推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局

李坤營，廉桃梅，馬利軍

日間病房:日間病房是一種獨立的、或附屬于醫(yī)院門 (急)診的、介于門 (急)診與住院之間的診療模式，由多方面專業(yè)人士組成，并具備住院病房診療條件，也是連接社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的橋梁。

發(fā)展我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)是我國十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是解決醫(yī)療問題和保障人民利益的關(guān)鍵。目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已建立，但其存在的諸多問題制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，就此問題，本文在總結(jié)國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從我國實際出發(fā)，提出推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局為推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的新思路，并結(jié)合我國相關(guān)政策，指出發(fā)展和健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的幾點對策以供參考。

1 我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在政府領(lǐng)導(dǎo)下，以城市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點，開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被認(rèn)為是緩解看病難、看病貴問題的有效途徑之一，而如今社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢并沒有充分體現(xiàn)，其根本原因歸結(jié)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)孤立、分散發(fā)展模式的制約。

目前我國各省、市、自治區(qū)已逐步建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)新體系，也進(jìn)一步明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院存在著密切的雙向轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)培訓(xùn)、信息反饋等關(guān)系。然而長期以來，始終沒有建立起一個科學(xué)、高效地領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)管、互通、培訓(xùn)的模式，卻形成了目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)孤立、分散發(fā)展的模式，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的功能無法充分發(fā)揮，其不完善的機(jī)構(gòu)設(shè)施、有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源、不具備全科醫(yī)生所要求的綜合素質(zhì)和服務(wù)水平、不統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)、不完善的醫(yī)療保險政策、缺乏專門的組織監(jiān)管和人員培訓(xùn)、與醫(yī)院之間的銜接和溝通機(jī)制及相關(guān)制度還沒有建立等成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的瓶頸。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革是向著好的方面發(fā)展，但診療水平高的醫(yī)院仍然是人們看病的首選。國內(nèi)學(xué)者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行大量的研究，相關(guān)文獻(xiàn)呈增長趨勢，并形成核心研究力量群［2］，為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展建言獻(xiàn)策，然而至今尚未找到一條符合我國國情根本解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展難題的道路。

隨著社會發(fā)展，近年來出現(xiàn)了日間病房這一新生事物，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展適應(yīng)時代需求提供了新方向。

2 日間病房的來源與發(fā)展歷程

日間病房一詞源于國外詞匯day－care unit，目前尚無統(tǒng)一概念。其實質(zhì)是設(shè)立在醫(yī)院內(nèi)部的、獨立或附屬于門 (急)診部的一個科室，具備住院病房診療條件，由多方面專業(yè)人士組成，是一種介于門 (急)診與住院之間的診療模式，是對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充。20世紀(jì)60年代日間病房在美國的部分醫(yī)院嘗試成立并作為獨立日間手術(shù)中心。20世紀(jì)70年代以后，加拿大、英國、澳大利亞等國家相繼開展了日間手術(shù)。Gazzaz等［3］通過回顧性分析日間病房患者的病例資料后得出日間病房主要用于收住日間手術(shù)患者和腫瘤化療患者。

在我國，1989年中國人民解放軍第306醫(yī)院兒科成立留觀日間病房，此后一些醫(yī)院也相繼成立了日間病房，主要用于分流特需患者，改善服務(wù)，然而至今尚未找到一條適合我國醫(yī)院發(fā)展的日間病房模式，同時受經(jīng)濟(jì)、文化等多種因素影響，尚未廣泛開展。在上海等市級醫(yī)院試行日間病房探索日間手術(shù)模式后表明:日間病房在提高科室床位周轉(zhuǎn)率，降低全院醫(yī)療次均費用，提高醫(yī)院服務(wù)效率等方面取得了較明顯的效果［4－5］。Verma 等［6］認(rèn)為日間病房不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還能縮短住院時間。錢鄰等［7］結(jié)合開展日間病房的實際經(jīng)驗指出開展日間病房是醫(yī)院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，其發(fā)展具有廣闊前景。

