徐虹

真菌性角膜潰瘍是一種致盲率較高的感染性角膜病。由于近年來(lái)抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛使用，真菌性角膜潰瘍的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，在一些地區(qū)真菌已成為角膜感染的致病菌之首［1］。由于目前臨床缺乏有效的抗真菌藥物，給臨床治療帶來(lái)一定的困難。深板層角膜移植或穿透性角膜移植是目前治療角膜潰瘍的有效手段，但由于角膜來(lái)源受限，基層醫(yī)院推行角膜移植受到很大限制。應(yīng)用結(jié)膜瓣覆蓋治療可以達(dá)到穩(wěn)定眼表、治愈潰瘍、挽救眼球的目的［2］。我科自2008～2011年收治的23例(23眼)藥物治療無(wú)效的真菌性角膜潰瘍，經(jīng)結(jié)膜瓣覆蓋聯(lián)合抗真菌藥物治療，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本組23例(23眼)經(jīng)藥物治療5～7 d無(wú)效的真菌性角膜潰瘍行結(jié)膜瓣覆蓋治療。其中男17例，女6例，年齡18～61歲，平均32.4歲。植物劃戳傷16例，角膜異物取出后3例，不明原因4例。病程5 d～1月。視力無(wú)光感1例，光感-手動(dòng)者13例，數(shù)指-0.05者6例，0.06～0.2者3例。伴前房積膿者19例。潰瘍直徑＜5 mm者17例，直徑＞5 mm者6例。全部病例均經(jīng)角膜刮片鏡檢查到真菌菌絲或孢子(最多有重復(fù)3次才查到真菌菌絲)。

1.2 治療方法 所有病例術(shù)前均給靜滴氟康唑注射液，氟康唑眼液點(diǎn)眼，1%阿托品眼液散瞳。所有手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行，于潰瘍組織邊緣外0.5 mm，板層剖除病灶組織達(dá)健康基底，創(chuàng)面用5%碘酊燒灼，然后用生理鹽水沖洗干凈。根據(jù)角膜潰瘍大小及位置自上方或下方取帶蒂結(jié)膜瓣，將結(jié)膜瓣“頭巾式”或“橋狀”覆蓋角膜潰瘍，用10-0角膜縫線間斷縫合固定于角膜淺層，術(shù)畢，結(jié)膜下注射氟康唑針，術(shù)眼繃帶加壓包扎。

術(shù)后繼續(xù)全身及局部抗真菌治療，1%阿托品眼液散瞳，氟康唑眼液點(diǎn)眼，結(jié)膜瓣下注射氟康唑針。術(shù)后2周拆線。

2 結(jié)果

1例結(jié)膜瓣溶脫落，角膜穿孔行眼球內(nèi)容物剜除。1例患者結(jié)膜瓣脫落，自動(dòng)出院后到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治后失訪。其余21例手術(shù)成功。炎癥反應(yīng)消退，癥狀緩解。術(shù)后視力下降2例，視力不變2例，其余病例均有不同程度視力提高。

3 討論

目前對(duì)于真菌性角膜潰瘍的治療多主張綜合治療，手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療是真菌性角膜潰瘍的首選方法。穿透性角膜移植手術(shù)能達(dá)到清除病灶和恢復(fù)視力的雙重作用，是目前公認(rèn)的治療真菌性角膜潰瘍教理想的手術(shù)治療方法，但由于角膜來(lái)源缺乏，而難以推廣。對(duì)真菌性角膜潰瘍的治療方法，目前國(guó)內(nèi)多見(jiàn)的報(bào)道是病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)［3-5］。結(jié)膜含有豐富的血管及淋巴管，可以增強(qiáng)藥物向眼內(nèi)的通透性，并且可以把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和生長(zhǎng)因子運(yùn)送到角膜表面，提高局部抗感染能力。同時(shí)，結(jié)膜瓣遮蓋具有機(jī)械性保護(hù)創(chuàng)面的作用，可以保護(hù)角膜不受膠原酶、蛋白酶和其他溶解酶的侵犯，免受炎性分泌物的刺激，加速了修復(fù)過(guò)程，從而促進(jìn)了潰瘍面與結(jié)膜瓣的愈合。對(duì)于重癥真菌性角膜潰瘍，病變教深大或穿孔、近穿孔，有時(shí)手術(shù)中清創(chuàng)并不能保證將病灶徹底清除干凈，這就需要術(shù)后結(jié)膜瓣的機(jī)械保護(hù)和抗感染能力發(fā)揮作用，病灶切除加自體結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的優(yōu)點(diǎn)在于不受材料限制，沒(méi)有排斥反應(yīng)，效果確切，及時(shí)搶救了角膜和眼球，并發(fā)癥少，為二期角膜移植爭(zhēng)取了時(shí)間。同時(shí)結(jié)膜瓣植入能促進(jìn)角膜炎癥的消退，減輕角膜水腫從而消除了角膜新生血管的誘發(fā)因素，抑制了局部活化細(xì)胞產(chǎn)生促血管形成的因子和成分，從而減少角膜新生血管產(chǎn)生。

我院2008年1月至2010年12月收治的23例真菌性角膜潰瘍，經(jīng)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療成功率為95%，顯示了本手術(shù)的優(yōu)越性及實(shí)用性。由于結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)靈活方便，無(wú)需特殊的器械和設(shè)備，不受材料限制，比角膜移植術(shù)更易施行，而且較經(jīng)濟(jì)，操作簡(jiǎn)便。其作為暫時(shí)的方法穩(wěn)定角膜潰瘍，控制病情發(fā)展，為進(jìn)一步手術(shù)、提高視力創(chuàng)造條件?？傊颠蚵?lián)合結(jié)膜瓣覆蓋治療角膜潰瘍，其有經(jīng)濟(jì)方便，療效較好的優(yōu)點(diǎn)值得基層醫(yī)院推廣。

［1］盧嘉彪，陳家琪，王麗婭.廣州地區(qū)真菌性角膜炎的病原體及其 病情況的變遷.航空航天醫(yī)藥，2006，17(4):245-246.

［2］李素霞，史偉云，劉明娜，等.結(jié)膜瓣遮蓋治療難治性角膜潰瘍.眼科新進(jìn)展，2007，27(3):204-207.

［3］尹永湘，賈乃偉，丁亞麗，等.病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋治療真菌性角膜潰瘍.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(5):534.

［4］尹永湘，賈乃偉，王緒保，等.真菌性角膜潰瘍手術(shù)治療方式的探討.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23(4):425-426.

［5］馬海軍，顧兆康.改良結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍臨床探討.臨床眼科雜志，2002，10(4):348-349.