胡小瑩，邱洪，宋雷，張峻，譚小燕，吳元，唐熠達(dá)，趙紅，李莉，宋來鳳，宋云虎，楊躍進(jìn)

急性心肌梗死患者急性期行心臟移植一例

胡小瑩，邱洪，宋雷，張峻，譚小燕，吳元，唐熠達(dá)，趙紅，李莉，宋來鳳，宋云虎，楊躍進(jìn)

1 臨床資料

患者，男，50歲，既往糖尿病病史3年，高血壓病史4年，2年前曾因“急性下后壁心肌梗死（心梗）”行冠狀動脈（冠脈）支架置入術(shù)治療（具體不詳），術(shù)后規(guī)律服藥，病情平穩(wěn)，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能I級。此次因“突發(fā)胸痛8小時”來我院就診，診為“急性廣泛前壁、高側(cè)壁心梗、陳舊性下后壁心梗 、心律失常、 心房顫動、心源性休克”。在主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持下行急診冠脈造影檢查示：左前降支近段100 %閉塞，右冠脈50 %狹窄，于左前降支置入支架2枚。術(shù)后持續(xù)IABP輔助循環(huán)，超聲心動圖示左心室舒張末內(nèi)徑62 mm，射血分?jǐn)?shù) 0.20，左心室僅后基底段運動尚可，其它心室壁運動消失。心梗后4日撤除IABP，而在3日后患者突發(fā)室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫），予電復(fù)律及心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)為心房撲動（房撲）心律，但患者呈心源性休克狀態(tài)，再次植入IABP支持并行急診冠脈造影示：左前降支原支架、余血管均通暢，但血流緩慢（心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流II級），繼續(xù)抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂、利尿、抗心律失常等治療。后患者血壓持續(xù)偏低（80～90/50～60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），房撲心律，持續(xù)IABP輔助循環(huán)及多巴胺升壓（5～8μ g/kg·min）治療，多次試圖停用IABP輔助循環(huán)但血壓不能維持，心梗后1個月內(nèi)監(jiān)測超聲心動圖示左心室大小及收縮功能均較前無明顯改善。經(jīng)專家組反復(fù)討論后考慮患者有心臟移植指征，于2011-10-20行原位心臟移植術(shù)。心臟病理結(jié)果示：左心室廣泛前壁、側(cè)壁及室間隔急性心梗，后壁陳舊心梗；左心室心壁切面可見心肌壁內(nèi)出血。心肌內(nèi)小血管糖尿病性小動脈硬化?；颊呤中g(shù)順利，后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)患者心臟移植術(shù)后10個月，NYHA心功能恢復(fù)至II級，生活質(zhì)量明顯改善。

2 討論

心臟移植手術(shù)是目前治療終末期心臟疾患最有效的治療方法 ，目前行心臟移植的患者多為終末期原發(fā)性心肌病或缺血性心肌病患者，經(jīng)長期藥物及其他手術(shù)治療無效，從而選擇心臟移植治療，而心梗急性期行心臟移植的病例罕有報道。此例患者心梗急性期行心臟移植術(shù)治療的原因如下：① 患者心梗范圍廣泛，心功能極差，心梗4周后仍需持續(xù)應(yīng)用IABP及中等劑量多巴胺維持血壓；② 病程中出現(xiàn)室速、室顫經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)后仍呈心源性休克狀態(tài)，由此推測患者即使植入埋藏式起搏器預(yù)防猝死，也不能糾正惡性心律失常后所致的心源性休克；③ 患者冠脈造影示前降支支架通暢，三支冠脈均無明顯狹窄，但均為慢血流，考慮為微血管功能障礙及細(xì)胞水平代謝異常等因素所致，故再次行冠脈介入治療或冠脈旁路移植術(shù)等血運重建意義不大；④ 患者為中年男性，其他重要臟器功能良好，預(yù)測心臟移植術(shù)后預(yù)后較好。綜上原因，經(jīng)反復(fù)討論，建議此患者行心臟移植術(shù)治療。

術(shù)后病理顯示患者廣泛心肌存在陳舊及新鮮壞死，伴有心肌壁內(nèi)出血。國外有文獻(xiàn)報道心肌內(nèi)出血可見于急性心梗再灌注治療后，主要由于不可逆的微血管損傷所致，與血管閉塞—再通時間延長、梗死面積大、側(cè)支循環(huán)較少等因素有關(guān)，可導(dǎo)致左心室負(fù)性重構(gòu)、梗死面積擴(kuò)大、心室僵硬、心臟破裂等不良后果，故此可能為患者心梗后心功能恢復(fù)不良的原因之一。總之，對于急性心梗合并心源性休克的患者，在血運重建后不能改善心臟功能、需要持續(xù)IABP和血管活性藥物支持時，盡快行心臟移植術(shù)治療是增加存活率、改善生活質(zhì)量的有效治療方案。

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科（胡小瑩、邱洪、宋雷、張峻、譚小燕、吳元、唐熠達(dá)、楊躍進(jìn)），病理科（趙紅、李莉、宋來鳳），心外科（宋云虎）

胡小瑩 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心內(nèi)科臨床和科研工作 Email：happyhuxiaoying@126.com 通訊作者：邱洪Email：qiuhong6780@sina.com

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1000-3614（2013）04-0253-01

2012-08-26）

（助理編輯：曹洪紅）