尹春琳，徐東， 魏嘉平， 郝恒劍， 譚靜， 郭麗娟，王艷玲，夏經(jīng)鋼，范振興，許驥

急性冠狀動脈綜合征（ACS）的病理生理學基礎是冠脈粥樣硬化斑塊的破裂。高血漿同型半胱氨酸（tHcy）水平增加氧化應激、造成內皮功能損傷、增加促凝性，增加動脈粥樣硬化斑塊的易損性，提示tHcy與ACS之間可能存在聯(lián)系[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)ACS患者tHcy升高[2]，但tHcy在ACS中升高的原因和作用及其與傳統(tǒng)心血管疾病危險因素如性別、年齡、血壓、血脂及糖尿病的相關性仍不清楚。本文擬通過病例觀察研究對ACS患者tHcy與亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）C677T基因多態(tài)性及其與冠心病其它危險因素的臨床相關性進行探討。

1 對象與方法

對象：連續(xù)入選我院2012-07至2012-12收治的ACS患者322例，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）。剔除任一研究數(shù)據(jù)資料缺失的病例，最后入組248例。另入選同期體檢中心健康體檢者30例（正常對照組），作為血漿tHcy的正常對照，其中男性18例，女性12例，平均年齡（50.2±17.2）歲。診斷標準：中華醫(yī)學會2012年急性非ST段抬高型ACS診斷和治療指南及2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南中頒布的ACS診斷標準。排除標準：合并慢性心力衰竭，肺栓塞，深靜脈血栓，急性腦梗死，腫瘤，曾經(jīng)服用葉酸，腎臟疾病所造成的急、慢性腎功能不全的患者。所有研究對象均簽署知情同意書。血脂異常定義（2007版中國成人血脂異常防治指南血脂水平分層標準）[3]：低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C）≥4.14 mmol/L和（或）總膽固醇（TC）≥6.22 mmol/L和(或)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L 。據(jù)一項中國社區(qū)人群的隊列研究，tHcy＞9.47μmol/L心血管事件風險增加2.3倍[4],本研究定義高同型半胱氨酸血癥的tHcy濃度≥10μmol/L。

方法：患者入院后次日上午抽取空腹（12小時以上）周圍靜脈血5 ml, 置乙二胺四乙酸二鈉（EDTA）試管中，4℃ 3 000 r/min離心 10分鐘，分離出血漿標本，置-70℃保存，血細胞用于DNA提取。采用日立（HI-TACHI）7600全自動生化分析儀，以循環(huán)酶法測定血漿tHcy濃度。以氧化酶法測定TC、HDL-C、LDL-C濃度。用MTHFRC 677T檢測試劑盒，采用多聚酶鏈式反應—限制性片段多態(tài)性（PCR-RFLP）方法檢測MTHFRC677T位單核苷酸多態(tài)性（C-T）。

ACS患者tHcy的四分位點分別是Q112.68μ mol/L， Q216μ mol/L，Q321.35μ mol/L， 患 者 依 此 分為 t Hcy≥ 21.35μmol/L 組（A 組）、16μ mol/L≤tHcy＜21.35μmol/L 組（B組）、 12.68μ mol/L ≤ tHcy＜16μ mol/L組（C組）、 tHcy＜12.68μ mol/L組（D組）。統(tǒng)計每組中MTHFRC677T的基因型分布頻率，性別、年齡高低、糖尿病、吸煙、高血壓及血膽固醇水平高低的構成比。統(tǒng)計比較不同性別、年齡段、膽固醇水平，是否吸煙、合并高血壓或糖尿病各組間及不同MTHFR C 677T基因型分布亞組中tHcy水平的差異。

2 結果

248例ACS患者平均年齡為（61.19±13.01）歲，其中男194例，女54例。有吸煙史166例（66.9%），合并高血壓138例（55.6%），糖尿病75例（30.2%），血脂異常89例（35.9%）。248例患者中急性ST段抬高型心肌梗死192例（77.4%），急性非ST段抬高型心肌梗死38例（15.3%），不穩(wěn)定性心絞痛18例（7.3%）。248例患者中MTHFR C677T多態(tài)性分布CC型39例(15.7%),CT型113例(45.6%),TT型96例（38.7%）。ACS患者tHcy≥10μmol/L例數(shù)為231例（93.1%），＜10μmol/L例數(shù)為17例（6.9%），平均為（20.55±14.77） μmol/L，顯著高于正常對照組（8.83±3.54）μmol/L,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