3 解決我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展問題的途徑及具備條件

隨著我國城市網(wǎng)格化管理模式的推廣，城市社區(qū)網(wǎng)格化管理系統(tǒng)平臺的成功構(gòu)建實現(xiàn)了上下級、部門之間數(shù)據(jù)共享、信息共用、資源整合、動態(tài)跟蹤、全面覆蓋的社會管理新格局，提高社會管理科學(xué)化水平，為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展新途徑提供了借鑒。十二五期間，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革［8］背景下，認(rèn)真貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，總結(jié)國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從我國實際出發(fā)，提出建設(shè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日間病房，使其成為連接城市社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的橋梁，形成以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局，打破目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獨立、分散的發(fā)展模式，著力打破制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的瓶頸，適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的時代需求。同時城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日間病房在城市社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療間起橋梁作用，為自身的發(fā)展提供良好空間，為自身長遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)，使整體醫(yī)療模式更為完善、公共衛(wèi)生服務(wù)體系更為健全，切實緩解群眾看病難、看病貴問題。

目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架已形成，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已建立，一系列國家政策［1，8－10］強(qiáng)有力地支持城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。國務(wù)院［9］印發(fā)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》的通知中明確提出“到2015年，努力建成機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、服務(wù)功能健全、人員素質(zhì)較高、運行機(jī)制科學(xué)、監(jiān)督管理規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，原則上每個街道辦事處或3萬～10萬居民設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動、分工明確、協(xié)作密切的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，為解決我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的途徑提供現(xiàn)實條件和政策支持。

4 發(fā)展和健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對策

4.1 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)和服務(wù)水平 全科醫(yī)生是實現(xiàn)社區(qū)六位一體 (預(yù)防、治療、健康教育、康復(fù)、保健、計劃生育技術(shù)指導(dǎo))的關(guān)鍵，全科醫(yī)生是指經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，臨床技能全面綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，具有獨立工作能力，能夠?qū)€人，家庭及社區(qū)提供預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。目前，我國全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口。且既往大量調(diào)查表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)缺乏合格的全科實用型人才，從業(yè)人員的學(xué)歷層次普遍偏低，整體素質(zhì)不高，不能適應(yīng)六位一體的綜合醫(yī)療保健服務(wù)工作需要。由于全科醫(yī)生的培養(yǎng)在中國起步較晚，再加上待遇、職稱等因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)很難吸引高水平的人才，也就難以保證醫(yī)療質(zhì)量。

在目前形式下，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)急需培養(yǎng)一批高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍，《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》［9］中明確提出加快實施人才強(qiáng)衛(wèi)戰(zhàn)略。結(jié)合我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際情況及前期探索經(jīng)驗提出加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)教育，是解決人才問題的重要途徑。通過推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)醫(yī)療的空間格局，并建立以臨床培養(yǎng)基地和基層實踐基地為主體、以規(guī)范與提升臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為重點的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)［9］，實現(xiàn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日間病房對分散、獨立狀態(tài)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)管和培訓(xùn);通過規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)班學(xué)習(xí)等方式來加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提高醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)和服務(wù)水平。爭取到2015年使每萬名城市居民擁有 2 名以上全科醫(yī)生［8－9］。

4.2 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置［8－9］，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生信息資源 醫(yī)療衛(wèi)生資源主要包括設(shè)備、技術(shù)和人才3種資源，目前在我國其配置現(xiàn)狀為:大醫(yī)院資源豐富，中小醫(yī)院其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)貧乏。然而長期以來，始終沒有建立起一個科學(xué)、高效、合理、優(yōu)化的資源配置模式，是導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)沒有形成的原因之一，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獨立、分散發(fā)展的因素。我國十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案［8］明確提出優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，加強(qiáng)區(qū)域信息平臺建設(shè)，推動醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享。從我國實際出發(fā)，提出建設(shè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日間病房，使其成為連接城市社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的橋梁，推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局，通過優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、加快人才培養(yǎng)和信息化建設(shè)，改變我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)沒有形成局面，提高醫(yī)藥衛(wèi)生體制的運行效率及醫(yī)療資源使用效率。以推進(jìn)醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)建設(shè)為契機(jī)，加快推進(jìn)以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局區(qū)域信息平臺建設(shè)，完善重大疾病防控衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)的建設(shè);推動醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、綜合管理等應(yīng)用系統(tǒng)信息互聯(lián)互通［8－9］，方便群眾就醫(yī)。

