李 玲，臧莎莎，宋光耀

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平、飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增高。中國(guó)近期一項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果表明，中國(guó)的糖尿病患病率已達(dá)9.7%，高于世界平均水平6.4%[1]。糖尿病并發(fā)癥已成為危及人們生命健康的殺手之一。近年來，糖尿病足的危害越來越受到人們的重視，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的慢性并發(fā)癥之一。我國(guó)20歲以上人群糖尿病患病率已經(jīng)超過10%[2]，約15%以上的糖尿病患者將在其生活的某一階段發(fā)生足部潰瘍或壞疽[3]。糖尿病足潰瘍的發(fā)生使糖尿病患者生活質(zhì)量降低，住院時(shí)間延長(zhǎng)，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)糖尿病足潰瘍的防治進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)于糖尿病患者以及臨床醫(yī)生均具有重要意義。

1 糖尿病足潰瘍的分級(jí)

在全世界范圍內(nèi)，糖尿病足潰瘍的發(fā)生率處于上升趨勢(shì)。在合理管理糖尿病足潰瘍患者之前，需要清楚糖尿病足的分級(jí)方法。尤其在發(fā)展中國(guó)家，由于沒有專業(yè)的足部護(hù)理師，因此在糖尿病患者就診時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)定期檢查患者的足部情況，包括皮膚表面檢查以及其他外周神經(jīng)和外周血管情況的檢查。目前，世界范圍內(nèi)主要有3種糖尿病足潰瘍分級(jí)方法。經(jīng)典的分級(jí)方法是Wagner分級(jí)：0級(jí)，有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素；1級(jí)，表面潰瘍，臨床上無感染；2級(jí)，較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3級(jí)，深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)，局限性壞疽；5級(jí)，全足壞疽。

其他分級(jí)方法有缺血性分級(jí)和美國(guó)得克薩斯大學(xué)對(duì)于糖尿病足潰瘍的分級(jí)體系[4]。每種分級(jí)方法均有其自身的特點(diǎn)。Terashi等[5]根據(jù)亞洲人和高加索人糖尿病發(fā)病機(jī)制的不同以及亞洲國(guó)家缺少足部護(hù)理師的現(xiàn)狀等問題，提出了一種更符合亞洲人群糖尿病足潰瘍的分級(jí)體系，即Kobe分級(jí)。其根據(jù)糖尿病足潰瘍的病因分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，外周神經(jīng)病變；Ⅱ級(jí)，外周血管病變；Ⅲ級(jí)，感染；Ⅳ級(jí)，外周神經(jīng)病變+外周血管病變+感染。這種分級(jí)方法更有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷糖尿病足。

2 糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素

2.1 年齡和病程 大量研究表明，糖尿病足潰瘍的發(fā)生率與年齡和病程具有明顯的相關(guān)性[6-8]。隨著年齡增長(zhǎng)和病程延長(zhǎng)，糖尿病足潰瘍的發(fā)生率逐漸增高，且病程越長(zhǎng)，其足部病變?cè)絿?yán)重[9]。大截肢(踝關(guān)節(jié)以上)有85.1%發(fā)生在60歲以上，其中91.0%的患者病程在10年以上[10]。

2.2 性別 很多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，糖尿病足潰瘍的發(fā)生與性別相關(guān)[11-12]。男性患者的發(fā)病率高于女性，目前具體機(jī)制尚不明確，但考慮可能與雌激素對(duì)血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用有關(guān)。

2.3 血管病變 下肢血管病變?cè)谔悄虿∠轮珴兊陌l(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究分析了258例2型糖尿病足潰瘍患者，結(jié)果顯示單純?nèi)毖曰颊?2例，單純神經(jīng)性潰瘍患者79例，缺血合并神經(jīng)性潰瘍患者87例，提示下肢血管病變是糖尿病足潰瘍的主要發(fā)病因素[13]。外周血管病變(PVD)的發(fā)病率隨年齡增加而升高。有研究提示，<60歲的人PVD發(fā)病率為3%，>75歲的人為20%，而只有25%的PVD患者有癥狀[14-15]。糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變時(shí)，運(yùn)動(dòng)后由于肢體缺血加重，會(huì)感覺肢體沉重甚至疼痛。目前能夠較準(zhǔn)確地評(píng)估下肢血管病變的方法包括多普勒測(cè)量踝肱指數(shù)(ABI)，ABI<0.9 作為下肢血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報(bào)道,如果應(yīng)用動(dòng)脈造影確診了血管病變,那么使用ABI診斷的敏感度為95%,特異度接近100%[16]。

