袁大鵬

（遼寧省鳳城市中心醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 鳳城 118100）

房顫并發(fā)腦栓塞的臨床治療分析

袁大鵬

（遼寧省鳳城市中心醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 鳳城 118100）

目的探討房顫患者致腦栓塞的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)、防治及預(yù)后。方法收治房顫致腦栓塞患者24例，對(duì)臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析。采取對(duì)房顫并腦栓塞患者進(jìn)行脫水降顱壓，腦細(xì)胞保護(hù)劑，改善血液循環(huán)，抗凝，擴(kuò)血管，轉(zhuǎn)入腦外科手術(shù)等方案治療。結(jié)果12例痊愈（其中3例為轉(zhuǎn)入腦外科開(kāi)瓣手術(shù)治療），6例好轉(zhuǎn)，無(wú)效6例，其中4例家屬放棄治療。結(jié)論房顫患者發(fā)生腦栓塞多為活動(dòng)時(shí)急性起病，病情很快達(dá)高峰，神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多，預(yù)后差，應(yīng)積極預(yù)防。

房顫；腦栓塞；臨床治療分析

心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的一種慢性心律失常疾病。并且這種疾病的發(fā)病率隨著人年齡的增長(zhǎng)慢慢增高。腦栓塞指的是各種栓子隨著血液流動(dòng)到腦動(dòng)脈導(dǎo)致血流阻塞從而腦功能受到障礙。腦栓塞發(fā)生在顱內(nèi)各支動(dòng)脈，多數(shù)情況下病來(lái)得急而且病情重，臨床上最常見(jiàn)的癥狀是患者頭痛、失語(yǔ)、偏癱或者是意識(shí)產(chǎn)生障礙。腦栓塞是引起心房顫動(dòng)致殘致死的重要原因。心源性腦栓塞不僅是心臟病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而且占栓塞性梗死的比例也較大，其中又以老年人居多。該病發(fā)生的機(jī)制多為來(lái)自心臟內(nèi)部的附壁血栓脫落后與血流一起進(jìn)入了腦動(dòng)脈，從而導(dǎo)致腦血管發(fā)生阻塞；因?yàn)榧毙宰枞?，且患者多為老年患者，?cè)枝循環(huán)建立較差，故側(cè)支的循環(huán)無(wú)法及時(shí)代償，大腦會(huì)出現(xiàn)栓塞性的缺血，進(jìn)而導(dǎo)致由該動(dòng)脈供血的腦組織因缺血而全部壞死，結(jié)果使局灶性的神經(jīng)功能出現(xiàn)了丟失[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒約有15%～20%腦栓塞，其中又以心源性腦栓塞最為常見(jiàn)，發(fā)生于腦部的栓塞有3/4以上都是心源性的。其具有發(fā)病迅速、梗死面積大和癥狀嚴(yán)重的特點(diǎn)，一旦發(fā)病，病情會(huì)驟然達(dá)到最高峰，十分危險(xiǎn)，而且栓塞的形成會(huì)瞬間阻斷血流，使大腦的側(cè)枝循環(huán)無(wú)法產(chǎn)生足夠的代償，因此具有極高的致殘和致死率。老年房顫患者尤其是合并其他高危因素人員（例如合并高血壓病～糖尿病～高血脂）更是發(fā)生腦栓塞的高危人群，且預(yù)后差。2011～2012年收治心房顫動(dòng)并腦栓塞患者24例，對(duì)診斷和治療資料進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011至2012年收治腦栓塞患者24例，男16例，女8例；年齡50～82歲，平均66歲；發(fā)病到就診治療時(shí)間1h～3d，平均7例。所有病例均有心臟病伴持續(xù)性心房纖顫史或陣發(fā)性心房纖顫史，其中高血壓心臟病13例，冠心病3例，風(fēng)濕性心臟病4例，16例初發(fā)腦梗死，1例再發(fā)腦梗死。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議所制訂的有關(guān)心源性腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參考，即：①發(fā)病突然，神經(jīng)功能出現(xiàn)驟發(fā)性障礙，且癥狀迅速達(dá)到最高峰；②通過(guò)CT或磁MRI檢查證實(shí)的腦梗死；③通過(guò)心電圖及心電圖動(dòng)態(tài)、心臟聽(tīng)診和心臟檢查證實(shí)的心臟病。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：以全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[2]，給患者治療前、后的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分?？煞譃椋孩倩救荷窠?jīng)功能缺損的評(píng)分減少91%～96%；②顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損是的評(píng)分減少46%～90%；③進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損的評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)效：神經(jīng)功能缺損的評(píng)分減少低于18%或加重。總有效=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.3 方法

整理患者的臨床資料和治療記錄，并進(jìn)行回顧性分析。歸納總結(jié)心源性腦栓塞的臨床癥狀與發(fā)病機(jī)制，同時(shí)提出相應(yīng)的治療方法和建議。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：先用Microsoft Excel創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫(kù)，然后再用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本治療方法

主要通過(guò)脫水和降低循環(huán)無(wú)法產(chǎn)生足夠的代謝。具體如下：首先，使用復(fù)方甘露醇及白蛋白降低患者的顱內(nèi)壓，血塞通改善腦供血，奧拉西坦等藥物保護(hù)腦細(xì)胞，阿司匹林腸溶片等藥物抑制血小板聚集，低分子肝素抗凝，最后，以運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行康復(fù)治療和恢復(fù)。

