心血管疾病的心臟康復(fù)

許晶晶綜述，李萍審校

心血管疾病的心臟康復(fù)

許晶晶綜述，李萍審校

心臟康復(fù)通過(guò)控制危險(xiǎn)因素、合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練及恢復(fù)期的康復(fù)咨詢, 達(dá)到改善患者心臟功能, 增強(qiáng)適應(yīng)社會(huì)生活能力, 提高生存質(zhì)量的目的。通過(guò)對(duì)心臟康復(fù)在冠心病、慢性心力衰竭、起搏器植入術(shù)后以及心臟外科術(shù)后療效的總結(jié), 以期對(duì)促進(jìn)心臟康復(fù)治療的開展有所幫助, 促進(jìn)研究, 增加患者獲益。

心臟康復(fù)；心血管疾病

心臟康復(fù)已有近70年的歷史, 是涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期程序。心臟康復(fù)可減輕心臟病的生理和心理影響, 減少梗死和猝死危險(xiǎn), 控制心臟癥狀, 穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過(guò)程, 改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)[1]。心臟康復(fù)的對(duì)象涵蓋了急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后、心力衰竭、起搏器植入術(shù)后、心臟移植術(shù)后及心臟外科術(shù)后（如瓣膜修補(bǔ)術(shù)/置換術(shù)）等諸多領(lǐng)域[2]。相對(duì)禁忌包括：嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變、心肌梗死急性期、心功能嚴(yán)重不全（ EF＜30%）、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓未得到有效控制、各種運(yùn)動(dòng)器官病變、各種急性感染或發(fā)熱、其他系統(tǒng)疾病的急性發(fā)作期以及患者不合作等。

1 心臟康復(fù)的方式

1.1 心臟康復(fù)引導(dǎo)及宣教：大量研究顯示, 糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖、精神壓力等均為心血管疾病的危險(xiǎn)因素, 心臟康復(fù)不僅要針對(duì)已經(jīng)罹患心血管疾病的患者, 對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的高危人群進(jìn)行一級(jí)預(yù)防也十分重要[3]。積極的健康教育, 良好生活方式的培養(yǎng), 藥物相關(guān)知識(shí)的宣傳及心理干預(yù)等措施, 能夠有效降低心血管疾病的發(fā)病率, 促進(jìn)疾病恢復(fù), 減少疾病再發(fā)及猝死風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療法是心臟康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容, 能夠提高心臟病患者的運(yùn)動(dòng)耐力及心功能儲(chǔ)備。Babu等[4]報(bào)道, 15例ST段抬高型心肌梗死患者, 經(jīng)過(guò)院內(nèi)I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練, 與對(duì)照組相比, 6分鐘步行試驗(yàn)后自感勞累分級(jí)明顯下降（4 m vs 2 m, P＜0.01）, 且6分鐘步行試驗(yàn)后心率、血壓恢復(fù)到基線的時(shí)間明顯縮短（7.93 min vs 5.47 min, P＜0.01）。Kim等[5]將急性心肌梗死介入治療后的患者納入運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序, 進(jìn)行每周3次, 每次50分鐘的有氧健步走訓(xùn)練。6周后, 患者的最大運(yùn)動(dòng)攝氧量較對(duì)照組明顯提高[(36.03±5.69) ml/（kg·min） vs (29.73±5.63)ml/（kg·min）， P＜0.05)]。

目前運(yùn)動(dòng)康復(fù)仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案, 處于多元化、經(jīng)驗(yàn)性階段。一般認(rèn)為, 間斷性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使患者承受較高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度, 也可以采用小肌群阻抗訓(xùn)練、短時(shí)間、小運(yùn)動(dòng)量的模式。另外, 運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)遵循個(gè)體化原則, 根據(jù)患者的體質(zhì)、病情及評(píng)估結(jié)果, 并根據(jù)個(gè)人的喜好選擇運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度, 以中等量間歇性的有氧運(yùn)動(dòng)為主。

1.3 完善的隨訪制度：相比住院期間的宣教和訓(xùn)練, 患者出院后的隨訪和督導(dǎo)同等重要。Kim等[6]發(fā)現(xiàn), 與進(jìn)行自我鍛煉的患者相比, 在醫(yī)師監(jiān)督下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者最大攝氧量、最快心率及心率穩(wěn)定性方面的改善更為顯著。Babu等[7]提出, 門診隨訪聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療, 堅(jiān)持家庭康復(fù)指導(dǎo), 可以顯著改善心衰患者的生活質(zhì)量, 加快心功能恢復(fù)。