2.4 神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍發(fā)生最常見的原因之一。神經(jīng)病變使患者肢體麻木，感受外界刺激與傷害的能力減弱，自我保護(hù)能力降低。外周神經(jīng)病變的發(fā)生率隨患者年齡及其糖尿病病程的增加而升高。周圍神經(jīng)病變主要通過兩種方式導(dǎo)致糖尿病足潰瘍發(fā)生。一方面運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變影響了足部肌肉的牽引張力，使足部肌肉萎縮，從而改變了足底受壓部位，導(dǎo)致足畸形，如爪形趾、錘狀趾等。爪形趾趾間關(guān)節(jié)彎曲，跖骨頭突出，這一部位的切應(yīng)力增加，因此跖骨頭是發(fā)生潰瘍的常見部位之一。另一方面感覺神經(jīng)受損或喪失，使足部對(duì)不合適的鞋襪、異物或熱的反應(yīng)性下降，導(dǎo)致皮膚易破損，形成潰瘍。感覺神經(jīng)病變可以通過S-W單纖絲試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果跖骨表面單纖絲試驗(yàn)不能達(dá)到5.07，則有發(fā)生足部潰瘍的危險(xiǎn)。此外，還有深腱反射、振動(dòng)覺、壓力覺、痛覺和兩點(diǎn)辨距覺等篩查方法。這些感覺的喪失是足潰瘍發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[17]。

2.5 感染 糖尿病足潰瘍患者易并發(fā)皮膚感染。由于高血糖狀態(tài)使機(jī)體免疫力降低，且傷口一旦護(hù)理較差，易出現(xiàn)嚴(yán)重的感染。感染是糖尿病足潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wagner 3級(jí)以上感染同時(shí)累及骨組織，截肢率高出11倍[18]。糖尿病足潰瘍感染最常見的病原體是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)，與其他病原體感染相比較，MRSA感染的患者治愈率低、截肢率和病死率高。MRSA感染的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是應(yīng)用萬古霉素，目前又有一些新的抗MRSA藥物問世，即利奈唑胺。

2.6 血糖 血糖控制較差的患者糖尿病足潰瘍發(fā)生率較高。Basit等[19]發(fā)現(xiàn)，血糖控制不良以及糖化血紅蛋白(HbA1c)較高與糖尿病足潰瘍密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)姜春艷等[20]對(duì)比分析了35例糖尿病足患者與185例非糖尿病足潰瘍患者的空腹血糖及HbA1c，發(fā)現(xiàn)糖尿病足組患者兩指標(biāo)均高于非糖尿病足組。Markuson等[21]發(fā)現(xiàn)，與HbA1c較低者相比，入院時(shí)HbA1c較高的糖尿病足潰瘍患者傷口愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。入院時(shí)HbA1c水平是糖尿病足住院患者截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。高血糖的長(zhǎng)期刺激促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，同時(shí)產(chǎn)生大量終末糖基化產(chǎn)物，從而導(dǎo)致血管壁增生，管腔狹窄，加速閉塞性動(dòng)脈硬化癥形成[23]以及神經(jīng)病變的發(fā)生，加之高血糖易誘發(fā)感染，使?jié)儾灰子稀Ｃ绹?guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦將HbA1c控制在7.1%以下，而對(duì)于有并發(fā)癥的患者要進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

