周 淼

遼寧省本鋼總醫(yī)院，遼寧 本溪 117000

主動(dòng)脈瓣狹窄患者冠脈造影正常出現(xiàn)右冠向左冠側(cè)枝循環(huán)的觀察

周 淼

遼寧省本鋼總醫(yī)院，遼寧 本溪 117000

目的：為了更深入的研究觀察主動(dòng)脈狹窄病患冠狀動(dòng)脈造影正常產(chǎn)生右冠向左冠側(cè)枝循環(huán)的臨床效果療效。方法：選取我院收治的主動(dòng)脈狹窄20例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，同時(shí)觀察在病患主動(dòng)冠脈造影正常的情況下，右冠向左冠側(cè)枝的循環(huán)規(guī)律。結(jié)果：在對(duì)病患的做冠動(dòng)脈進(jìn)行造影時(shí)顯示，左側(cè)主干的前降支與回旋支血液流動(dòng)分布正常，沒有看到左側(cè)主動(dòng)脈血管狹窄或是鈣化，右冠開口處的血壓為130／80mmHg，但是可以看到右冠主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端向前降支遠(yuǎn)端的側(cè)枝循環(huán)，前降支遠(yuǎn)端和分支部分顯影清楚，沒有看到前降支中段與左側(cè)主動(dòng)脈產(chǎn)生狹窄病變。結(jié)論：在對(duì)病患的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影時(shí)，倘若沒有看到近端血管堵塞或是產(chǎn)生狹窄病變，尤其是右冠主動(dòng)脈向左冠主動(dòng)脈的側(cè)枝產(chǎn)生循環(huán)時(shí)，臨床主治醫(yī)生首先要考慮是否是因主動(dòng)脈瓣產(chǎn)生狹窄導(dǎo)致的，這是診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的有效科學(xué)依據(jù)，可以在臨床醫(yī)學(xué)中廣泛使用。

主動(dòng)脈瓣狹窄；冠脈造影；右冠向左冠循環(huán)；觀察

主動(dòng)脈瓣狹窄指的是因?yàn)橄忍煨曰蚴呛筇鞂?dǎo)致主動(dòng)脈膜病變引起主動(dòng)脈瓣在收縮階段不能完全打開。主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)和心功能有重要的影響［1］，患者心率加快，同時(shí)左室肥大，使心肌耗氧量增加，雖然血壓沒有明顯增高，亦會(huì)增加心臟負(fù)荷，損害心功能［2］。引發(fā)主動(dòng)脈瓣產(chǎn)生狹窄得的因素有很多，其中先天畸形導(dǎo)致瓣葉數(shù)量異常最為常見，男性最長(zhǎng)見的是風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣產(chǎn)生狹窄這種疾病的發(fā)展緩慢，在臨床表現(xiàn)中癥狀的潛伏時(shí)間較長(zhǎng)，并且預(yù)后惡劣，常使病情惡化，內(nèi)科的保守治療方法有很高的死亡率，因此這種疾病要早診斷早治療。文章對(duì)本院接受的20例主動(dòng)脈瓣狹窄的病患使用冠脈造影方式，一次檢驗(yàn)病患是否患有主動(dòng)脈瓣狹窄，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2013年4月我院接受并治療的主動(dòng)脈狹窄病患20例，其中男性15例，女性5例；年齡最小為18歲，年齡最大為72歲，平均年齡為（52.9±1.3）歲。主動(dòng)脈瓣正常的面積大于3cm2，當(dāng)主動(dòng)脈瓣的面積小于1.5cm2時(shí)，則為輕度狹窄，當(dāng)主動(dòng)脈瓣的面積等于1.0cm2時(shí)，則為中度狹窄，當(dāng)主動(dòng)脈瓣的面積小于1.0cm2時(shí)，則為重度狹窄。這些病患經(jīng)診斷均符合主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病患的臨床主要表現(xiàn)癥狀為：病情初期會(huì)產(chǎn)生氣促、心悸、疲倦感；病情后期會(huì)產(chǎn)生左心衰竭、心絞痛，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)猝死；當(dāng)主動(dòng)脈瓣狹窄的程度較為嚴(yán)重時(shí)，脈壓會(huì)下降，心尖脈搏表現(xiàn)為抬舉性，心底在收縮階段顫動(dòng)，主動(dòng)脈區(qū)域最為明顯；第一心音很輕，第二心音減弱并產(chǎn)生單心音，第二心音與第四心音產(chǎn)生逆分裂，膜瓣的彈性良好時(shí)，會(huì)產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣噴射音；主動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)有超過Ⅲ級(jí)較為粗糙的噴射性雜音，這種雜音發(fā)生在心臟的收縮期，從頸部?jī)蓚?cè)向鎖骨下方傳導(dǎo)。

