陳偉娟 陳紅先 劉金蘭 陳苑飛

（珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

C-反應(yīng)蛋白（CRP）與食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后再出血的相關(guān)危險(xiǎn)分析

陳偉娟 陳紅先 劉金蘭 陳苑飛

（珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

目的總結(jié)肝硬化失代償期食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后再出血與術(shù)后24h CRP水平的相關(guān)危險(xiǎn)分析。方法對(duì)我院40例肝硬化失代償期食管靜脈曲張破裂并上消化道出血患者進(jìn)行急診胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL），所有患者EVL術(shù)后24hCRP監(jiān)測(cè)，通過(guò)對(duì)比分析EVL術(shù)后出血組患者與未出血組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果再出血組4例，未出血組36例，EVL術(shù)后再出血發(fā)生率達(dá)10%，其中1例死亡，病死率為2.5%。再出血組患者血清CRP水平38.50mg/L，未出血組患者血清CRP水平18.50mg/L，兩組CRP值存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001）。結(jié)論EVL術(shù)后24h血清CRP＞10mg/L，提示術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，患者進(jìn)食需適當(dāng)延長(zhǎng)，必須加強(qiáng)EVL術(shù)后再出血的早期識(shí)別，從而降低EVL術(shù)后再出血病死率。

肝硬化失代償期；內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎；C-反應(yīng)蛋白；再出血

食管靜脈曲張可見(jiàn)于約50%的肝硬化患者，約40%的Child-Pugh A級(jí)患者和85%的C級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張，且靜脈曲張出血等年發(fā)生率為5%～15%，6周內(nèi)的病死率高達(dá)20%左右[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高，目前藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血等主要方法之一，且明顯提高止血成功率。EVL治療的適應(yīng)癥嚴(yán)格參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)的共識(shí)意見(jiàn)。通過(guò)探討EVL術(shù)后CRP值、進(jìn)食時(shí)間與術(shù)后再出血相關(guān)危險(xiǎn)分析，為護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)后合理進(jìn)食提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院消化內(nèi)科2011年1月至2012年7月急性食道靜脈曲張性上消化道出血的40例肝硬化失代償期患者，其中男性28例，女性12例，平均年齡52.7歲。肝硬化病因分類，病毒性肝炎例22，酒精性13例，自身免疫性例2例，病因不明者3例。肝功能分級(jí)Child A級(jí)者2例，Child B級(jí)者6例，Child C級(jí)者32例。EVL術(shù)后患者24hCRP＞10g/L有4例，CRP＜10g/L有36例。3例患者24h內(nèi)發(fā)生黑便，1例患者48小時(shí)后發(fā)生嘔血，該例患者因失血性休克，積極搶救治療無(wú)效而死亡。

1.2 定義

再出血指新發(fā)的嘔血，嘔咖啡樣胃內(nèi)容物，便血或者黑便，同時(shí)脈搏超過(guò)110次/分，收縮壓低于90mmHg，早期再出血7d內(nèi)再次發(fā)生的出血。

1.3 住院治療

所有患者均符合EVL治療適應(yīng)癥，術(shù)后均禁食24h，均給予奧美拉唑制酸，奧曲肽降門靜脈壓力，營(yíng)養(yǎng)支持，左氧氟沙星抗生素等治療5～7d。護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù)、休息干預(yù)、飲食干預(yù)、放松訓(xùn)練、服藥干預(yù)、避免腹內(nèi)壓增高及消除不良嗜好等護(hù)理干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用SPSS 16.0軟件分析，采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，Mann-Whitney，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

再出血組4例，未出血組36例，EVL術(shù)后再出血發(fā)生率達(dá)10%，其中1例死亡，病死率為2.5%。再出血組患者血清CRP水平38.50mg/L，未出血組患者血清CRP水平18.50mg/L，兩組CRP值存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001），再出血組患者血清總膽紅素水平18.50μmol/L，未出血組患者血清總膽紅素水平20.72μmol/L，兩組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.718），再出血組患者血清白蛋白水平17.12g/L，未出血組患者血清白蛋白水平20.88g/L，兩組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.543），再出血組患者凝血酶原時(shí)間14.75s，未出血組患者凝血酶原時(shí)間21.14s，兩組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.299）。