2.7 血脂 血脂升高造成下肢血管動(dòng)脈粥樣硬化。大量脂質(zhì)侵入血管壁使動(dòng)脈基底膜增厚及血管腔狹窄，收縮期阻力指數(shù)增大，引起內(nèi)源性凝血因子增加，易形成血栓[24]，導(dǎo)致糖尿病足潰瘍。血脂升高的2型糖尿病患者更易發(fā)生管腔狹窄，使肢體遠(yuǎn)端血供明顯減少，加劇局部缺血從而加重足部潰瘍[25]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦使用低密度脂蛋白膽固醇評(píng)價(jià)血脂的控制和治療情況，并認(rèn)為低密度脂蛋白膽固醇<100 mg/dl,高密度脂蛋白膽固醇>50 mg/dl,三酰甘油<150 mg/dl的成年人處于低風(fēng)險(xiǎn)。

2.8 血壓 國(guó)內(nèi)有研究顯示收縮壓升高是糖尿病足潰瘍發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍組收縮壓明顯高于非糖尿病足潰瘍組，而兩組的舒張壓卻無差異[26]。持久的高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性減弱、順應(yīng)性下降、內(nèi)膜厚度增加、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞生成一氧化氮減少或其生物利用度下降，從而加速了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。內(nèi)皮細(xì)胞破壞使血管自身調(diào)節(jié)受損，足部血液供應(yīng)減少，造成組織缺血、缺氧，致使糖尿病足潰瘍的發(fā)生。

2.9 吸煙 吸煙是糖尿病足潰瘍發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，糖尿病足潰瘍的發(fā)生隨著吸煙量的增加而升高[27]。非吸煙者糖尿病足潰瘍發(fā)生率為10.3%，有吸煙史但現(xiàn)已戒煙的患者糖尿病足潰瘍發(fā)生率為11.9%，有吸煙史且目前亦吸煙者發(fā)病率為15.8%。與不吸煙糖尿病患者相比，吸煙的患者截肢的概率增大[28]。國(guó)內(nèi)有研究也顯示吸煙是糖尿病足早期重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29-30]。Facchini等[31]發(fā)現(xiàn)在一組有6年吸煙史但并沒有糖尿病的人群中吸煙情況與胰島素抵抗密切相關(guān)。吸煙產(chǎn)生的一氧化碳和氰化物抑制了正常的組織代謝，同時(shí)煙草中的尼古丁刺激了腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，使血管收縮、痙攣，從而造成組織缺血缺氧；組織灌流量減少使糖尿病患者易發(fā)生足部潰瘍，且潰瘍一旦發(fā)生便不易愈合。

2.10 使用胰島素 有些研究發(fā)現(xiàn)，使用胰島素的糖尿病患者足部潰瘍的發(fā)生率明顯高于使用口服藥物或僅飲食控制血糖的患者。因?yàn)橐葝u素的使用預(yù)示著糖尿病病情嚴(yán)重，如出現(xiàn)神經(jīng)病變等并發(fā)癥。然而，White等[32]1997—2001年間對(duì)卡羅萊納南部1 017例糖尿病患者潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，使用胰島素的患者比未使用的患者更傾向于進(jìn)行定期的足部檢查。目前，臨床上對(duì)糖尿病患者主張?jiān)缙谑褂靡葝u素，將血糖控制在理想水平，再進(jìn)行治療效果評(píng)估。因此無論是使用胰島素控制血糖，還是應(yīng)用口服藥物或飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血糖的糖尿病患者，臨床醫(yī)生均應(yīng)給予重視，防止足部潰瘍的發(fā)生。

2.11 足部的生物力學(xué)作用 足底胼胝形成所導(dǎo)致的足底局部壓力增高是糖尿病足潰瘍發(fā)生的獨(dú)立高危因素[33]。臨床上足部好發(fā)潰瘍的區(qū)域有足底中部、足跟外側(cè)、足跟內(nèi)側(cè)、第二跖骨、大拇趾，而這些部位正是胼胝好發(fā)部位。胼胝多由于足底長(zhǎng)期受力不均勻，導(dǎo)致局部壓力增高，形成增厚的結(jié)締組織，同時(shí)角化細(xì)胞的活性增強(qiáng)，在足底局部形成質(zhì)地堅(jiān)硬的胼胝體[34]，通常鞋襪不適可造成足底局部過度受壓，形成胼胝。國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)足底壓力異常增高的糖尿病患者進(jìn)行了為期30個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)35%的患者出現(xiàn)足底潰瘍，而足底壓力正常的患者無一例發(fā)生潰瘍[35]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究選取452例糖尿病合并足底胼胝的患者，急性感染期260例，在積極控制血糖和抗感染治療的同時(shí)，先對(duì)足底胼胝進(jìn)行徹底切除，再進(jìn)行潰瘍傷口的清創(chuàng)引流，同時(shí)幫助患者選擇適當(dāng)?shù)男M(jìn)行局部減壓，效果明顯高于未減壓組[34]。積極治療胼胝，減輕足底受壓，是預(yù)防糖尿病足潰瘍發(fā)生的重要方面。