A、B、C、D組患者的MTHFRC677T突變基因分布型（CT+TT）比例分別為（98.3%、93.6%、80.3%、64.5%），其中A組和B組均分別高于C組和D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C組、 D組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.07)。A組MTHFR C677T多態(tài)性分布TT型比例（67.7%）顯著高于B組、C組 和 D組（36.5%、26.2%、24.2%，P＜0.01），B、C、D組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。D、C、B、A組吸煙比例逐漸升高（51.7%、68.4%、71.4%、75.8%），其中A組顯著高于D組（P=0.006）、B組顯著高于D組（P=0.03），差異有統(tǒng)計學意義；其它各組間差異無統(tǒng)計學意義。男性比例A組（P＜0.01）、B組（P=0.02）和C組（P=0.03）顯著高于D組（88.7%、81.0%、80.3%、62.9%），差異有統(tǒng)計學意義。D、C、B、A各組糖尿病患者的比例分別為（38.7%、21.3%、36.5%、24.2%）、高血壓患者比例分別為（64.5%，52.5%，55.6%，50.0%），D、C、B、A 組≥60歲和＜60歲年齡構成比分別為（28/34、32/29、31/30、32/30）、LDL-C ≥ 2.6 mmol/L 和＜ 2.6 mmol/L的患者構成比分別為（34/28、33/28、34/29、36/26）、HDL-C ≥ 1.04 mmol/L 和＜ 1.04 mmol/L 患者構成比分 別 為（47/15、45/16、51/12、47/15）、TC ≥ 4.14 mmol/L和＜4.14 mmol/L患者構成比分別為（38/24、38/23、37/24、38/24），差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

血tHcy平均水平，男性顯著高于女性[（22.34±14.29）μmol/L vs (15.63±6.95）μmol/L，P＜0.01], 吸煙者的 tHcy 平均水平顯著高于不吸煙 者 [（22.76±16.71）μ mol/L vs (17.06±8.65）μ mol/L，P＜0.01]，男性吸煙者的tHcy水平顯著高于非吸煙者 [（23.18±16.87）μ mol/L vs (18.37±10.37)μ mol/L，P＜0.05]。糖尿病患者的tHcy水平顯著低于非糖尿病患 者 [（17.47±7.90）μ mol/L vs (22.35±16.71)μ mol/L，P＜0.01]。非糖尿病患者與糖尿病患者比較，男性患者比例（男/女：142/31 vs 52/23，P＜0.05）、吸煙患者比例（吸煙 /非吸煙：123/50 vs 43/32，P＜0.05） 均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義。不同年齡、是否合并高血壓、不同血脂水平組間tHcy比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

按 MTHFRC677T基 因 型 分 布，CC、CT、TT各基因型組平均tHcy水平依次升高，分別為[（13.45±6.66）μmol/L,（18.23±11.07）μmol/L,（27.00±18.34）μ mol/L]，TT基因型顯著高于CC基因型，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。不同性別、年齡、血脂水平、是否合并糖尿病、高血壓各組及吸煙組中TT基因型患者tHcy水平均顯著高于CC基因型患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。TT基因型：男性tHcy水平顯著高于女性，吸煙者tHcy水平顯著高于非吸煙者，糖尿病患者tHcy水平顯著低于非糖尿病患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同冠心病危險因素與MTHFR基因多態(tài)性分布組間tHcy水平比較（±s）

表1 不同冠心病危險因素與MTHFR基因多態(tài)性分布組間tHcy水平比較（±s）

注：與CC基因型比較*P＜0.01 ;與女性比較△P＜0.01；與不吸煙者比較▲P＜0.01；與非糖尿病患者比較＃P＜0.01。 MTHFR：亞甲基四氫葉酸還原酶 tHcy：同型半胱氨酸 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 TC：總膽固醇

因素 TT 基因型 CT 基因型 CC 基因型例 tHcy例tHcy例tHcy性別男75 29.81±19.56*△ 93 18.63±11.57 26 14.03±7.91女21 16.97±6.87* 20 16.40±8.35 13 12.28±2.81年齡（歲）≥ 60 44 27.93±20.04* 61 19.05±12.25 19 14.25±9.14＜60 52 26.21±16.92* 52 17.28±9.54 20 12.69±2.89吸煙是60 32.06±20.74*▲ 84 18.23±11.07 22 14.63±7.83否36 18.56±8.37 29 15.97±4.84 17 13.86±9.64糖尿病是28 21.57±10.10*＃ 37 15.97±4.84 10 11.51±3.52否68 29.23±20.45* 76 19.34±12.96 29 14.11±7.38高血壓是52 24.6±16.36* 64 19.40±14.01 22 11.87±3.29否44 29.83±20.26* 49 16.62±4.88 17 15.48±9.13 LDL-C(mmol/L)≥ 2.6 52 29.73±18.00* 61 18.16±12.40 24 14.63±7.83＜2.6 44 23.77±17.54* 52 18.33±9.39 15 11.55±3.66 HDL-C(mmol/L)≥ 1.04 77 26.01±16.39* 84 18.01±11.08 29 13.78±7.57＜1.04 19 30.99±24.71* 29 18.89±11.42 10 12.49±3.45 TC(mmol/L)≥ 4.14 58 28.49±18.30* 68 17.79±11.84 27 14.46±7.46＜4.14 38 24.72±18.39* 45 18.91±9.90 12 11.18±3.66

