奇鐵男

PE和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病(VIE)的不同臨床表現(xiàn)，尸解證實(shí)，90%的PE來源于下肢DVT。在進(jìn)行靜脈造影時(shí)，70%經(jīng)血管造影證實(shí)的PE患者被發(fā)現(xiàn)有殘余的DVT。因此，對(duì)懷疑PE的患者，尋找殘余DVT是合理的。下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步(侵入性)的診斷性檢查。阻抗容積描記圖(impedance plethysmography，IPG)的操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用低，因而在北美非常流行。它的原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，以探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化。袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到的基線水平被用作靜脈可變性指數(shù)［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011年6月至2012年7月我院能部骨折手術(shù)患者40例，男22例，女19例，年齡59～75歲，平均68.3歲。全身麻醉11例，硬膜外麻醉30例。

1.2 方法 術(shù)后6 h內(nèi)開始使用利伐沙班10 mg，口服，1次/d，應(yīng)用10 d。血管彩色多普勒觀察下肢深靜脈是否有血檢形成。

2 結(jié)果

本組髖部骨折手術(shù)患者40例患者未發(fā)現(xiàn)DVT。

3 討論

3.1 最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺動(dòng)脈栓塞。如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常癥狀應(yīng)高度警惕肺動(dòng)脈栓塞的可能。應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈。防治措施是早期活動(dòng)肢體，抬高下肢位置，用彈性繃帶促進(jìn)靜脈回流。

3.2 深靜脈血栓的形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。其內(nèi)在機(jī)制主要有三方面:靜脈血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，其中又以靜脈血流淤滯和靜脈內(nèi)膜損傷最為重要。骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的DVT發(fā)生率。

3.2.1 靜脈血流淤滯骨科手術(shù)的體位以及手術(shù)麻醉時(shí)均易導(dǎo)致靜脈淤滯。靜脈造影研究顯示，仰臥位手術(shù)中靜脈回流明顯下降。另外，為使術(shù)野暴露充分，過度的牽掛、外展和擠壓往往也會(huì)影響靜脈流量。麻醉主要使周圍靜脈擴(kuò)張，從而使血液在靜脈中淤滯。

3.2.2 靜脈內(nèi)膜損傷可能是由于術(shù)中解剖部位變化和麻醉引起靜脈過分?jǐn)U張所致。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中屈曲和內(nèi)收位均可使股靜脈受壓變形;在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大腿近端止血帶和膝關(guān)節(jié)屈曲也顯壓迫低位靜脈結(jié)構(gòu);還有一些下肢牽拉體位也易損傷細(xì)軟的靜脈內(nèi)膜。這些機(jī)械因素的作用最終均可導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，并在此基礎(chǔ)上繼發(fā)形成凝血塊。

3.3 骨科手術(shù)常用的材料如骨水泥也可引發(fā)機(jī)體凝血功能的紊亂，骨水泥相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥中，血栓性并發(fā)癥發(fā)生率高居首位，其中以深靜脈血栓形成和肺栓塞為主。骨水泥單體與骨髓凝血酶結(jié)合，可激活一系列復(fù)雜的病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和凝血機(jī)制的紊亂。機(jī)體組織直接暴露于骨水泥，也可觀察到毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成。骨水泥引發(fā)血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，針對(duì)血栓性并發(fā)癥，是否要進(jìn)行抗凝治療以及如何治療，目前仍存在爭(zhēng)議。

3.4 注意事項(xiàng):①嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的心功能變化，定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸及神志的變化，觀察切口有無滲血。②保持傷口引流管的通暢，定時(shí)擠壓，避免管路脫出、打折、堵塞，嚴(yán)格記錄引流量并觀察其性狀。若引流量過多時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。③觀察患肢皮膚溫度、顏色、脈搏、疼痛、感覺較術(shù)前有無緩解。若患肢劇烈疼痛、皮膚溫度變涼、顏色發(fā)紺或發(fā)白、動(dòng)脈搏動(dòng)較前減弱或消失，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。④下肢特別是小腿有無疼痛、壓痛、有無腫脹等，應(yīng)警惕缺血后再灌注綜合征的發(fā)生。⑤嚴(yán)格準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行抗凝或溶栓治療，觀察有無出血傾向并定期監(jiān)測(cè)凝血酶原及活動(dòng)度的指標(biāo)。

利伐沙班(rivavoxaban)是第一個(gè)口服直接凝血因子Xa抑制劑，能抑制游離及與纖維蛋白結(jié)合的Xa因子活性，降低凝血酶原活性，因此可減少凝血酶和纖維蛋白的凝塊生成，防止血栓形成和發(fā)展。利伐沙班生物利用度100%，半衰期9 h，可固定劑量，口服1次/d，治療窗寬，無需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)，與食物、藥物相互作用小。目前已用于骨科大手術(shù)等VTE的預(yù)防。與LMWH相比較，發(fā)生DVT、非致命性PTE及死亡率減少49%，有癥狀的VTE風(fēng)險(xiǎn)減少64%，而出血事件、安全性相似。下肢靜脈手術(shù)后早期活動(dòng)的意義有哪些?答:下肢靜脈手術(shù)后早期活動(dòng)可以借助肌肉的收縮擠壓，促進(jìn)血流，防止下肢深靜脈血栓形成［1］。

一旦形成下肢深靜脈血栓，要避免下肢過度肌肉按摩、劇烈運(yùn)動(dòng)，因有可能使靜脈栓子脫落，造成嚴(yán)重的肺栓塞猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行漸進(jìn)性的下肢康復(fù)訓(xùn)練。嚴(yán)重者則可使用抗凝藥(如華法林、低分子肝素、阿司匹林等藥物)治療。必要時(shí)行手術(shù)靜脈栓子摘除和靜脈濾網(wǎng)置入。總之，利伐沙班能有效地預(yù)防髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生。

［1］Turpie AGG.Presented at the 9th Congress of European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology.nice，F(xiàn)rance，2008，29.