李曉梅

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

產(chǎn)后出血的原因與預(yù)防性和臨床護(hù)理

李曉梅

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

產(chǎn)后出血；預(yù)防性；臨床護(hù)理

產(chǎn)后出血一般指胎兒娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦出血量超過500mL者，占產(chǎn)婦總數(shù)的比例為2%～3%[1]，為分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，居產(chǎn)婦四大死亡原因之首。按照發(fā)生時間的不同，有早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血之分，后者是指在分娩24h后到6周內(nèi)產(chǎn)婦出現(xiàn)的子宮大出血，其中發(fā)生于產(chǎn)后6～10d者又稱為繼發(fā)性產(chǎn)后出血。一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，當(dāng)血流量在300～800mL/min之間時，來勢往往較為兇險，如處理不當(dāng)或不及時，在短時間內(nèi)出現(xiàn)大量失血，可危及產(chǎn)婦的生命安全。因此，防治產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵。必須識別原因及時搶救，這種搶救必須體現(xiàn)“時間就是生命”的理念。為了避免和及時處理產(chǎn)后出血，筆者總結(jié)分析產(chǎn)后出血的發(fā)生原因，以便采取有針對性的護(hù)理措施，避免疾病的發(fā)生或使患者及早康復(fù)。

1 產(chǎn)后出血的發(fā)生原因

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙為造成產(chǎn)后出血的主要原因，以子宮收縮乏力作為常見，約占患者總數(shù)的70%～80%左右[2]。隨著病因的不同其臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為陰道流血，流血過多所致低血容量性休克、貧血和感染。產(chǎn)后出血可因一種或多種原因所致，應(yīng)綜合分析以做好相關(guān)的預(yù)防和臨床護(hù)理工作。

1.1 子宮收縮乏力

一般為分娩過程中出現(xiàn)的延續(xù)性宮縮乏力。這延長了患者的產(chǎn)程、延緩胎盤剝離的速度，出現(xiàn)過多的陰道流血等改變，陰道流血為暗紅，有時可見血凝塊，一般呈間歇性。宮縮與出血量有關(guān)，差時量增多，改善時量少。有時陰道可見流血量并不多，按壓宮底自陰道涌出大量血液或血塊。其發(fā)生原因在于宮底較高摸不到底，子宮松軟如袋狀甚或輪廓不清，積血在宮底按摩推壓時出現(xiàn)。若出血量較多且速度較快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)頭暈心慌、面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。

1.2 胎盤因素

主要原因在于胎盤滯留。胎盤已經(jīng)全部剝離，但宮縮乏力、腹肌收縮不良或膀胱充盈等妨礙胎盤娩出，或?qū)m頸縮復(fù)，胎盤嵌頓于峽部以上，均影響宮縮，而致出血；胎盤不完全剝離，胎盤粘連或植入于子宮肌層，部分胎盤小葉殘留于宮壁上，均可影響子宮縮復(fù)而引起出血。根據(jù)胎盤尚未娩出，或徒手剝離胎盤時胎盤與宮壁粘連面積大小、剝離難易程度以及通過仔細(xì)檢查娩出的胎盤胎膜，容易作出診斷。但應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血相鑒別。胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷

在胎兒娩出后發(fā)生持續(xù)不斷的出血，呈鮮紅色且能自凝，出血量主要取決于裂傷程度和累及血管與否兩個因素。裂傷較深或波及血管時，出血較多，檢查子宮收縮良好，軟產(chǎn)道仔細(xì)檢查可明確裂傷和出血部位。宮頸裂傷多見于兩側(cè)，可呈花瓣狀，嚴(yán)重者延及子宮或闊韌帶，可致大出血。陰道側(cè)壁、后壁和會陰部多見裂傷，形態(tài)一般不規(guī)則。

1.4 凝血功能障礙

多見于妊高征、胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重感染或休克等；此外產(chǎn)婦患有白血病、再障、血小板減少等全身出血性疾病，均可引起產(chǎn)后出血。在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或軟產(chǎn)道有裂傷時，由于凝血功能障礙，表現(xiàn)為全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血。根據(jù)病史、出血特點及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實驗室檢查可作出診斷。

2 不同期別的預(yù)防性護(hù)理

2.1 妊娠期的預(yù)防性護(hù)理

加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時識別并治療妊高征、肝炎、貧血、羊水過多、巨大兒等高危妊娠，有產(chǎn)后出血史者及早入院分娩。

2.2 分娩期的預(yù)防性護(hù)理

臨產(chǎn)后護(hù)士應(yīng)與孕婦積極溝通，針對具體情況給予心理護(hù)理和心理支持，保證合理營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，防止延長產(chǎn)程和孕婦處于衰竭狀態(tài)；為保證孕婦充分休息，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物。第二產(chǎn)程時，要做到科學(xué)接生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，告知孕婦如何正確運用腹壓，必要時行會陰側(cè)切術(shù)，緩慢將胎兒娩出，胎盤娩出后為加強(qiáng)宮縮，應(yīng)立即肌注或靜點縮宮素，防止產(chǎn)后出血，必要時注射0.2mg麥角新堿，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮。準(zhǔn)確測量出血量，胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜的完整性，檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，如有裂傷根據(jù)部位和程度的不同及時逐層縫合。注意，胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩子宮。