多元回歸分析顯示：MTHFRC677T基因、LDL-C對血漿tHcy存在顯著性影響，MTHFRC677T基因與吸煙之間可能存在交互作用，見表2。相關分析顯示：LDL-C 與 tHcy顯著正相關（r=0.135,P=0.019）。

表2 MTHFRC677T基因多態(tài)性與冠心病其它危險因素對tHcy水平的影響

3 討論

248例患者高tHcy者達93%。既往研究中ACS患者tHcy高于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者及正常對照者[5]，平均tHcy在16～24μ mol/L左右。本研究結果與此相近，高于文獻報道的社區(qū)高血壓患者tHcy及高tHcy者占比（均值在10μ mol/L左右，占比51.7%）[6]。未見ACS中高tHcy占比的報道。

TT型分布頻率為38%，與文獻中中國冠心病患者的30%～40%相近[7]，高于高血壓中國人群（26.4%）[6]。年齡、性別、是否合并高血壓、糖尿病、血膽固醇水平的高低等因素各不相同的各組中結果一致的是TT型患者的tHcy水平顯著高于CC基因型者。說明MTHFRC677T基因多態(tài)性是ACS患者tHcy升高的主要決定因素。男性tHcy顯著高于女性，這種差別主要是由于兩組中TT突變亞組中tHcy水平的差異造成的，可見TT突變和男性之間可能存在的相互作用，二者疊加可使tHcy顯著升高。既往研究發(fā)現(xiàn)在低葉酸狀態(tài)下，年齡和性別可對MTHFRC677T基因多態(tài)性對tHcy的影響起修飾作用[8,9]。Papoutsakis等[8]報道只有男性 MTHFR TT突變型者的tHcy水平顯著升高。

隨tHcy的升高，吸煙者比例也升高，A組和B組患者吸煙比例顯著高于D組。tHcy均值吸煙者顯著高于非吸煙者，與性別因素相同，主要是由于吸煙與非吸煙者TT亞組tHcy的顯著性差異。吸煙與性別對tHcy影響的分析顯示，男性吸煙與非吸煙者tHcy存在顯著差異，由于男性性別和吸煙的關聯(lián)性非常高，前述男性和TT基因型之間的協(xié)同作用是基因型和性別的交互作用，還是基因型和吸煙的交互作用難以判斷，但從回歸分析的結果看基因型和性別的交互作用不顯著而基因型與吸煙的交互作用顯著（P=0.029），說明吸煙對于男性性別對tHcy的影響顯著。吸煙與MTHFRC677T TT基因多態(tài)性疊加可顯著升高tHcy。由于本組女性吸煙者例數(shù)較少（僅6例），吸煙對于女性tHcy的影響有待進一步研究。

無論不同tHcy組間的年齡構成還是不同年齡組間tHcy均無顯著性差異，與Russo等[9]的報道不同，他們的研究顯示年輕男性（＜55歲）TT攜帶者tHcy較CT或CC攜帶者顯著升高?；谏鲜鑫鼰熍c性別及MTHFR基因型之間的相關性，應考慮年輕男性中吸煙因素對tHcy的影響。

高血壓、糖尿病和血脂異常是經(jīng)典的冠心病危險因素，研究結果未提示血壓對tHcy的作用?，F(xiàn)代研究顯示血壓與高tHcy都是心血管疾病的危險因素，合并tHcy升高的高血壓稱之為H型高血壓，心腦血管事件發(fā)生率可顯著升高。高低TC、HDL-C和LDL-C間比較tHcy亦未見差異（表1），但多元回歸分析顯示LDL-C對tHcy影響顯著（表2），二者呈正相關關系。既往研究中有關于tHcy與TC、HDL-C和LDL-C的報道[10]，tHcy與LDL-C呈正相關而與HDL-C呈負相關，但存爭議，因為在這些分析中并未考慮性別、年齡等混雜因素。MTHFRC677T基因多態(tài)性由于對tHcy代謝的不利影響而被認為是多種疾病的遺傳危險因素，Murphy等[10]首先發(fā)現(xiàn)MTHFRC677T基因多態(tài)性對脂代謝同樣產(chǎn)生不利影響，使血脂水平升高，這一結果在中國人群中也得到了印證[11]，這將會是MTHFRC677T基因多態(tài)性心血管疾病風險的另一重要方面。 LDL-C是動脈粥樣硬化性心血管疾病的最重要危險因素，ACS患者中LDL-C與tHcy的相關性以及與MTHFRC677T基因多態(tài)性的關聯(lián)，提示三者在動脈粥樣硬化心血管疾病發(fā)病中的關聯(lián)性，有待深入研究。

回歸分析示糖尿病對tHcy無顯著影響（P=0.053，表2），與文獻[5]一致。表1中糖尿病患者tHcy水平顯著低于非糖尿病患者與后者男性和吸煙者的比例顯著高于前者有關（P＜0.05）。

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