1.2 方法 病患在住院后為其提供身體檢查，結(jié)果顯示病患的血壓一般為120／75mmHg，心臟跳動(dòng)的位置在第六根肋骨左側(cè)鎖骨中線以外2cm處，右邊胸骨向第二根肋骨之間發(fā)生震顫，心界向左下方擴(kuò)散心臟大約為每分鐘 （113±6）次，第一心音的強(qiáng)弱長(zhǎng)度不同，心律不整齊，右邊胸骨第二肋骨之間可以聽到收縮階段4／6級(jí)的雜音向頸部逐漸傳導(dǎo)，并向病患的頸部方向進(jìn)行傳導(dǎo)心間部分與重度舒張期產(chǎn)生雜音。用彩超對(duì)病患的心臟部位拍攝：可以看到風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄為中度，二尖瓣狹窄程度為中度，左側(cè)心室增大，并且左側(cè)心室的舒張功能減退，但是收縮功能恢復(fù)正常，對(duì)這些病患模擬進(jìn)行外科換瓣手術(shù)，從而使用冠狀主動(dòng)脈造影的方式進(jìn)行檢查。主動(dòng)脈瓣狹窄的存在導(dǎo)致左心室血流流出梗阻，從而使左心室后負(fù)荷增加，這類患者常同時(shí)伴發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病、血管粥樣硬化等并發(fā)癥［3］，因此要加強(qiáng)病患的護(hù)理服務(wù)工作。

2 結(jié)果

對(duì)病患的主動(dòng)脈瓣進(jìn)行造影，可以清晰看到病患的主動(dòng)脈瓣與二尖瓣產(chǎn)生明顯的鈣化陰影，左側(cè)冠狀動(dòng)脈造影顯示，病患心臟的左動(dòng)脈主干的前降支與回旋支血液流動(dòng)分布正常，沒有看到左側(cè)主動(dòng)脈血管狹窄或是鈣化，血流為TIMI3級(jí)，左側(cè)主動(dòng)脈的血壓值為95／65mmHg，動(dòng)脈壓差的平均值為（81mmHg）；右冠開口處的血壓為130／80，動(dòng)脈壓差的平均值為（102mmHg），但是可以看到右冠主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端向前降支遠(yuǎn)端的側(cè)枝循環(huán)，前降支遠(yuǎn)端和分支部分顯影清楚，血流達(dá)到rantrop2級(jí)；對(duì)病患左側(cè)冠狀動(dòng)脈的造影資料重新進(jìn)行臨床分析，沒有看到前降支中段與左側(cè)主動(dòng)脈產(chǎn)生狹窄病變。

3 討論

主動(dòng)脈瓣產(chǎn)生狹窄主要發(fā)生在男性病患中，本次研究的病患均沒有胸痛病史，因?yàn)轱L(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄為中度，二尖瓣狹窄程度為中度，對(duì)這些病患模擬進(jìn)行外科換瓣手術(shù)，從而使用冠狀主動(dòng)脈造影的方式進(jìn)行檢查，造影結(jié)果為上述內(nèi)容，結(jié)合病患的臨床資料進(jìn)行綜合分析，這或許和主動(dòng)脈狹窄有直接關(guān)聯(lián)，受到解剖結(jié)構(gòu)的影響，通過狹窄主動(dòng)脈瓣口高速流動(dòng)的血液會(huì)直接噴向右冠竇，右側(cè)冠狀動(dòng)脈的灌注壓較高，這和1級(jí)主動(dòng)脈夾層破口多位于右冠竇并可能累及右冠狀動(dòng)脈原因相似［4］。左冠狀動(dòng)脈開口在左冠竇，經(jīng)主動(dòng)脈瓣的高速血流對(duì)左冠竇產(chǎn)生漏斗效應(yīng)，出現(xiàn)相對(duì)低壓力區(qū)域，從而降低了左冠狀動(dòng)脈的灌注壓，由此原因產(chǎn)生的右冠狀動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈之間的灌注壓差可能是該患者側(cè)枝循環(huán)出現(xiàn)的原因。術(shù)中監(jiān)測(cè)左、右冠狀動(dòng)脈間有明顯壓力差驗(yàn)證了以上的推理，病患的動(dòng)脈壓差平均值為21 mmHg。

綜上所述，在對(duì)病患的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影時(shí)，倘若沒有看到近端血管堵塞或是產(chǎn)生狹窄病變，尤其是右冠主動(dòng)脈向左冠主動(dòng)脈的側(cè)枝產(chǎn)生循環(huán)時(shí)，臨床主治醫(yī)生首先要考慮是否是因主動(dòng)脈瓣產(chǎn)生狹窄導(dǎo)致的，這是診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的有效科學(xué)依據(jù)，可以在臨床醫(yī)學(xué)中廣泛使用。

［1］Nemes A，F(xiàn)orster T，Varga A，et al.How can coronary flow reserve be altered by severe aortic stenosis［J］.Echocardiography，2002，19（8）：655－659

［2］徐晤，張超群，夏勇，等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（06）：858－860.

［3］朱琳琳，張娟，陳紹良.主動(dòng)脈瓣狹窄患者換瓣術(shù)后左心室功能改善的超聲心動(dòng)圖隨訪［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，32（6）：552－553

［4］謝東陽，劉海榮，謝東明.主動(dòng)脈瓣狹窄患者冠脈造影出現(xiàn)右冠向左冠側(cè)枝循環(huán)1例［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（1）：103

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