肖群杰

慢性心衰中醫(yī)病機(jī)及臨床辨證治療

肖群杰

慢性心衰是各種心血管疾病的終末階段，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病率與病死率居高不下，是嚴(yán)重影響我國居民健康長壽重要疾病之一，也是臨床常見的嚴(yán)重的慢性非傳染性疾病之一。該病為中醫(yī)本虛標(biāo)實之證，屬心悸、水腫、痰飲、怔忡、喘證、積聚等范疇，病機(jī)是心氣虛，實癥為瘀血、痰飲、水停，血脈瘀滯貫穿始終，根據(jù)中醫(yī)辯證論治的原理，根據(jù)病機(jī)與臨床癥狀相結(jié)合進(jìn)行辯證分型，根據(jù)不同的分型進(jìn)行治療，可收到標(biāo)本兼治的效果，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對慢性心衰中醫(yī)病機(jī)及臨床辨證治療方法進(jìn)行探討。

慢性心衰;病機(jī);辨證治療

慢性心力衰竭簡稱慢性心衰，是指患者由于各種心血管疾病導(dǎo)致心臟的血液輸出量減少［1］，不能及時搏出足夠的與身體組織代謝及靜脈回流所需血液［2］，不能滿足機(jī)體正常的生理需求，由此而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。慢性心衰可發(fā)生于任何年齡段，以中老年患者居多［3］，常見于心血管疾病的最后階段，是嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，具有發(fā)病率高，存活率低的特征［4］，在對35至74歲居民的相關(guān)抽樣調(diào)查中顯示我國慢性心力衰竭的患病率約0.9%［5］，我國目前約有400萬的慢性心衰患者［6］，而且隨著心血管疾病發(fā)病率的升高，慢性心衰的患病率呈逐年上升趨勢［7］。本文就慢性心衰的病機(jī)進(jìn)行分析，針對病機(jī)分型，對辯證治療的方法進(jìn)行綜述如下。

1 慢性心衰中醫(yī)病機(jī)

慢性心衰的發(fā)病原因多且錯綜復(fù)雜，患者的臨床表現(xiàn)主要以氣短、心悸、乏力、疲倦、頭暈、心慌、咳嗽、咳痰、腹脹、食欲不振、肢體水腫、顏面紫紺等，同時伴有浮腫、乏力、納呆等。慢性心衰在《內(nèi)經(jīng)》中早有記載，“夫不得臥，臥則喘”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病機(jī)是心氣虛，包括陽虛、陰虛、氣虛，凡是影響到臟腑陰陽的偏盛偏衰，包括飲食勞倦、風(fēng)熱病邪、外感風(fēng)寒或七情所傷，均可致病。慢性心衰病位在心，實癥為瘀血、痰飲、水停，血脈瘀滯貫穿始終，是為本病之標(biāo);并與肝腎肺脾密切相關(guān)，為本虛標(biāo)實，本為氣虛、陽虛或氣陰兩虛，心氣虧虛在該病的發(fā)生與發(fā)展過程中起著重要作用。其病機(jī)主要表現(xiàn)在以下三個方面，其一是心氣虧虛，主要由于外邪引起，邪侵犯血脈，耗傷陰血，從而傷及心氣，可致心脈不足，氣虛血少，隨著病程的增加，從而波及心臟，出現(xiàn)氣短、心悸等一系列臨床癥狀。當(dāng)患者發(fā)生慢性心衰時，首先表現(xiàn)為心氣虧虛，隨著心氣虧虛時間的延長繼而發(fā)展為陽虛或氣陰兩虛。其二是血脈瘀滯。慢性心衰患者根據(jù)病情輕后，在臨床表現(xiàn)上各不相同，輕者，表現(xiàn)為心血瘀阻、面色瘀暗、唇甲青紫、舌有瘀斑或瘀點;重者，臨床表現(xiàn)為肝血瘀或肺血瘀?；颊呖沙霈F(xiàn)不能平臥、呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀。其三是水邪為患。正常情況下，津液出入于脈道與血交換，而慢性心衰患者會出現(xiàn)血脈瘀滯，使正常的津液與血交換難以正常進(jìn)行，導(dǎo)致津液與血留滯，血不利則為水。水津運(yùn)行無力而導(dǎo)致氣虛水停。水火失濟(jì)可致水邪泛濫，致水液運(yùn)化及脾、肺、腎功能失調(diào)，致水液內(nèi)停。

