王 芳

（山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)院，046000）

創(chuàng)傷是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷，臨床常見的是機(jī)械性致傷原因作用于機(jī)體所致的損傷，如工傷事故、交通意外等導(dǎo)致的軟組織損傷、出血、臟器破裂、骨折、關(guān)節(jié)脫位等。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，發(fā)生交通意外和工傷事故等日益頻繁，傷情也日益復(fù)雜。因此，搶救必須爭(zhēng)分奪秒，如何為病人提供及時(shí)有效的救治對(duì)病人的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。國(guó)內(nèi)外研究資料表明，威脅患者生命的損傷發(fā)生后一小時(shí)內(nèi)是搶救患者的關(guān)鍵時(shí)間，即黃金一小時(shí)［1］。創(chuàng)傷病人的救治及護(hù)理在急診工作中占據(jù)了很大一部分。創(chuàng)傷基本都是突然發(fā)生，所以傷者受到機(jī)體和心理兩大創(chuàng)傷，在處理機(jī)體創(chuàng)傷的同時(shí)要注意心理的救治和護(hù)理。因此要求急診科的醫(yī)護(hù)人員要沉著冷靜，要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練的急救技術(shù)。

在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到突發(fā)公共事件，可能會(huì)有大批的傷員，現(xiàn)場(chǎng)救治對(duì)挽救傷員的生命和減少致殘起著至關(guān)重要的作用。120急救人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，首先要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)做初步判斷，如果傷員較多要首先報(bào)告120指揮中心或醫(yī)院，請(qǐng)求支援。然后進(jìn)行檢傷，按照五步檢傷原則，優(yōu)先救治受傷嚴(yán)重且有生命危險(xiǎn)的患者，確保病人得到快速準(zhǔn)確的急診救助，并將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和處理。將病人轉(zhuǎn)送至合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，將直接影響后續(xù)的并發(fā)癥和死亡率。我科2010年1月～2012年1月共收治各類創(chuàng)傷患者1068例，積累了一定的創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)這些臨床體會(huì)做個(gè)小結(jié)，希望能和從事相關(guān)工作的同仁進(jìn)行交流、探討。

創(chuàng)傷救治

我們?cè)谂R床工作中，力求根據(jù)創(chuàng)傷類型給病人以最直接有效的救治和處理。根據(jù)受傷部位不同其臨床表現(xiàn)及預(yù)后各異，創(chuàng)傷的救治以下列分類為基本框架：

1．顱腦損傷的患者：根據(jù)Glasgow昏迷評(píng)分法判定患者顱腦損傷的程度，如有高顱壓表現(xiàn)，迅速給予20%的甘露醇125ml開放點(diǎn)滴，保持呼吸道通暢，妥善處理傷口，防止休克，密切觀察病人的瞳孔、意識(shí)、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，防止腦水腫，如有顱內(nèi)血腫形成要緊急手術(shù)清除血腫。

2．胸部損傷的患者：以搶救生命為首要原則，盡快對(duì)致命傷做出早期診斷和處理，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，改善呼吸，按照損傷的部位性質(zhì)給予相應(yīng)的處理，如胸腔穿刺、胸腔閉式引流和封閉傷口等。利器穿透胸腔時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取早期做緊急剖胸探查術(shù)，術(shù)中做好止血準(zhǔn)備再拔出外露的利器。維持有效血容量，防止失血性休克的發(fā)生。

3．腹部損傷患者：開放性損傷的患者及時(shí)止血并用清潔干凈的紗布或布單包扎腹部傷口并固定，已脫出的內(nèi)臟器官切忌強(qiáng)行回納腹腔；閉合性損傷患者做腹腔穿刺，初步診斷是空腔臟器還是實(shí)質(zhì)臟器的損傷，防止休克，輸液輸血維持有效循環(huán)，禁食和胃腸減壓，如出現(xiàn)手術(shù)指征要緊急剖腹探查。