2 心血管疾病的心臟康復(fù)

2.1 冠心病的心臟康復(fù)：心臟康復(fù)最早在急性心肌梗死患者的診治中被提出, 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步, 冠心病患者早期、規(guī)律的心臟康復(fù), 成為研究熱點(diǎn)。Kim等[8]認(rèn)為, 在密切監(jiān)測(cè)的情況下, 急性心肌梗死患者的康復(fù)計(jì)劃可以從發(fā)病后14天開始實(shí)施, 持續(xù)至少6個(gè)月, 康復(fù)訓(xùn)練不會(huì)產(chǎn)生心功能的不良影響和嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥。Achttien等[9]建議在冠心病患者中開展全程規(guī)律的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù), 以改善患者預(yù)后及維持良好的生活方式。

有關(guān)心臟康復(fù)治療改善冠心病患者預(yù)后的機(jī)制, 目前也有一定發(fā)現(xiàn)。Laskey等[10]證實(shí), 心臟康復(fù)可以降低動(dòng)脈僵硬度、降低外周血壓及心率。Fukuda 等[11]發(fā)現(xiàn), 心臟康復(fù)治療有抗炎作用, 在運(yùn)動(dòng)能力得到改善的同時(shí), 血清中炎癥因子, 包括C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A以及正五聚蛋白-3的水平均降低, 而這些炎癥因子在冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色。有研究顯示, 運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善冠心病患者的內(nèi)皮功能, 經(jīng)過(guò)12周規(guī)律的運(yùn)動(dòng)康復(fù), 患者肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的舒張功能較基線增加37%（P＜0.0001）[12]。心臟康復(fù)同樣能夠改善慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的生活質(zhì)量, Asbury等[13]對(duì)42例穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行為期8周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練, 發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)能夠顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)能力, 而心絞痛發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度并不增加。

2.2 慢性心力衰竭的心臟康復(fù)：心力衰竭是心臟病進(jìn)展的嚴(yán)重階段, REMADHE研究首先提出了對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行反復(fù)教育和監(jiān)測(cè)的管理理念, 其結(jié)果表明, 實(shí)施疾病管控計(jì)劃（Disease management programs, DMP), 能夠有效地降低再住院率、急診事件發(fā)生率、縮短總住院時(shí)間和平均住院天數(shù), 提高生活質(zhì)量[14]。彭文君等[15]還發(fā)現(xiàn), 正規(guī)藥物治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的心衰患者, 12個(gè)月后血清中NT-proBNP水平及心功能均較對(duì)照組顯著改善。

2.3 起搏器植入術(shù)后的心臟康復(fù)：植入心臟永久起搏器等心臟儀器已成為治療緩慢性及快速性心律失常、晚期心力衰竭及心肌病等疾病的重要手段。由于此項(xiàng)技術(shù)為創(chuàng)傷性治療方法, 患者術(shù)后需嚴(yán)格限制于平臥位或非植入側(cè)臥位,同時(shí)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng), 以防止起搏電極移位。臥床期間可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、便秘、尿潴留、肺部感染、血栓形成或栓塞等并發(fā)癥。出院后由于護(hù)理及活動(dòng)不當(dāng), 可能出現(xiàn)設(shè)備或心臟內(nèi)血栓形成、消化道出血、導(dǎo)線斷裂等不良事件。對(duì)于植入心臟儀器, 如起搏器、左心輔助裝置、心內(nèi)除顫器等的患者, 住院期間的管理、出院后的隨訪及家庭護(hù)理康復(fù)知識(shí)的宣教非常重要。這些康復(fù)措施將成為患者治療效果、預(yù)后改善及生活質(zhì)量提高的決定因素[16,17]。

