系感染、尿液返流、腎盂積水，最終導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡。因此，膀胱護(hù)理在康復(fù)治療中起著重要的作用。本組病例經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的清潔間歇導(dǎo)尿，保持了排尿的規(guī)律性、減少了殘余尿量，避免了尿液返流。因本組病例樣本數(shù)量小和缺乏嚴(yán)格的對照研究，殘余尿量減少難以完全歸因于清潔間歇導(dǎo)尿。

對脊髓損傷患者的膀胱護(hù)理應(yīng)做到：①患者入院后，盡早進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿，指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練；②進(jìn)行排尿意識訓(xùn)練，使患者建立定時(shí)排尿的習(xí)慣；③加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練，盡早建立反射性膀胱，使膀胱維持近似正常的生理狀態(tài)，并促使其機(jī)能恢復(fù)。

［1］ 南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué).4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：280.

［2］ 徐燕，庹焱.康復(fù)護(hù)理高級教程.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：165－339.