弓 瑜 李一冰

（鄭州市婦幼保健院超聲科，河南 鄭州 450000）

盆底二維及三維超聲對產(chǎn)后女性盆底功能的篩查價值分析

弓 瑜 李一冰

（鄭州市婦幼保健院超聲科，河南 鄭州 450000）

目的 探討經(jīng)盆底二維及三維超聲篩查產(chǎn)后女性盆底功能的價值。方法 對受檢者進(jìn)行盆底二維及三維超聲檢查，測量靜息狀態(tài)下膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的距離（BSD）和Valsalva動作后膀胱頸下降（BND），觀察靜息、Valsalva動作時肛提肌裂孔變化，評價Valsalva動作后有無前、中、后盆腔脫垂情況。結(jié)果 148例受檢者測量數(shù)據(jù)結(jié)果：BSD14.2mm～29.5mm，平均22mm；BND 0～29.2mm；靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積 9.94cm2～26.22cm2，平均18.08cm2；Valsalva動作時肛提肌裂孔面積12.14cm2～35.28cm2，平均18.08 23.7cm2。結(jié)論 盆底三維超聲方法簡便易行，易被產(chǎn)婦接受，結(jié)果準(zhǔn)確，對女性產(chǎn)后盆底功能篩查具有較高的臨床價值，可指導(dǎo)臨床進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能訓(xùn)練。

盆底三維超聲；產(chǎn)后；盆底功能；篩查

近年來，學(xué)者普遍認(rèn)為妊娠和分娩是女性盆底功能障礙的重要危險因素[1-2]。女性盆底功能障礙性疾?。‵emale Pelvic Floor Dysfunction，F(xiàn)PFD）是由于盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)及功能異常而引起的一系列疾病的總稱，包括壓力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂（POP）等，在發(fā)展中國家女性人口中的平均發(fā)病率為19.7%[3]。目前已成為嚴(yán)重影響婦女身心健康與生活質(zhì)量的醫(yī)療問題和社會問題[4-5]。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰盆底二維及三維超聲，測量相關(guān)參數(shù)，觀察產(chǎn)后前、中、后盆腔靜息狀態(tài)下情況及Valsalva動作后的活動情況，為盆底功能障礙的早期診斷及產(chǎn)后康復(fù)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取148例在我院分娩后42d，經(jīng)盆底三維超聲檢查，年齡22～37歲，自然分娩96例，剖宮產(chǎn)52例。

1.2 使用儀器

采用GE voluson E8、GE voluson730專家版實(shí)時三維超聲診斷儀，經(jīng)陰道容積探頭，頻率為4～8MHz。

1.3 檢查方法

患者排便后適量充盈膀胱（尿量約50mL），取仰臥截石位，探頭表面涂消毒耦合劑，外套避孕套。探頭進(jìn)入陰道內(nèi)首先觀察子宮雙附件區(qū)情況；然后將探頭置于會陰處。采取正中矢狀切面，二維圖像上清晰顯示恥骨聯(lián)合下緣、尿道、陰道、肛管及直腸壺腹圖像，通過恥骨聯(lián)合下緣做水平參考線，測量靜息狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離（BSD）；子宮內(nèi)口至處女膜的距離；肛提肌裂孔內(nèi)徑。患者做Valsalva動作時觀察前、中、后盆腔器官的脫垂情況，測量尿道膀胱后角角度，若有脫垂，則測量膀胱頸下移距離（BND）、膀胱后壁下移距離、子宮脫垂的距離和直腸的膨出距離。把膀胱頸或膀胱膨出的前緣常用于定量判斷陰道前壁的下移；宮頸或道格拉斯窩用于定量判斷中盆腔的下移；直腸壺腹的最尾側(cè)或直腸膨出內(nèi)容物的前緣用于定量判斷后盆腔的下移[6]。定量判斷脫垂程度的標(biāo)準(zhǔn)為：①輕度脫垂（I度）：脫垂的最遠(yuǎn)點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合下緣上方1cm內(nèi)；②中度脫垂（II度）：脫垂的最遠(yuǎn)點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合下緣級下方2cm內(nèi)；③重度脫垂（III度）：脫垂的最遠(yuǎn)點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合下緣級下方2cm以上。在正中失狀切面上運(yùn)用三維超聲成像獲得肛提肌裂孔平面，測量靜息狀態(tài)下、縮肛運(yùn)動時、Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及裂孔面積，評價肛提肌功能。探頭向后盆腔移動，在二維圖像上可觀察肛管形態(tài)，肛門內(nèi)括約肌及肛門外括約肌。啟動超聲斷層成像（tomographic ultrasound imaging，TUI）技術(shù)，應(yīng)用4D View軟件進(jìn)行分析，可在多切面連續(xù)顯示肛提肌形態(tài)，觀察肛提肌走行、形態(tài)及有無斷裂。

2 結(jié) 果

全部受檢者經(jīng)盆底超聲掃查均能理想地觀察膀胱頸、膀胱后壁、宮頸回聲及直腸肛管形態(tài)，可準(zhǔn)確測量Valsalva動作時前、中、后盆腔器官的位移變化。148例受檢者測量數(shù)據(jù)結(jié)果：BSD 14.2～29.5mm，平均22mm；BND 0～29.2mm；靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積9.94～26.22cm2，平均18.08cm2；Valsalva動作時肛提肌裂孔面積12.14～35.28cm2，平均23.7cm2。在148例受檢者中，超聲診斷無盆腔器官脫垂者63例，前盆腔器官脫垂者85例，其中I度脫垂者52例，II度脫垂者19例，III度脫垂者12例，合并中盆腔器官脫垂者6例，合并后盆腔器官脫垂者3例。超聲診斷85例陽性病例中，臨床體檢發(fā)現(xiàn)陽性者68例，陰性者17例。所有病例均未見明顯肛提肌連續(xù)中斷或回聲異常。