2.4 心臟外科術(shù)后的心臟康復(fù)：心臟開胸手術(shù)多數(shù)是在全麻、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行的, 手術(shù)后可引起一系列復(fù)雜的病理生理變化。梁冬梅等[18]指出, 對(duì)患者實(shí)施合理的康復(fù)干預(yù), 可增加術(shù)后肌力, 改善冠狀動(dòng)脈血流量, 恢復(fù)心功能?；颊咄ㄟ^(guò)術(shù)前呼吸鍛煉, 術(shù)后運(yùn)用腹式呼吸加抗阻力呼氣鍛煉、有效咳嗽、體位療法等, 可增加潮氣量, 促進(jìn)肺復(fù)張, 減少胸腔積液, 有利于減少術(shù)后肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生。患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主體的康復(fù)治療可增強(qiáng)肌肉張力, 促進(jìn)血液循環(huán), 調(diào)節(jié)身體主要臟器的功能,提高情緒和日常生活能力, 有助于提高患者的生活質(zhì)量。

馬躍文等[19]報(bào)道, 將52例擬行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者隨機(jī)分為康復(fù)組及對(duì)照組。兩組患者均接受常規(guī)治療,康復(fù)組在上述基礎(chǔ)同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及心理干預(yù)。于術(shù)前、術(shù)后15天對(duì)入選患者進(jìn)行6分鐘步行實(shí)驗(yàn)、左心室射血分?jǐn)?shù)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定。與對(duì)照組相比,術(shù)后15天康復(fù)組患者6分鐘步行實(shí)驗(yàn)行走距離明顯提高[(298.15±59.24)m vs.(220.80±54.25 )m, P＜0.01)], HAMA 及 HAMD 量表評(píng)分顯著降低 [(2.07±2.45)分 vs (5.48±3.32)分 及(2.26±2.31)分 vs (6.36±3.81)分 , P＜0.01)]。 與 術(shù) 前 比較,康復(fù)組術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)也有明顯改善(P＜0.01)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),患者手術(shù)前后6分鐘步行實(shí)驗(yàn)差值與手術(shù)前后HAMA及HAMD評(píng)分差值具有負(fù)相關(guān)性(r=-0.53,P＜0.01；r=-0.60, P＜0.01)。可以看出 , 心理干預(yù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者不良情緒改善及運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)均有促進(jìn)作用, 值得臨床推廣應(yīng)用。

2.5 老年患者的心臟康復(fù)：對(duì)于老年人這一特殊群體, 醫(yī)護(hù)人員在選擇心臟康復(fù)方式時(shí)往往比較謹(jǐn)慎。老年患者是心血管疾病的高發(fā)人群, 其病后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量應(yīng)得到重視。Pavy 等[20]將202例冠心病患者根據(jù)年齡分為三組,其中年齡在65～75之間71人, 大于75歲28人。在當(dāng)?shù)匦呐K康復(fù)中心進(jìn)行心臟康復(fù)。2年后分析患者運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量的改善程度, 發(fā)現(xiàn)三組患者的運(yùn)動(dòng)能力均得到顯著改善, 且三組改善的程度相似。研究者指出, 心臟康復(fù)治療對(duì)于老年患者是相對(duì)安全的, 老年患者同樣需要長(zhǎng)期接受心臟康復(fù)訓(xùn)練。

3 展望

心臟康復(fù)能有效降低再入院率, 改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知, 并由此改善患者的生活質(zhì)量。目前心臟康復(fù)治療在我國(guó)普及率較低, 實(shí)施起來(lái)患者依從性較差, 且如果患者在心臟康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)病情加重, 無(wú)法及時(shí)有效的監(jiān)控。若能在社區(qū)醫(yī)院開展心臟康復(fù)訓(xùn)練, 由熟悉患者的社區(qū)醫(yī)師指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練?；蛟诖笮歪t(yī)院成立綜合性心臟康復(fù)治療中心, 由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo), 將使心臟康復(fù)訓(xùn)練有效安全的實(shí)行并普及, 將能夠減少心血管疾病復(fù)發(fā), 改善患者生理及心理狀態(tài), 提高生存質(zhì)量, 使更多的患者獲益。

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100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科

許晶晶 住院醫(yī)師 碩士 主要從事血脂與心血管疾病相關(guān)研究 Email:jjxu1984@aliyun.com 通訊作者：李萍 Email：wklipingf@aliyun.com

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A

1000-3614（2013）08-0635-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.08.021

2013-06-27)

（助理編輯：曹洪紅）