2.12 足部護(hù)理 國(guó)際上許多指南提出發(fā)生周圍神經(jīng)病變或足背動(dòng)脈無搏動(dòng)的患者應(yīng)加強(qiáng)日常足部檢查[36-37]。糖尿病患者足部強(qiáng)化護(hù)理能夠預(yù)防足潰瘍帶來的截肢[38]。Crawford等[39]針對(duì)1 192例糖尿病患者(無糖尿病足潰瘍)進(jìn)行了為期平均1年的隊(duì)列研究，期間患者進(jìn)行日常的足部檢查，最后發(fā)現(xiàn)糖尿病足的發(fā)生率為1.93%。這一研究結(jié)果表明規(guī)律的日常足部檢查能夠極大降低糖尿病患者足潰瘍的發(fā)生率。

2.13 足潰瘍史 有研究表明既往有足潰瘍史者，再次發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性是無足潰瘍史者的13倍[40]。有足潰瘍史者，截肢的危險(xiǎn)性是無足潰瘍史者的2.0～10.5倍[41-42]。有截肢史者，一半以上的患者在5年內(nèi)需進(jìn)行第2次截肢[43]。國(guó)外很多研究發(fā)現(xiàn)有足潰瘍史的糖尿病患者病死率明顯高于無足潰瘍史患者。泰國(guó)一項(xiàng)病例對(duì)照試驗(yàn)將97例糖尿病患者按照是否有足潰瘍史分為兩組，進(jìn)行了為期3.5年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)有足潰瘍史的患者病死率明顯高于無足潰瘍史組，而且研究中指出與高加索人群相比，亞洲人群糖尿病患者病死率明顯增高[44]。

2.14 鞋襪不適 鞋襪不適是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍形成的機(jī)制之一。糖尿病患者由于發(fā)生了周圍神經(jīng)病變，感覺不到鞋襪的存在，因此所穿鞋襪相對(duì)較小，易造成擠傷，從而發(fā)生潰瘍。Mclnnes等[45]比較了85例糖尿病神經(jīng)病變患者與118例非糖尿病患者的鞋長(zhǎng)與腳長(zhǎng)，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組鞋長(zhǎng)與腳長(zhǎng)的差值無差異。但是，專家推薦糖尿病患者穿鞋時(shí)鞋長(zhǎng)應(yīng)大于腳長(zhǎng)10～15 mm，糖尿病組與非糖尿病組患者鞋子情況不在這一范圍內(nèi)的人數(shù)比例分別為82%和66%。這一結(jié)果表明糖尿病患者穿鞋不符合要求的較多。建議糖尿病患者尤其是發(fā)生周圍神經(jīng)病變的患者，要穿比自己腳稍大的鞋子，而且穿鞋前要注意檢查鞋內(nèi)有無異物，以免發(fā)生不必要的損傷。

2.15 經(jīng)濟(jì)和教育因素 糖尿病足潰瘍的發(fā)生給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但同時(shí)，患者經(jīng)濟(jì)和受教育程度與疾病的發(fā)生也有密切的關(guān)系。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究通過對(duì)該院211例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該研究中糖尿病足患者受教育程度較低，職業(yè)以非腦力勞動(dòng)者居多[22]。

3 糖尿病足潰瘍的治療進(jìn)展

糖尿病足潰瘍的治療主要經(jīng)過3個(gè)步驟：清創(chuàng)，抗生素治療，必要時(shí)血管重建。目前，隨著技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)糖尿病足潰瘍認(rèn)識(shí)的增加，越來越多的方法應(yīng)用于臨床。這些方法更快地促進(jìn)了傷口的愈合，降低了截肢率，改善了患者的生活質(zhì)量。目前臨床上常用的治療方法有以下幾種。

