張 力

（遼寧省阜新市礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 阜新 123000）

慢性腎功能衰竭并發(fā)急性左心衰竭的臨床分析

張 力

（遼寧省阜新市礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 阜新 123000）

目的探討慢性腎功能衰竭（CRF）并發(fā)急性左心衰竭的的病因及防治措施。方法對我院2005年1月至2011年12月收治的72例慢性腎功能衰竭并發(fā)急性左心衰竭患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果55例患者經(jīng)強心、利尿、擴血管、降壓、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等治療，心力衰竭緩解；17例已行血液透析的患者，予急診血液透析治療，心力衰竭糾正。結(jié)論容量負(fù)荷過重、高血壓、貧血、感染、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂是慢性腎功能衰竭發(fā)生急性左心衰竭的主要原因。

慢性腎功能衰竭；急性左心衰竭；病因；防治措施

心力衰竭是CRF十分常見而又嚴(yán)重的慢性腎功能衰竭合并癥之一，占CRF死亡原因的第二位[1]。因此積極防治心力衰竭對于慢性腎功能衰竭患者有十分重要的意義。我院2005年1月至2011年12月收治的72例慢性腎功能衰竭患者并發(fā)急性左心衰竭的病因及防治措施分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

72例患者，其中男性40例，女性32例，年齡22～80歲，平均年齡52歲。均符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性腎功能衰竭的病因分別是：慢性腎炎29例，糖尿病腎病20例，高血壓腎動脈硬化15例，梗阻性腎病4例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎1例。血肌酐415～1439μmol/L，其中17例患者已行血液透析治療，行血液透析時間1個月～7年，血液透析每周2～3次，每次4～5h。

1.2 治療方法

患者入院后取坐位、吸氧、雙腿下垂，有尿者予速尿靜注；予酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等藥物降壓；心率＞120次/分者，予西地蘭0.2mg緩慢靜注，但因CRF患者易發(fā)生洋地黃蓄積中毒，故應(yīng)少量酌情應(yīng)用；煩躁不安者予嗎啡5mg靜注；貧血嚴(yán)重者予少量輸血；存在感染者依據(jù)腎功指標(biāo)給予抗生素；并積極糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。55例患者經(jīng)上述治療，心力衰竭緩解。17例已行血液透析的患者，予急診血液透析治療，心力衰竭糾正。

2 結(jié) 果

經(jīng)以上治療患者心悸、氣短、呼吸困難、煩躁不安、端坐呼吸等急性左心衰竭癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，無臨床死亡，100%臨床治愈。

3 討 論

3.1 容量負(fù)荷過重是CRF患者并發(fā)急性左心衰竭的主要原因。CRF患者多數(shù)存在少尿甚至無尿，且絕大多數(shù)患者自制力差，飲水量多，部分血液透析患者因經(jīng)濟(jì)原因不能達(dá)到充分透析，透析間期不限制飲水量，導(dǎo)致容量負(fù)荷過重，誘發(fā)心力衰竭。醫(yī)師反復(fù)向患者強調(diào)限制飲水、低鹽飲食的重要性，根據(jù)患者的尿量及浮腫程度適量飲水，低鹽＜3g/d，逐步培養(yǎng)患者記24h攝入量及尿量的習(xí)慣，并每天堅持測體質(zhì)量。透析患者透析間期體質(zhì)量增加＜干體質(zhì)量的3%～5%[2]，使患者充分理解限制飲水、低鹽飲食對預(yù)防急性左心衰竭發(fā)生的重要性，從而從主觀上達(dá)到自覺控制水鹽的攝入。

3.2 高血壓是CRF患者并發(fā)急性左心衰竭的重要原因。CRF患者高血壓發(fā)病率達(dá)70%～80%，需要腎臟替代治療的患者幾乎均有高血壓[3]。慢性腎功能衰竭竭患者的高血壓絕大多數(shù)屬于容量依賴型，少數(shù)屬于腎素依賴型[4]。本組高血壓61例，占84.7%。血壓長期升高，左心室因代償而逐漸肥厚擴張，形成高血壓心臟病[5]。血液透析時降壓藥物被透出，使血壓進(jìn)一步升高，心臟后負(fù)荷增加，從而引發(fā)急性左心衰竭[6]。積極控制高血壓對于CRF患者至關(guān)重要。對于24h血壓波動較大、血壓難控制的患者可動態(tài)監(jiān)測血壓，根據(jù)患者波動特點選擇降壓藥物及調(diào)整降壓藥物的劑量及服藥時間?？砷L效、短效、多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到血壓最有效的控制。

3.3 貧血是CRF患者并發(fā)急性左心衰竭又一重要原因。貧血使心肌出現(xiàn)缺血缺氧，并處于高博狀態(tài)，致使心肌肥厚、擴張、心功能受損，為誘發(fā)心力衰竭的重要原因[7]。積極糾正貧血對于患者有重要意義，在讓患者加強飲食營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，要予患者補充鐵劑、葉酸、維生素B12等造血原料及促紅細(xì)胞生成素，重度貧血者可予少量間斷輸血。

3.4 感染亦是CRF患者并發(fā)急性左心衰竭的原因。免疫缺陷是導(dǎo)致CRF和透析患者感染的主要原因[8]。CRF極易并發(fā)呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等感染，尤其是肺部感染，易誘發(fā)心力衰竭?；颊咂剿貞?yīng)注意預(yù)防感染，若出現(xiàn)感染應(yīng)及時使用適合的抗生素必要時按藥敏試驗選用藥物，禁用或慎用腎毒性藥物，必須使用時則按腎功能情況決定投藥劑量及給藥間期[9]。

3.5 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

CRF患者因（高鉀、代謝性酸中毒、低鈣等），使心肌電及心肌興奮性改變，從而導(dǎo)致心律失常及心力衰竭發(fā)生。故應(yīng)積極糾電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂[10]。

總之容量負(fù)荷過重、高血壓、貧血、感染、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂是慢性腎功能衰竭發(fā)生急性左心衰竭的主要原因。此外心包積液、心律失常、動靜脈內(nèi)瘺、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等亦可誘發(fā)急性左心衰竭，應(yīng)及時處理。定期向CRF患者進(jìn)行宣教，使患者對急性左心衰竭的誘因及防治措施充分認(rèn)識，盡可能避免一切誘因，雖此項工作需臨床醫(yī)師長期不懈的努力，但只要做到持之以恒，勢必會大大降低CRF患者急性左心衰竭的發(fā)生。

[1] 葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:544.

[2] 孫世瀾,姚國潛.血液凈化理論與實踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:267.

[3] 黃頌敏,劉先蓉.腎臟疾病鑒別診斷與治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:448.

[4] 戴尊收.慢性腎衰竭患者合并急性左心衰50例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(3):164.

[5] 繆潔萍.血液透析間期發(fā)生急性左心衰的原因及防治對策分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(1):89.

[6] 郭宗琳.影響終末期腎衰竭患者心臟擴大的因素中國血液凈化, 2006,5(5):245-247.

[7] Hamberger J.Nephrdogy[M].New York:Joln Wiley and Cons,1993: 1221-1229.

[8] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1897.

[9] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2093.

[10] 袁玉蓮.急性左心功能衰竭的急診診治體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2011,49(10):17-18.

R692.5；R541.6

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1671-8194（2013）11-0245-02