李桂梅

臨床藥學(xué)工作在我國開展多年，但藥師在臨床工作的模式和方法尚未成熟，筆者參與專科查房將近一年，回顧和總結(jié)了在消化內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)和工作的一些體會。

1 學(xué)習(xí)臨床知識

初到臨床，接觸的是每一個(gè)具體的病例，藥師要了解患者的癥狀、體征、各種檢查結(jié)果和治療過程的變化，才能在查房時(shí)心中有數(shù)。藥師要通讀消化內(nèi)科常見疾病的種類和治療原則，熟悉相關(guān)指南，培養(yǎng)臨床思維，提高專業(yè)判斷能力。根據(jù)消化內(nèi)科典型病例選取患者書寫規(guī)范藥歷，通過記錄藥物治療經(jīng)過，對患者進(jìn)行用藥教育，更好地了解每種疾病的特點(diǎn)，將藥物、疾病、患者結(jié)合起來。有一名62歲女性患者，因“腹脹2周，性格改變1 d”入院，有有慢性乙型肝炎30余年，既往住院已診斷為肝硬化、食管靜脈曲張。入院后檢查血氨134 μmol/L，白蛋白27.6 g/L，醫(yī)師使用注射用人血白蛋白，藥師在用藥分析時(shí)不是很明白，認(rèn)為蛋白攝入過高會引起血氨的進(jìn)一步升高，向醫(yī)師請教，醫(yī)師解釋，靜脈輸入白蛋白不會因?yàn)槟c菌的分解而產(chǎn)生氨，補(bǔ)充白蛋白后，患者的負(fù)氮平衡會有所改善，減少骨骼肌的動(dòng)員，能減少血氨的生成，同時(shí)使用門冬氨酸鳥氨酸降低血氨，因此靜脈補(bǔ)充白蛋白是合適的。藥師在后續(xù)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)患者使用后血氨下降，低蛋白血癥也得以及時(shí)糾正。

臨床醫(yī)師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，藥師單一的藥學(xué)知識無法同專科醫(yī)師豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)相比，到臨床藥師虛心向醫(yī)師學(xué)習(xí)問診、查體、治療方面的知識，自己才能逐漸掌握臨床知識，有臨床思維和工作方法，準(zhǔn)確辨別患者癥狀是疾病進(jìn)展或是藥物不良反應(yīng)所致。接診患者時(shí)注意醫(yī)師問診的方法，如患者因便血收入院，問診時(shí)醫(yī)師會針對性的問患者最近是否服用動(dòng)物血、非甾體抗炎藥，大便顏色、大便的量等情況，為進(jìn)一步針對性檢查和治療做好準(zhǔn)備，藥師也為下一步的用藥監(jiān)護(hù)有初步認(rèn)識。

2 回答藥學(xué)問題

臨床醫(yī)師在?？朴盟幏矫嬗泻芎玫慕?jīng)驗(yàn)積累，但有時(shí)在某些非?？扑幬飼r(shí)有困惑，需要咨詢藥師，如頭孢哌酮舒巴坦鈉在患者腎功能不全時(shí)如何調(diào)整用量，藥師解釋舒巴坦鈉在腎功能不全時(shí)清除率下降比頭孢哌酮明顯［1］，在特殊情況時(shí)可以只用單獨(dú)增加頭孢哌酮的量。另有82歲女性患者，因“腹瀉6月余”入院，大便6～7次/d，解水樣便，患病以來體重減輕5 kg，醫(yī)師先后給患者使用洛哌丁胺、蒙脫石、調(diào)節(jié)胃腸道菌群藥均未能緩解，患者自訴原服用少量“毒品”類膏狀藥物可止瀉，入院后曾予可待因片口服，未能緩解。醫(yī)師咨詢藥師是否可以使用嗎啡，藥師通過仔細(xì)詢問患者并分析后，認(rèn)為患者之前使用的可能為阿片膏，根據(jù)醫(yī)院用藥情況，可以使用阿片酊，其適應(yīng)證可用于急、慢性消耗性腹瀉，其內(nèi)含的罌粟堿和那可丁促使胃腸道平滑肌松弛［2］，患者使用后腹瀉緩解。

3 護(hù)士合作

護(hù)士與患者接觸的時(shí)間長，對患者的生命體征監(jiān)測和觀察非常仔細(xì)，患者的不適一般也會第一時(shí)間告訴護(hù)士，護(hù)士每日巡視病房次數(shù)比醫(yī)師和藥師多，對患者疾病變化掌握很好。藥師可以通過護(hù)士更多了解患者情況，尤其是危重患者夜間情況。護(hù)士也會就藥物的存放、配制等問題咨詢藥師。如護(hù)士反映門冬氨酸鳥氨酸配制時(shí)比較困難，藥師通過詢問后發(fā)現(xiàn)她們是直接用葡萄糖或氯化鈉稀釋，于是建議她們先用注射用水稀釋后再加入溶媒中，因?yàn)樵撍幰兹苡谒?，先用注射用水溶解較容易。芐星青霉素消化內(nèi)科使用很少，在使用時(shí)護(hù)士不能確定如何皮試及該用什么溶媒溶解，藥師告知護(hù)士先詢問患者過敏史，再用青霉素做皮試，臨用前用適量滅菌注射用水配制成混懸液后肌內(nèi)注射即可［3］。