4．骨折的患者：現(xiàn)場(chǎng)急救非常重要，若發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、窒息、大出血等應(yīng)就地?fù)尵?，發(fā)現(xiàn)傷口要立即包扎止血，從而減少創(chuàng)口污染，用止血帶止血時(shí)止血帶應(yīng)每隔40～60min放松一次，以免造成肢體缺血壞死。對(duì)有骨折的病人要就地取材固定傷肢，對(duì)疑有脊柱骨折的病人搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取滾動(dòng)法和平托法，頸椎受傷者要用頸托固定，經(jīng)以上處理后迅速將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至就近醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。如有骨盆骨折要首先處理休克和各種危及生命的合并癥，再處理骨折。肢體嚴(yán)重?cái)D壓傷患者容易發(fā)生急性腎衰，應(yīng)該密切注意尿量、尿的顏色和腎功能的監(jiān)測(cè)，要補(bǔ)足血容量，使用利尿劑和堿化尿液，防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。如有急性腎衰表現(xiàn)，要及早進(jìn)行血液透析。

總之，對(duì)于急性創(chuàng)傷病人現(xiàn)場(chǎng)救治要盡可能地縮短急救環(huán)節(jié)，及早進(jìn)行急診手術(shù)或收住在創(chuàng)傷ICU，接受連續(xù)的高級(jí)監(jiān)護(hù)和治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)創(chuàng)傷休克進(jìn)行充分的復(fù)蘇，以減少臟器功能不全的發(fā)生，從而減少病死率和致殘率［2］。

創(chuàng)傷護(hù)理

創(chuàng)傷對(duì)于任何人來說都是突發(fā)事件，因此對(duì)創(chuàng)傷病人的臨床護(hù)理有別于病房護(hù)理工作，有其自身的特點(diǎn)。對(duì)創(chuàng)傷病人的護(hù)理既要有?？频淖o(hù)理又要有細(xì)致周到的心理護(hù)理。創(chuàng)傷護(hù)理措施有以下幾點(diǎn)：

1．了解受傷時(shí)間、地點(diǎn)、部位、受傷類型以及病人的一般情況和既往史。

2．維持有效循環(huán)血量：包括止血，取合適的體位，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征。

3．妥善處理傷口：包括清創(chuàng)、縫合、固定和制動(dòng)，抬高患肢，閉合性傷口局部24h內(nèi)予以冷敷，24h后予以熱敷。

4．緩解疼痛：包括肢體制動(dòng)，取合適體位，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。

5．密切觀察病情變化：包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、尿量、頭痛、嘔吐、腹痛、出血等。

6．協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)探查，遵醫(yī)囑給予破傷風(fēng)抗毒素治療。

7．協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉：病人病情穩(wěn)定以后要指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)和功能鍛煉。

8．做好術(shù)前準(zhǔn)備：包括建立靜脈通道、備皮、抽血、交叉配血、皮試等，并與手術(shù)室和臨床醫(yī)生聯(lián)系。

9．心理護(hù)理：受傷病人都會(huì)出現(xiàn)不同程度的緊張和恐懼心理，而這種不良情緒不利于控制傷情，并有可能加重出血，使心率、呼吸加快，從而降低機(jī)體抵抗力和應(yīng)激能力。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，由于恐懼、焦慮、憂郁的情緒伴隨著他，所以積極有效的搶救措施會(huì)明顯增加患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，護(hù)士要利用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和非語(yǔ)言交流傳遞給患者信心和力量，醫(yī)護(hù)人員的沉著、冷靜、有條不紊、高超的醫(yī)技和藹可親的態(tài)度都能使患者放下包袱，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療，減少病人的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病人的身心康復(fù)。

健康教育

安全指導(dǎo)：在工作和生活中要注意安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則、遠(yuǎn)離危險(xiǎn)區(qū)域。如發(fā)生意外，要及時(shí)撥打120急救電話，學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的急救和自救知識(shí)。受傷后要及時(shí)到醫(yī)院就診，開放性損傷時(shí)要盡早清創(chuàng)并注射破傷風(fēng)抗毒素。

功能鍛煉：防止關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮，盡快回歸社會(huì)。

［1］齊志偉，于學(xué)忠．多發(fā)傷的治療進(jìn)展［J］．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30（3）：208－211．

［2］張秋，周湘桂，黃殼．當(dāng)前急診醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)方向及其進(jìn)展［J］．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30（3）：212－215．