2.2 CT檢查

所選患者均行頭顱CT檢查，有18例同時(shí)行CT與MRI檢查。結(jié)果顯示，5例的栓塞位于頸內(nèi)動(dòng)脈（20%），8例在右側(cè)大腦動(dòng)脈（33%），7例在左側(cè)大腦動(dòng)脈（29%），在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)4例（16%）。

2.3 臨床表現(xiàn)

24例患者中，活動(dòng)發(fā)病18例（75%），安靜時(shí)發(fā)病6例（25%）。病情迅速達(dá)高峰15例（62%），逐漸加重6例（25%）。具體臨床表現(xiàn)為突然昏迷6例（25%），失語(yǔ)7例（29%），偏癱16例（67%），共濟(jì)失調(diào)4例（16%），同向凝視7例，頭痛、嘔吐5例（20%）.大小便失禁5例（20%），假性球麻痹7例（29%），呼吸道感染3例（13%），合并心力衰竭2例（8%）以及下尿路感染3例（12%）。

臨床療效：24例患者治療后，總有效率75%，其中基本痊愈13例；顯著進(jìn)步3例；進(jìn)步2例；無(wú)效6例，其中在無(wú)效病例中，死亡2例，患者家屬放棄治療自動(dòng)出院4例。

3 討 論

近年來(lái)，心源性腦栓塞的發(fā)病率逐年上升。分析原因，可能與人口的老齡化有關(guān)。通過(guò)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，總結(jié)了易引起該病發(fā)生的因素：心房顫動(dòng)（非單純性心房顫動(dòng)）、機(jī)械性人工瓣膜、二尖瓣狹窄并心房顫動(dòng)、擴(kuò)張性心肌病、近期心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心房黏液瘤、病態(tài)窶房結(jié)綜合征、左心房附壁血栓和左室血栓和左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良等[3]。其中，非瓣膜病性的心房顫動(dòng)是心源性腦栓塞的主要誘因[4]。當(dāng)患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)， 心房壁無(wú)規(guī)則的運(yùn)動(dòng)擾亂了心房?jī)?nèi)血流的方向，其結(jié)果不僅造成血液流變學(xué)和動(dòng)力學(xué)異常、血小板碰撞頻繁、血流減慢和瘀滯，而且阻礙了血小板的活化，同時(shí)也損傷了心內(nèi)膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終導(dǎo)致附壁血栓的形成。且絕大多數(shù)房顫患者未口服華法林抗凝，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)大腦動(dòng)脈最易出現(xiàn)心源性的腦栓塞。本臨床分析中，5例的栓塞位于頸內(nèi)動(dòng)脈（65%），8例在右側(cè)大腦動(dòng)脈（15%），7例在左側(cè)大腦動(dòng)脈（10%），在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)4例（10%）。通常情況下，心源性腦栓塞與腦梗死的治療方法類似。在急性發(fā)作期，若患者的意識(shí)出現(xiàn)障礙，同時(shí)伴有惡心和嘔吐，治療時(shí)，應(yīng)先以甘露醇聯(lián)合白蛋白脫水和降低顱內(nèi)壓，再靜滴血塞通改善腦供血和奧拉西坦等神經(jīng)細(xì)胞活化輔助治療，低分子肝素抗凝，并使用腸溶阿司匹林抗血小板凝集等治療。若患者的意識(shí)沒(méi)有出現(xiàn)異常，則采取常規(guī)治療的方法，即使用血塞注射液以及擴(kuò)血管藥物等治療。如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，需及時(shí)復(fù)查頭CT或MRI，如顱內(nèi)水腫增加明顯，并出現(xiàn)中線移位，給予轉(zhuǎn)入腦外科開(kāi)瓣減壓。因患者為大面積栓塞，病情進(jìn)展較快，于發(fā)病2～7d需嚴(yán)密觀察病情，以防發(fā)生腦疝，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。由于腦栓塞愈后的復(fù)發(fā)率較高，要求患者出院后按照醫(yī)生的指導(dǎo)服用華法林等抗凝或抗血小板藥物，防止血栓的發(fā)展和栓子的再次形成。經(jīng)對(duì)我院多年來(lái)治療心源性腦梗死的經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行了總結(jié)，即通過(guò)脫水和降低顱內(nèi)壓等方法去改善患者腦細(xì)胞的代謝，臨床上取得了較好的治療效果，其總有效率75%以上，因此，值得臨床的推廣和應(yīng)用?？傊?，臨床上根據(jù)以下情況可考慮腦栓塞的可能性：①突發(fā)神經(jīng)功能障礙并迅速達(dá)到高峰，常伴意識(shí)障礙。②有栓塞來(lái)源的心臟疾病，腦梗死經(jīng)CT或MRI證實(shí)或伴有其他臟器栓塞現(xiàn)象。此時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的心臟檢查。并以此決定治療及估計(jì)預(yù)后情況[4]。

[1] 李紅杰,張朝民.36例心源性腦栓塞的臨床特點(diǎn)與分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2004,25(12):17-19.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[3] Adams HP,Bendixen HH,Kappelle LJ,et al.Classficatlon of subtypepe of a Cuteischem icstroke,Definition for use inmulticenter clinicaltrial TOAST. Trialoforg10172 inauter stroke trealment[J]. Stroke,1993,24(1):35-41.

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R541.7+5；R743.3

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1671-8194（2013）11-0239-02