4 患者教育

藥師下臨床重要的工作之一是做好患者用藥教育，包括在院用藥教育和出院用藥教育及健康宣教等。

4.1 提高用藥依從性 患者有時(shí)對藥物的作用了解不夠，覺得藥物療效不佳或難以服用，就擅自停用醫(yī)生開出的藥品，依從性較差。藥師在藥學(xué)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)一名胰腺癌晚期的患者桌面放了幾包枸櫞酸鉀顆粒，仔細(xì)詢問患者，患者訴服用該藥后覺得有異味，并且有惡心、嘔吐的胃腸道癥狀。藥師向患者解釋了枸櫞酸鉀顆粒的作用，說明患者目前有低鉀血癥，為了減少服藥不適，可以用較多的溫開水沖，餐后1～2 h服用［4］，患者按照藥師交待的服用，不適感減輕，能較好的服用該藥物。

4.2 觀察用藥效果 查房時(shí)關(guān)注患者病情變化，詢問患者狀況，有新病情變化時(shí)要關(guān)注是疾病進(jìn)展或是藥物不良反應(yīng)，從用藥時(shí)間、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、特點(diǎn)加以鑒別。一名82歲的老年女性，因“腹瀉、嘔吐半天”入院，近日來出現(xiàn)雙下肢水腫，既往有冠心病、高血壓病病史。入院后予抑酸、調(diào)節(jié)腸道菌群、降血壓等治療，患者之前服藥氨氯地平片降壓，訴服用新的降壓藥物纈沙坦氫氯噻嗪片后尿量增多，藥師向患者解釋服藥的第一周尿量可能會增加，一周后一般會恢復(fù)正常，通過觀察，5 d后患者尿量基本正常，血壓下降達(dá)到預(yù)期效果，患者未再訴其他不適。

4.3 用法用量 藥物能達(dá)到最佳治療效果與其服用方法有關(guān)，L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒用于胃和十二指腸潰瘍治療，許多患者直接沖水服用，藥師向患者解釋了該藥保護(hù)胃黏膜特點(diǎn)，在兩餐之間直接吞服效果更好，避免用水沖服。消化內(nèi)科的藥物餐前餐后服用區(qū)別較大，磷酸鋁凝膠為抗酸藥，能中和緩沖胃酸，使胃內(nèi)PH值升高，需要根據(jù)不同適應(yīng)證在不同的時(shí)間給藥，食道裂孔、胃一食道返流、食道炎于飯后和晚上睡覺前服用，胃炎、胃潰瘍于飯前半小時(shí)前服用，十二指腸潰瘍于飯后3 h及疼痛時(shí)服用，藥師在對患者進(jìn)行用藥教育時(shí)首先要明確患者的診斷，才能針對性地教育患者正確服用藥品，達(dá)到最佳臨床療效。

4.4 健康教育 消化內(nèi)科的許多疾病對飲食有不同要求。65歲女性肝硬化患者，兩個(gè)月前從消化內(nèi)科出院，家屬認(rèn)為要加強(qiáng)營養(yǎng)，給患者食用雞肉、瘦肉較多，患者出現(xiàn)昏睡再次入院，監(jiān)測血氨為120 μmol/L，在給患者降血氨治療同時(shí)，藥師反復(fù)交代家屬和患者需要減少動(dòng)物蛋白攝入，增加植物蛋白攝入，這樣可以減少氨的生成，同時(shí)還能增加非吸收性纖維含量從而增加糞便細(xì)菌對氮的結(jié)合和清除，植物蛋白被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除［5］。消化道出血、腸梗阻、胰腺炎患者入院初期一般都需要患者禁飲禁食，藥師和醫(yī)師查房時(shí)都需要反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)禁食要求，使患者能配合臨床治療。

5 結(jié)論

藥師在臨床的工作還處于起步階段，目前大多藥師的醫(yī)學(xué)知識層次較低，到臨床的時(shí)間短，因此與醫(yī)師查房時(shí)以學(xué)習(xí)為主，將之前的被動(dòng)工作轉(zhuǎn)移到主動(dòng)工作上，真正參與藥物治療。由片面的理論思維轉(zhuǎn)移到辯證的思維上，根據(jù)患者病情個(gè)體分析，同時(shí)認(rèn)真做好患者的用藥教育工作，提高患者依從性，使用藥更加有效、安全。藥師在臨床具體工作中不斷學(xué)習(xí)，提高自身能力，才能更好地為患者服務(wù)。

［1］齊慧敏，魏敏吉，趙彩蕓，等.健康老年腎對頭孢哌酮/舒巴坦(1∶1)藥代動(dòng)力學(xué)的影響.中國臨床藥理學(xué)雜志，2007，23(6):433-436.

［2］敖睿，劉浩，朱學(xué)強(qiáng)，等.米湯加阿片酊治療急性放射性直腸炎療效觀察.西部醫(yī)學(xué)，2011，23(2):333-334.

［3］林軍，陳綿艾，麥碧容，等.芐星青霉素注射方法的探討.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15(5):112-113.

［4］可維加(R)(枸櫞酸鉀顆粒劑)正式上市.中華男科學(xué)，2003，9(6):433.

［5］周秀琳.飲食干預(yù)對失代償期肝硬化患者營養(yǎng)狀況的影響.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(13):1608-1609.