2 慢性心衰的辯證分型治療

2.1 心肺氣虛型 該型患者臨床的主要表現(xiàn)為氣短、心悸、乏力，活動后加重，患者往往表現(xiàn)為面色蒼白或晦暗、神疲、咳喘，脈沉細(xì)、虛數(shù)，舌質(zhì)淡，唇甲青紫。該型的治療以益氣活血為主。主方為人參12 g、五味子15 g、肉桂12 g、川芎15 g、麥冬15 g、當(dāng)歸15 g、黃芪15 g、甘草6 g、桃仁15 g、赤芍15 g，根據(jù)患者的癥狀加減。

2.2 血瘀水停，氣陰兩虛伴痰熱型 該型患者臨床的主要表現(xiàn)為兩顴泛紅、自汗、氣喘、心悸、口苦、咽干、煩熱，失眠多夢，患者往往表現(xiàn)為面色晦暗，雙下肢浮腫，唇甲青紫，舌紅少苔，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。有瘀點、瘀斑，該型的治療以活血利水、養(yǎng)陰益氣同時兼清痰熱為主。主方為太子參15 g、五味子 15 g、黃連 15 g、桃仁 12 g、赤芍 15 g、陳皮 12 g、半夏 9 g、川芎 15 g、神曲 20 g、麥冬 15 g、紅花 12 g、車前子 20 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、葶藶子18 g。根據(jù)患者的癥狀加減。

2.3 心陽虧虛、痰濕內(nèi)盛、心血瘀阻型 該型患者臨床的主要表現(xiàn)為肢冷、氣短、心悸、畏寒、咳嗽、尿少浮腫及汗出濕冷，舌質(zhì)絳紫或暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。該型的治療以健脾化痰、益氣活血為主，主方為人參12 g、丹參15 g、川芎15 g、黃芪18 g、棗仁 20 g、陳皮 12 g、云苓 15 g、桂枝 9 g、赤芍 15 g、炒白術(shù)15 g、半夏9 g、柏仁20 g、葶藶子15 g、大棗5枚，神曲20 g。根據(jù)患者的癥狀加減。

2.4 心血瘀阻，水飲內(nèi)停，心脾腎陽虛型 該型患者臨床的主要表現(xiàn)為惡寒肢冷、大便溏、心悸、怔忡、下肢有明顯水腫、患者氣逆喘促致不能平臥，脈沉弱或結(jié)代。舌淡或淡暗瘀斑，苔白滑，該型的治療以活血化瘀、溫陽利水為主，主方為人參 6 g、丹參30 g、桂枝12 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、制附子10 g、大棗 12 g、車前子 15 g、赤芍 15 g、益母草 30 g、葶藶子 15 g、砂仁5 g、大腹皮15 g。根據(jù)患者的癥狀加減。

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為陽為氣之體，氣為陽之用。陽氣不足則心氣虛，心氣虛則心動無力，久而久之則心力內(nèi)乏，乏久必竭。因此，病機(jī)是心氣虛，實癥為瘀血、痰飲、水停，血脈瘀滯貫穿始終，根據(jù)該病的病機(jī)，進(jìn)行辨證分型，主要有以下四型:心肺氣虛型、血瘀水停，氣陰兩虛伴痰熱型、心陽虧虛、痰濕內(nèi)盛、心血瘀阻型、心血瘀阻，水飲內(nèi)停，心脾腎陽虛型，其治療原則遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本，分別采取不同的方法治療，治標(biāo)以祛邪為主，治本以益氣溫陽，活血化瘀為主，可收到良好的治療效果。

［1］柯元南.慢性心力衰竭診治新進(jìn)展.中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(6):433-434.

［2］楊巍，梅育嘉.慢性心力衰竭的診斷和治療進(jìn)展.實用藥物與臨床，2009，12(6):440-443.

［3］楊文娟.血漿腦利鈉肽在慢性心力衰竭中的診治價值研究.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2009，21(4):6-8.

［4］吳忠.慢性心力衰竭診治進(jìn)展.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(3):20-24.

［5］黃峻.血管緊張素受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中的重要作用.中華心血管病雜志，2006，34(9):773-774.

［6］吳學(xué)思.正確掌握B受體阻滯劑在慢性心力衰竭的應(yīng)用時機(jī).中華心血管病雜志，2006，34(9):769-771.

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