3.1 血管重建 基于糖尿病足潰瘍的發(fā)生機(jī)制，血管重建在其治療過程中顯得尤為重要。目前臨床上常用的血管重建的方法是介入治療和血管搭橋。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介入器械和操作方法不斷改進(jìn)，如內(nèi)膜下血管成形術(shù)、長(zhǎng)球囊血管成形術(shù)、長(zhǎng)支架置入術(shù)，減少了對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，提高了手術(shù)成功率。國(guó)內(nèi)李英莎等[46]對(duì)介入治療〔球囊擴(kuò)張和(或)支架植入術(shù)〕和常規(guī)治療進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療組病死率、截肢率顯著高于介入治療組，而且介入治療組治療前后ABI得到了明顯改善。Staffa等[47]應(yīng)用腔內(nèi)成形術(shù)治療了18例患者，隨訪6個(gè)月后，有效率達(dá)到78%。腔內(nèi)成形術(shù)的常見并發(fā)癥包括球囊擴(kuò)張或支架植入時(shí)斑塊脫落，造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞；相對(duì)少見的并發(fā)癥包括球囊擴(kuò)張部位出現(xiàn)血栓、血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入擠壓管壁和斑塊，能夠避免這一缺陷。因此術(shù)中要手法細(xì)膩，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選用相對(duì)柔軟的導(dǎo)絲導(dǎo)管，并進(jìn)行術(shù)中生命體征的監(jiān)護(hù)。介入治療與搭橋治療相比具有一些優(yōu)點(diǎn)，包括低發(fā)病率和低病死率，并且手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，患者住院時(shí)間也相對(duì)縮短[48]，對(duì)于老年患者及合并癥較多、不能耐受血管搭橋的患者具有明顯優(yōu)勢(shì)。而搭橋手術(shù)主要采用自身血管建立旁路，為肢體遠(yuǎn)端提供血運(yùn)，通常選擇的血管是同側(cè)大隱靜脈。Faglia等[49]在患有嚴(yán)重下肢缺血的糖尿病患者中比較了血管成形術(shù)和旁路移植術(shù)的可行性，發(fā)現(xiàn)血管成形術(shù)的可行性更大。

3.2 高壓氧治療 糖尿病足潰瘍時(shí)，組織缺血缺氧是潰瘍發(fā)生與傷口難以愈合的重要原因。目前有研究提出，高壓氧治療能夠改善傷口供氧情況，從而促進(jìn)傷口愈合[50]。該研究對(duì)9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，研究結(jié)果表明短期內(nèi)高壓氧治療能夠明顯改善下肢循環(huán)，促進(jìn)糖尿病足患者的傷口愈合，但長(zhǎng)期效果不明顯。但該系統(tǒng)綜述選取的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均存在不同的偏倚，因此需要更多的研究來證明這一作用。

3.3 負(fù)壓吸引 負(fù)壓吸引最初用于治療壓瘡和血管病變所引起的損傷?，F(xiàn)已證明在治療糖尿病足潰瘍方面，負(fù)壓吸引是一種有效的輔助治療手段。負(fù)壓吸引能夠改善局部血液循環(huán)；促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)及傷口收縮愈合；減少組織液的滲出，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)；并且可以殺死細(xì)菌，減少創(chuàng)面感染[51-52]。國(guó)外一項(xiàng)研究從2000—2008年對(duì)35例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行了治療與隨訪,研究結(jié)果顯示使用負(fù)壓吸引組住院時(shí)間明顯低于標(biāo)準(zhǔn)敷料組；負(fù)壓吸引組傷口治愈率為63%，無一例發(fā)生截肢，而標(biāo)準(zhǔn)敷料組均發(fā)生截肢，即負(fù)壓吸引降低了截肢率[53]。國(guó)內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果[54]。