3 討 論

女性盆底前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支，坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)，是由骨性骨盆及肌肉、筋膜、韌帶及血管、神經(jīng)組成的一個復(fù)雜的整體，任何組織退化或損傷均會打破這種平衡，超出其他結(jié)構(gòu)的代償范圍時就會引起盆底功能障礙性疾?。‵PFD）。

女性的妊娠與分娩是女性生命周期中一個特殊的過程，盆底組織會隨之發(fā)生一系列重塑過程。妊娠期隨著子宮不斷增大，使盆底肌、盆底結(jié)締組織受到牽拉、伸長、張力減??；妊娠期女性體內(nèi)激素水平的改變，會誘發(fā)盆底結(jié)締組織發(fā)生變性、松弛；長期的壓迫使盆底結(jié)構(gòu)缺血、缺氧、受損。以上這些都會影響正常的盆底功能，出現(xiàn)壓力性尿失禁（SUI）、盆底器官脫垂（POP）。而這兩種問題輕者則讓患者在日常生活中備受漏尿的困擾，重者則造成日常活動受限、性生活受影響，甚至因脫垂器官的長期外露而磨損、糜爛甚至癌變，嚴(yán)重影響女性的身心健康和生活質(zhì)量。

產(chǎn)后盆腔恢復(fù)情況評估通常在產(chǎn)后42d左右進(jìn)行，包括病史詢問、婦科檢查及超聲檢查等。近年來，隨著FPFD的診治成為了婦產(chǎn)科學(xué)研究的熱點(diǎn)之一，盆底結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究也受到關(guān)注。盆底結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法主要有MRI、CT、及超聲檢查等。MRI檢查費(fèi)用高，耗時長；CT檢查對人體存在放射性損害，不被廣泛接受；而超聲則具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性 、經(jīng)濟(jì)以及無放射性等優(yōu)點(diǎn)，能夠提供動態(tài)成像，進(jìn)行動態(tài)觀察，而這是目前MRI不能達(dá)到的，所以越來越廣泛應(yīng)用于FPFD的診斷和治療后的療效評估。

經(jīng)會陰二維超聲可以清晰的在正中失狀切面上顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道、子宮、直腸這些器官及其在前盆腔、中盆腔和后盆腔中的位置。用Dietz等的方法，以恥骨聯(lián)合下緣為參考點(diǎn)，可以測量膀胱頸或膀胱后壁膨出下緣、宮頸或穹隆及直腸壺腹至恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離來定量判斷前、中及后盆腔器官的脫垂程度[6]。對比研究顯示，超聲定量評估中盆腔和后盆腔脫垂似乎與臨床上評估具有很好的一致性[6]。目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為膀胱頸移動度＞1.0cm、壓力期尿道膀胱后角≥110°是診斷壓力性尿失禁最有價值的客觀指標(biāo)。而這些參數(shù)在盆底超聲上均能很好的進(jìn)行較精確的測量。

盆底超聲在正中失狀切面上可測量靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔內(nèi)徑，本組148例受檢查測量該內(nèi)徑為38～57mm，平均48mm?？s肛運(yùn)動時再次測量肛提肌裂孔內(nèi)徑，二者比較可定量分析肛提肌運(yùn)動功能。觀察本組148受檢查，靜息與縮肛運(yùn)動時肛提肌裂孔內(nèi)徑相差10mm左右提示肛提肌收縮力較好。冠狀切面還可探及肛管兩側(cè)的肛提肌呈中強(qiáng)回聲，觀察肛提肌走行及有無連續(xù)中斷，方法簡便、無痛苦[7]。

三維超聲的發(fā)展向我們展示了全新的盆底影像診斷模式，最主要的原因是它可以顯示軸平面，也就是肛提肌裂孔平面，這是二維超聲不能達(dá)到的。在肛提肌裂孔平面測量肛提肌在靜息、Valsava動作和縮肛狀態(tài)下的相關(guān)參數(shù)，包括裂孔前后徑、橫徑及裂孔面積，操作簡單，可重復(fù)測量。Dietz認(rèn)為[6]，在Valsalva動作時，肛提肌裂孔面積如果＜25cm2與顯著的盆腔器官脫垂沒有任何相關(guān)性。本組148例受檢者中，靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積差距較大，最小9.94cm2，最大26.22cm2。TUI技術(shù)的應(yīng)用可在多層面實(shí)時連續(xù)的顯示肛提肌形態(tài)及走行，對肛提肌損傷及撕裂有較高的診斷價值。

本組研究通過對148例產(chǎn)后42d女性經(jīng)會陰盆底二維及三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會陰盆底超聲是觀察女性盆底結(jié)構(gòu)及功能的一種簡單有效的影像學(xué)方法。具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷、無放射性危害、操作簡便易行，與臨床相關(guān)性好，并能實(shí)時觀察盆腔器官形態(tài)及運(yùn)動情況，可普遍應(yīng)用于產(chǎn)后女性盆底功能的初步篩查，對產(chǎn)后存在盆底功能障礙患者的早期診斷及康復(fù)治療具有極為重要的指導(dǎo)意義。

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1671-8194（2013）35-0183-02