4.3 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管［8－9］，重塑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形象 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是非營利性質(zhì)的公益性衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其主要職能是對常見病、多發(fā)病和慢性病等的預(yù)防、治療、護(hù)理、健康教育等，為社區(qū)居民提供一種綜合性的服務(wù)和基本的健康保障，我國國務(wù)院一直很重視和支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。然而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)管和培訓(xùn)，分散且孤立，以至于目前出現(xiàn)重治輕防、誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療、注重收入等問題，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的宗旨不能體現(xiàn)，違背了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目的，從而導(dǎo)致目前社區(qū)居民普遍對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度與滿意度較低。

為重塑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形象，需要城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日間病房對分散、獨立狀態(tài)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)管和培訓(xùn):(1)強(qiáng)化公益服務(wù)考核，完善以服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量和社會滿意度為主要指標(biāo)的考評體系，嚴(yán)格開展績效考核和效果評估，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。(2)采用規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)班學(xué)習(xí)等方式加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提高醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)和服務(wù)水平。(3)鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取主動服務(wù)方式，主動為本社區(qū)的居民建立個人電子健康檔案，對居民進(jìn)行個體化健康管理，定期體檢、定期提供衛(wèi)生咨詢服務(wù);主動到社區(qū)群眾家里開展醫(yī)療服務(wù)，建立家庭式病房，對慢性病、老年病人、亞健康人群進(jìn)行家庭式服務(wù)，積極推進(jìn)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式，逐步建立全科醫(yī)生與居民契約服務(wù)關(guān)系，為居民提供連續(xù)的健康管理服務(wù)［8］。

4.4 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與各市級綜合性醫(yī)院的聯(lián)動協(xié)作機(jī)制［8－9］，完善相關(guān)制度建設(shè) 按照上下聯(lián)動的原則［8］，建設(shè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日間病房成為連接社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療之間的橋梁，推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與各市級綜合性醫(yī)院的聯(lián)動協(xié)作機(jī)制，提高分工協(xié)作水平，完善相關(guān)制度建設(shè)，減少現(xiàn)行體制和利益機(jī)制格局的負(fù)面影響，提高服務(wù)質(zhì)量和運行效率，更好的實現(xiàn)公共衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和最優(yōu)的資源利用，實現(xiàn)大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、患者共贏的和諧局面。

受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與各市級綜合性醫(yī)院之間現(xiàn)行體制和利益機(jī)制格局的影響，各自分級管理、核算，致使社區(qū)首診制、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診很難實現(xiàn)，加上目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獨立、分散發(fā)展模式，與各市級綜合性醫(yī)院之間的銜接和溝通機(jī)制尚不完善，出現(xiàn)轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下、重形式不重實質(zhì)的局面，同時缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、制度和監(jiān)督機(jī)制，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為解決常見病、多發(fā)病和慢性病等的防治、護(hù)理、健康教育及基本醫(yī)療保健的作用沒有充分體現(xiàn)，而大醫(yī)院作為治療疑難危重疾病和研究的功能也得不到充分發(fā)揮，存在衛(wèi)生資源浪費的問題。故通過建立起城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日間病房作為社區(qū)與醫(yī)院醫(yī)療之間的橋梁，形成日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局，建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院上下聯(lián)動、分工明確、協(xié)作密切的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，逐步建立社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，并逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式［9］，減少現(xiàn)行體制和利益機(jī)制格局的負(fù)面影響，更好促進(jìn)相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度的落實和雙向轉(zhuǎn)診的暢通，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和最優(yōu)的資源利用。完善相關(guān)制度的建設(shè)，如建立健全的醫(yī)療保險體系、完善社區(qū)醫(yī)療制度、擴(kuò)大醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支付范圍等，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展，形成小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)格局，切實解決群眾看病難、看病貴的問題。

4.5 選擇建立改革試點 在我國十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，總結(jié)國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗，從我國實際出發(fā)，提出建設(shè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日間病房，使其成為連接城市社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的橋梁，形成以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局，打破目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獨立、分散的發(fā)展模式，適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的時代需求，這是拓展、深化城市醫(yī)院醫(yī)療與社區(qū)醫(yī)療關(guān)系改革的壯舉，故選擇建立改革試點，是事關(guān)全局的第一步。

1 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見［EB/OL］.［2006－02－23］.http://www.gov.cn/zwgk/2006－02/23/content_208882.htm.

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