3 討 論

上消化道出血是肝硬化失代償期患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)學(xué)者劉詩(shī)報(bào)道，EVL治療術(shù)后曲張靜脈完全根除率為77.6%，非完全根除率為22.4%，該臨床隨訪研究顯示，EVL已逐漸成為控制食管靜脈曲張出血等有效治療手段[2]。EVL術(shù)后7天左右是套扎局部由壞死轉(zhuǎn)變發(fā)生為痂皮脫落，留下淺表潰瘍之時(shí)。因此，7d前、后是術(shù)后近期出血的高危時(shí)期。研究顯示，食管曲張靜脈嚴(yán)重程度與再出血呈正相關(guān)，重度靜脈曲張者再出血發(fā)生率高達(dá)86.3%[3]。學(xué)者雷巧玲報(bào)道，粗糙堅(jiān)硬、高纖維素及未經(jīng)仔細(xì)咀嚼的食物，易劃破套扎部位或機(jī)械摩擦造成套扎圈過(guò)早脫落而形成創(chuàng)面引起再出血[4]。本研究顯示，40例EVL患者，發(fā)生再出血患者4例，再出血發(fā)生率達(dá)10%，其中1例死亡，病死率為2.5%。3例患者系進(jìn)食過(guò)早半流質(zhì)或少渣飲食所致出血，考慮食物過(guò)早攝入導(dǎo)致套扎圈脫落。在術(shù)后的康復(fù)治療過(guò)程中，通過(guò)向患者講解護(hù)理的重要性，讓家屬配合進(jìn)行有效的護(hù)理，建立正確的飲食方法，防止因?yàn)椴徽_的飲食而誘發(fā)再出血[5]。護(hù)士術(shù)后觀察病情、指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，已成為降低再出血率的關(guān)鍵所在。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)過(guò)早進(jìn)食食物導(dǎo)致再出血必須引起高度重視。

CRP一種急性期反應(yīng)蛋白，也是炎癥和組織損傷的較敏感指標(biāo)之一[6]。CRP水平的升高意味著上皮細(xì)胞的缺血，黏膜修復(fù)的延緩[7]。EVL術(shù)后局部食管黏膜炎性水腫，壞死甚至黏膜修復(fù)。本研究顯示，4例EVL術(shù)后再出血患者，24hCRP水平顯著性升高，提示黏膜套扎處修復(fù)延緩，脫落創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)較高。其中3例患者，持續(xù)監(jiān)測(cè)48h，72hCRP，由于患者依從性較差，過(guò)早攝入飲食，導(dǎo)致再出血。本研究提示臨床醫(yī)師，EVL術(shù)后24h血清CRP的監(jiān)測(cè)意義重大，若CRP水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)仍處于異常升高水平，則提示臨床醫(yī)護(hù)人員，繼續(xù)禁食，加強(qiáng)抗生素及制酸等治療。換言之，若血清CRP水平處于正常范圍，則患者禁食24h后可進(jìn)食流質(zhì)，然后3d后過(guò)渡到半流質(zhì)，最后7～14d過(guò)渡為軟食。

綜上所述，EVL術(shù)后再出血仍是威脅到肝硬化失代償期食管曲張靜脈患者死亡的危險(xiǎn)因素，如何早期預(yù)測(cè)再出血成為臨床難題。血清CRP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于EVL術(shù)后再出血具有較大的臨床指導(dǎo)意義，值得推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)。肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008,杭州)[J].中華消化雜志,28(8):551-558.

[2] 劉詩(shī),許軍英,侯曉華,等.內(nèi)鏡結(jié)扎治療食管靜脈曲張破裂出血的長(zhǎng)期療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(4):205-207.

[3] 曾斌,曾明新,陳湘英,等.食管曲張靜脈套扎術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素的臨床預(yù)測(cè)[J].中華消化雜志,2001,21(9):560-561.

[4] 雷巧玲,黃欲新.食管靜脈曲張?zhí)自笤缙谠俪鲅恼T因及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(1):42-43.

[5] 張曉慧,李桂芹.栓塞聯(lián)合套扎治療45 例食管胃靜脈曲張患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(4):106-107.

[6] Heinrich PC,Castell JV,Andus T.Interleukin-6 and the acute phase response[J].Biochem J, 1990,265(2):621-636.

[7] Verma S,Kuliszewski MA,Li SH,et al.C-reactive protein attenuates endothelial progenitor cell survival differentiation and function further evidence of a mechanistic link between C-reactive protein and cardiovascular disease[J].Circulation,2004,109(5):2058-2067.

R571+.3

B

1671-8194（2013）11-0078-02

廣東省珠海市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B040102023）