謝碧榮 吳文娟

隨著胸外科手術(shù)的廣泛開展，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也在上升，特別是大咯血行急診外科手術(shù)患者，術(shù)前有大失血的系列病理生理變化且未經(jīng)過充分準(zhǔn)備，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。因此充分了解術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行有效的預(yù)防工作，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

我院在2008年8月－2012年12月共收治肺結(jié)核大咯血行急診手術(shù)患者27例，25為男性，2例女性，年齡21～65歲，平均年齡43.5歲。所有患者咯血量短時(shí)間內(nèi)均超過500ml。術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲6例、胸腔出血5例、急性肺水腫1例、呼吸功能不全2例、肺不張2例和心律失常11例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

術(shù)后將患者安置在監(jiān)護(hù)病房，立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)血氧飽和度情況調(diào)節(jié)氧流量。連續(xù)監(jiān)測生命體征并詳細(xì)記錄。密切觀察患者神志、呼吸、面色、末梢循環(huán)、咳嗽、咳痰及痰中帶血情況，判斷咯血是否停止。

2.2 保持呼吸道通暢

當(dāng)患者麻醉蘇醒且生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助其進(jìn)行有效地咳嗽排痰，配合霧化吸入，2～3次／d，常規(guī)霧化吸入5～7d。排痰困難者，給予吸痰；影響呼吸功能的，行纖支鏡吸痰術(shù)或氣管切開術(shù)。

2.3 控制輸液量及速度

全肺切除術(shù)后患者控制鈉鹽輸入，一般成人補(bǔ)液量控制在1 000ml／d，并嚴(yán)格控制輸液速度在30～50滴／min。

2.4 引流管的護(hù)理

術(shù)后3h內(nèi)，每30min觀察并記錄引流量1次，并定時(shí)擠壓胸腔引流管，觀察引流瓶內(nèi)水柱波動(dòng)的情況，以保持通暢。

2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛

肺部手術(shù)切口較大，切斷肌肉多，引流管穿過肋間使肋間神經(jīng)受壓，患者手術(shù)后疼痛劇烈，不敢咳嗽、咳痰。有效鎮(zhèn)痛利于咳嗽、排痰，促進(jìn)肺復(fù)張，減少肺部感染發(fā)生，同時(shí)使患者得到良好休息。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

術(shù)后蘇醒延遲患者，充分給氧，必要時(shí)給予機(jī)械通氣，予納洛酮0.4mg靜脈注射。術(shù)后胸腔出血患者，每30min觀察并記錄引流量。出血量較大時(shí)此時(shí)應(yīng)報(bào)告外科醫(yī)師。應(yīng)排除患者取半坐臥位后，殘留血因重力作用引起排出短時(shí)間增多。正常情況下胸腔閉式引流管的引流量應(yīng)＜100ml／h，開始為血性，以后顏色為淺紅色。若引流量＞100ml，持續(xù)觀察4～6h未見減少，引流液血紅蛋白＞60g／L，脈搏超過140次／min，提示血容量不足使心臟代償性加速［1］，同時(shí)床邊胸部X線示凝固性血胸顯影，則診斷為胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，需再次開胸止血［2－3］。術(shù)后72h后，胸腔內(nèi)已無氣體排出，胸片提示肺復(fù)張良好，胸腔引流量在100ml／d以下，無感染征象，聽診呼吸音正常，則可拔除胸腔引流管，反之則延長置管時(shí)間。急性肺水腫患者減慢輸液速度、給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、高濃度吸氧。呼吸功能不全患者控制感染，解除支氣管痙攣，加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉（深呼吸及腹式呼吸鍛煉），預(yù)防性行機(jī)械通氣以減少呼吸肌做功。術(shù)后肺不張者常規(guī)應(yīng)用藥物解除支氣管痙攣，有效鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)并協(xié)助患者有效咳痰，給予超聲霧化吸入，必要時(shí)經(jīng)鼻腔行纖維支氣管鏡吸痰；建議患者進(jìn)行吹氣球鍛煉。對不影響血流動(dòng)力學(xué)的房性心律失常密切觀察，暫不予特殊處理。本組無1例發(fā)生肺部感染、支氣管胸膜瘺。

3 小結(jié)

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)、介入治療成功經(jīng)驗(yàn)的積累，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為治療大咯血的主要手段，主要用于支氣管動(dòng)脈有關(guān)的急性大咯血或復(fù)發(fā)性咯血，如支氣管擴(kuò)張癥所致大咯血、肺結(jié)核咯血、肺腫瘤咯血、肺血管畸形咯血等。肺結(jié)核大咯血可導(dǎo)致有效循環(huán)容量銳減、貧血、低血壓、組織灌注不足、細(xì)胞及器官功能異常、腦缺血缺氧、酸中毒等從而引起患者術(shù)后蘇醒延遲。大咯血患者通常凝血因子減少可導(dǎo)致術(shù)后胸腔出血。肺部手術(shù)對患者損傷重，尤其急診手術(shù)對呼吸功能有較大的影響，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格控制輸液量及速度，防止負(fù)荷過重導(dǎo)致肺水腫，加強(qiáng)并發(fā)癥的護(hù)理。

［1］ 黃杰，周新明.經(jīng)心包縱隔內(nèi)關(guān)閉支氣管殘端治療難治性支氣管胸膜瘺.中華心血管外科雜志，2005，21（1）：2－4.

［2］ 蔣耀光，周清華.現(xiàn)代肺癌外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：54－229.

［3］ 李振龍，馬震，華克勝.現(xiàn)代胸心外科學(xué).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：197－208.