于露婧，付亞龍

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門診部，北京 100700

黃元御，名玉路，字元御，一字坤載，號研農(nóng)，別號玉楸子，山東昌邑人，清代乾隆年間著名醫(yī)家，曾為乾隆帝御醫(yī)。他自幼博極群書，熟諸子百家，因染目疾致左目失明轉(zhuǎn)而研習(xí)醫(yī)術(shù)。黃元御對中醫(yī)經(jīng)典非常尊崇，稱黃帝、岐伯、越人、仲景“四圣之書，爭光日月”。精研經(jīng)典，“理必內(nèi)經(jīng)，法必仲景，藥必本經(jīng)”，參以己見，形成了“土樞四象，一氣周流”的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想。張琦謂之“長沙而后，一火薪傳”，乾隆帝贊其“妙悟岐黃”。

由于黃元御自身的經(jīng)歷，其在內(nèi)傷雜病上，力倡健脾調(diào)中、理氣疏肝、扶陽抑陰的學(xué)術(shù)觀點，力辟“貴陽賤陰”之論。因其清高不馴、某些言辭偏激，加之某些立論偏而欠周，因而招致許多非議和貶伐，清朝官修之《四庫全書》也僅存其著作目錄，并持詆毀態(tài)度，阻礙了黃氏學(xué)術(shù)思想的繼承和發(fā)展。然瑕不掩瑜，黃氏的治學(xué)精神以及其對經(jīng)典的獨到見解，足可為后人師。其“一氣周流”思想及其臨床應(yīng)用，使初學(xué)者易于上手，療效獨特。

1 黃元御的學(xué)術(shù)思想與“一氣周流”理論

黃元御十分推崇黃帝、岐伯、越人、仲景，其在研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等著作后，繼承了陰陽學(xué)說、五行學(xué)說、六氣學(xué)說以及氣化理論等內(nèi)容，根據(jù)自己的理解和體會，形成了自己獨特的中醫(yī)學(xué)說。

山東昌邑人姜亦農(nóng)將黃元御的學(xué)術(shù)思想歸納為:(1)尊仲景重陽氣，力倡貴陽賤陰。認為“陰易盛而陽易衰，故濕氣恒長，而燥氣恒消，陰盛則病，陽絕則死，理之至淺，未尚難知，后世庸愚，補陰助濕，病家無不夭枉于滋潤，此今古之大禍也(《四圣心源·六氣解》)?！敝委熒蠌娬{(diào)泄水補火，扶陽抑陰，在用藥上以溫補之品為主;(2)師易火，熏脾胃，崇尚溫陽補土。認為脾胃位于中焦，二者一臟一腑、一陰一陽、一升一降，共同完成對飲食水谷的受納、消化、吸收及精微的輸布過程，為臟腑、陰陽、氣機升降運動的樞軸。脾胃功能健全，中氣旺盛，則臟俯氣機升降有權(quán)，五臟六腑氣血生化有源，人體健康無病。同時認為，脾胃升降功能的正常也是維持五臟六腑升降功能，即發(fā)揮水升火降正常功能的決定因素。中氣虛衰，升降失常，百病由生，而導(dǎo)致中氣虛衰的病機主要為陽虛土濕，治療上以溫陽補土為大法;(3)源《內(nèi)經(jīng)》，重六氣，以六氣統(tǒng)六經(jīng)。依據(jù)天人相應(yīng)的原理，認為天地有六氣五行，人體有五臟六腑，以六氣統(tǒng)十二經(jīng)，每一氣應(yīng)二經(jīng)，有司化、從化之不同，均以司化者為主，從化者不司氣化為輔，所以為六氣統(tǒng)六經(jīng)。而內(nèi)傷則因于人體之氣偏勝，外傷則人體感受天地偏勝之氣;(4)效古方，重配伍，師古而不泥古，并依據(jù)自己的理論與實踐創(chuàng)制了很多新方。

而“一氣周流”理論，就是黃元御學(xué)說思想的一個高度概括。所謂“一氣”就是人體內(nèi)渾然一體的源于先天靠后天脾胃充養(yǎng)的氣，藏于少陰腎水，在脾土升清的作用下，自左路化為清陽上升，為肝木漸而心火，再由胃土的和降作用自右路化為濁陰而下降，為肺金漸而為腎水，形成了“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有?，人體“一氣”“如環(huán)無端，周流不息”的運動狀態(tài)。所以，當(dāng)中氣虛衰、升降失常時，就產(chǎn)生了病理狀態(tài)，而中氣虛衰的病理是陽虛土濕，要以溫陽補土為法。其余治療則根據(jù)患者的具體情況，或升其左路，或降其右路，恢復(fù)人體“一氣周流”。

2 歷代醫(yī)家看心悸

心悸是指患者自覺心中悸動、驚惕不安，甚則不能自主的一種病癥，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴有胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥狀。

心悸病名首見于張仲景《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心下悸”、“心動悸”、“驚悸”等，認為其病因有驚擾、水飲、虛勞、汗后受邪等。成無己《傷寒明理論》提出，心悸病因不外氣虛、痰飲兩端，《丹溪心法》認為心悸發(fā)病應(yīng)責(zé)之虛與痰，《景岳全書》認為心悸由陰虛勞損所致，王清任《醫(yī)林改錯》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸。