2.3 產(chǎn)后期的預(yù)防性護(hù)理

80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，所以分娩后產(chǎn)婦仍應(yīng)留在產(chǎn)房繼續(xù)接受監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括生命體征，子宮收縮和會陰傷口情況。若產(chǎn)后出現(xiàn)量較多的出血，應(yīng)及時查找原因并進(jìn)行對因處理。督促產(chǎn)婦將膀胱及時排空，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。失血較多者及早為其補充血容量，避免發(fā)生休克，指導(dǎo)產(chǎn)婦早開奶、早哺乳，有助于刺激宮縮，避免或減少出血量。

2.4 加強(qiáng)健康教育，促進(jìn)住院分娩

產(chǎn)后出血和孕產(chǎn)婦保健水平有一定的關(guān)聯(lián)性，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前保健水平越低，產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率越高。因此，護(hù)士必須開展高危妊娠的健康教育，宣傳住院分娩的重要性。另外，隨著人民生活水平的不斷提高，增加了巨大兒的出現(xiàn)機(jī)會，這會過度拉長子宮肌纖維，致使分娩時子宮收縮乏力。因此應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前合理營養(yǎng)和合理飲食健康教育，在保證母嬰健康的前提下，有效控制胎兒體質(zhì)量，避免或降低因巨大兒剖宮產(chǎn)所致產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

3 臨床護(hù)理措施

3.1 一般護(hù)理

為促進(jìn)下肢靜脈回流，增加回心血量，患者應(yīng)取平臥位，去枕，抬高腿部30°，來保證重要臟器供血。注意保證睡眠時間和質(zhì)量，保持環(huán)境安靜，盡量不搬動患者，防止出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

要及時建立靜脈通道。因患者失血過多可致低血容量性休克，建立靜脈通路應(yīng)在2條或以上，穿刺部位以上肢靜脈為主，爭取搶救時間。如靜脈穿刺較為困難，可切開靜脈，以便及時補充血容量。

保持呼吸道通暢。一般患者應(yīng)采用鼻導(dǎo)管或面罩的方式吸氧。出現(xiàn)休克先兆改變者，為達(dá)到提高血氧飽合度，保證重要臟器供氧，恢復(fù)臟器功能，緩解休克癥狀的目的，應(yīng)給予患者高流量吸氧。

密切觀察尿量和生命體征。尿量是反映重要器官灌注足夠與否的一個最敏感指標(biāo)。所以，應(yīng)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確測量每小時尿量，以便出現(xiàn)意外采取得當(dāng)救治措施[1]。出血后短期內(nèi)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的測定值改變不明顯，早期休克一般不做該項檢查。要判斷是否出現(xiàn)休克或休克的程度，應(yīng)密切觀察患者意識、脈率、血壓、皮膚黏膜顏色、肢體溫度、尿量等變化情況，視病情確定補充血容量的輸液速度，滴速較快時應(yīng)觀察患者心肺功能變化情況，以免出現(xiàn)急性肺水腫和左心衰渴。

3.2 陰道流血量和子宮收縮情況的密切觀察

為客觀測量陰道出血量，胎兒娩出后應(yīng)立即在產(chǎn)婦臀下放置聚血器，以正確掌握搶救時機(jī)。宮縮較差或乏力者，難以觸摸到子宮體或較為柔軟，應(yīng)采用按摩子宮的方法，刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。也可根據(jù)情況選用宮縮劑、填塞紗布條或結(jié)扎血管等方法達(dá)到目的。

3.3 針對出血原因的護(hù)理措施

在搶救的同時，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師迅速查明出血原因。①宮縮乏力所致者，除采用按摩子宮外，尚可應(yīng)用宮縮劑，一般可達(dá)到加強(qiáng)宮縮目的；如仍出血，可采用宮腔堵塞紗布或經(jīng)陰道結(jié)扎動脈上行支甚或兩側(cè)髂內(nèi)動脈，否則采用子宮次全切術(shù)。②軟產(chǎn)道損傷所致者，應(yīng)及時縫合止血。若為陰道血腫，應(yīng)切開血腫，引流積血或清除血塊后再縫合止血；若為子宮破裂，應(yīng)通過腹部手術(shù)方式修補裂口或行子宮切除術(shù)。③胎盤因素所致者，應(yīng)根據(jù)情況采取及時清宮或徒手剝離取出，胎盤植入者做好子宮全切的準(zhǔn)備[2]。④凝血功能障礙所致者，遵醫(yī)囑給予促凝藥物，積極糾正休克，補充凝血因子和血容量。若失血量較多，應(yīng)遵醫(yī)囑給予新鮮血液或行擴(kuò)容治療。

通過對產(chǎn)后出血患者的護(hù)理，作者體會到婦產(chǎn)科護(hù)士必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，密切觀察生命體征和病情變化，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血；在護(hù)理實踐中要重視產(chǎn)后出血的預(yù)防性護(hù)理，通過護(hù)理評估找出產(chǎn)婦可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血的因素，并做好各期的預(yù)防性護(hù)理和健康教育工作，做好各期的健康體檢及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生；一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，要積極配合醫(yī)師開展搶救工作，在此過程中護(hù)士要冷靜鎮(zhèn)定，以良好的職業(yè)素質(zhì)使患者早日恢復(fù)健康。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:799-802.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:224.

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