而現(xiàn)代中醫(yī)則多認為，心悸是由于心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、瘀阻心脈、痰火擾心等導(dǎo)致，治法則或以益氣、養(yǎng)血、滋陰、補陽，或以祛痰、化飲、清火、行瘀，配合安神鎮(zhèn)心之法。

3 從“一氣周流”思想看心悸的形成

從黃元御的“一氣周流”思想來分析心悸的病機，是根于中氣衰敗、四維氣機不得正常轉(zhuǎn)動、一氣不能正常周流而造成的。

黃元御認為，心中悸動的產(chǎn)生是因為木氣動蕩沖擊、擾亂心神所致。木生于水而長于土，因此，心悸的緣由是水寒土濕，水寒木不能生長，土濕則中氣堙塞，升降失政，脾胃不得運轉(zhuǎn)。左路脾土下陷則清陽不升，乙木就不得上達，這樣肝木下郁，陽氣不能生發(fā)，就會下寒而病陽虛，厥陰風(fēng)木性本升發(fā)疏泄，木愈郁而愈欲泄，所以乙木會鼓動、上擾心神。右路胃土上郁則濁陰不降，陽氣郁迫而不通，金水失收藏之政，少陽甲木不得順降，相火因而上逆，致上熱而病陰虛，膽木不得下根，浮蕩而振搖、上擾心神。肝膽動搖，沖擊心神，從而產(chǎn)生驚悸。驚悸之家，風(fēng)木郁動，擾而不靜，故心中惕然不安也。心悸的病人常伴有胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴、噯氣、吞酸等癥狀，從黃氏思想分析，這些癥狀仍然是因為人體的一氣不能正常的運轉(zhuǎn)、左右升降不暢而造成的。

4 從“一氣周流”思想論“心悸”的治療

由于心悸的產(chǎn)生是由中氣衰敗影響到樞軸不轉(zhuǎn)，并導(dǎo)致四維升降反作，戊土不降而火烈金燔，己土不升則水冷木郁，火浮水沉，精神分離而病作。所以治療上應(yīng)首重中氣脾土，其次要根據(jù)四維升降的具體情況進行治療。如水沉木下郁則病下寒而陽虛驚悸，治療應(yīng)考慮左路不升，疏達左路，升肝脾以宜木火之生長，下寒加溫下;而火浮不降則病上熱而陰虛驚悸，應(yīng)考慮右路不降，通降右路，降肺胃以助金水之收藏，并斂降相火，上熱重加清上熱，但不可徒滋心液而滅火也。上清而下溫，則精謐而神安了。

因此，心悸的治法總當(dāng)瀉濕燥脾、健運中土、理氣開郁、疏通氣機、達木清風(fēng)、斂降相火、安神藏精，使中氣運動、四維輪轉(zhuǎn)、清濁復(fù)位、陰陽既濟、精神相交，便會神清不搖而驚悸不作。

用藥方面，應(yīng)結(jié)合具體情況靈活選用配伍。茯苓燥脾去濕，甘草建中補土，半夏降胃開郁，桂枝達木疏肝，芍藥清風(fēng)斂膽，龍骨、牡蠣藏精聚神、封蜇陽根，臨床之時隨癥加減。如有上熱的可以加黃芩、芍藥以清相火;下寒者可以加干姜、附子以溫腎水;若氣機郁滯日久，經(jīng)絡(luò)堙郁，凝而不流，內(nèi)生瘀血者，可加川芎，達風(fēng)木之抑郁，行經(jīng)脈之瘀澀。

心悸患者還常伴有胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴、噯氣、吞酸等癥狀，也可以據(jù)前分析的病機，結(jié)合具體情況靈活處理?？傊迯?fù)源頭加處理顯現(xiàn)的情況，幫助一氣運轉(zhuǎn)起來，從而達到土樞四象、一氣周流的目的，便可以陽降根深、魂謐神安。

臨床上，心悸涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的很多功能性疾病和器質(zhì)性疾病，通過學(xué)習(xí)黃元御的“一氣周流”思想及其在心悸診治方面的理念，可以為我們提供更多的臨床診治思路，提高心悸的診治效果。

一直以來，黃元御的學(xué)術(shù)思想在學(xué)術(shù)界受到壓抑，而當(dāng)今中醫(yī)界也逐漸在學(xué)術(shù)上進行思考，回歸經(jīng)典，恢復(fù)中醫(yī)自信，正成為現(xiàn)代中醫(yī)人的共識。

[1]孫洽熙.黃元御醫(yī)學(xué)全書·明清名醫(yī)全書大成[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:972.

[2]姜亦農(nóng).黃元御學(xué)術(shù)思想淺析[M].中醫(yī)文獻雜志，1997(1):14-16.

[3]劉志梅，肖長國.《四圣心源》“一氣周流”思想探討[J].山東中醫(yī)雜志，2011，30(6):365-366.