3.4 濕性敷料 濕性敷料主要包括水膠體、水凝膠、藻酸鹽和泡沫敷料。濕性敷料治療糖尿病足潰瘍的原理是其能夠?yàn)閭谔峁┹^為潮濕的環(huán)境，壞死組織能被滲出液水合而釋放組織細(xì)胞自身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，水解壞死組織，有利于吸收而達(dá)到清創(chuàng)效果[55]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)臨床研究表明，使用濕性換藥組比常規(guī)換藥組傷口愈合率高，且愈合時(shí)間短，換藥次數(shù)少[56]。濕性敷料能夠營(yíng)造一個(gè)相對(duì)密閉、潮濕的環(huán)境,在創(chuàng)面局部的微環(huán)境形成低氧張力，這種低氧環(huán)境能明顯促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞增生、刺激巨噬細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子以及加速新生血管形成，使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短；另外，濕性愈合療法可以保護(hù)創(chuàng)面，隔絕外界環(huán)境中的微生物，降低感染率。

3.5 表皮生長(zhǎng)因子(EGF) 隨著越來越多的人關(guān)注糖尿病足潰瘍的治療與進(jìn)展，目前在臨床上，EGF逐漸應(yīng)用于糖尿病足潰瘍患者。1962年，Cohen[57]首次在雄性小鼠的頜下腺中分離出EGF。在傳統(tǒng)治療方法失敗的情況下，可以應(yīng)用EGF治療傷口[58]。目前有研究表明，應(yīng)用EGF優(yōu)于安慰劑[59-60]，而且增加了傷口的膠原含量，促進(jìn)傷口愈合。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示EGF在促進(jìn)傷口肉芽組織形成方面與其濃度存在依賴關(guān)系[61]。EGF有很好的耐受性，目前關(guān)于其不良事件的報(bào)道較少。EGF的優(yōu)勢(shì)在于其促使肉芽組織快速形成以及有利于深部傷口愈合[62]。EGF用于糖尿病足潰瘍患者剛剛起步，其有效性、活性以及如何同其他方法聯(lián)合應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。

3.6 干細(xì)胞移植治療 近年來，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，很多學(xué)者利用干細(xì)胞的新生血管機(jī)制致力于干細(xì)胞移植技術(shù)治療糖尿病足。目前較為常用的是自體骨髓干細(xì)胞技術(shù)和自體外周血干細(xì)胞技術(shù)[63]。2002年，Tateishi -Yuyama等[64]首次報(bào)道了自體骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)的有效性和安全性。研究結(jié)果表明在治療下肢缺血方面，由于自體骨髓干細(xì)胞能夠產(chǎn)生內(nèi)皮祖細(xì)胞并分泌不同的血管新生因子和細(xì)胞因子，因此該方法是安全且有效的。但由于采骨髓量較大，對(duì)患者的身體情況要求較高，使臨床應(yīng)用受到一定的限制；而且其移植物是自身骨髓單個(gè)核細(xì)胞的混合物，其質(zhì)量和數(shù)量難以保證。國(guó)內(nèi)楊曉鳳等[65]對(duì)62例接受了自體外周血干細(xì)胞移植的下肢缺血性患者進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示該技術(shù)可以有效地增加患者的下肢血流，使一部分患者避免截肢，尤其對(duì)于下肢動(dòng)脈沒有流出道的患者有特殊意義。目前，王廣宇等[66]應(yīng)用肌肉注射人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療糖尿病足，治療后獲得了較為理想的結(jié)果。這是一項(xiàng)起步較晚的干細(xì)胞移植技術(shù)。臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞分化能力更強(qiáng)，免疫源性更低。但這方面的研究有限，尚需更多的研究來證明其有效性和安全性。

4 小結(jié)

糖尿病足潰瘍已經(jīng)嚴(yán)重威脅到糖尿病患者的生活質(zhì)量和生命健康，積極預(yù)防、控制危險(xiǎn)因素并給予患者合理的治療是臨床醫(yī)生的職責(zé)所在。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育，定期檢查有無并發(fā)癥的發(fā)生，并建立院內(nèi)多學(xué)科的協(xié)作，對(duì)于糖尿病足潰瘍的預(yù)防和治療至關(guān)重要。早發(fā)現(xiàn)、早治療可以減少因?yàn)榻刂o患者帶來的痛苦。我們希望在中國(guó)建立獨(dú)立的糖尿病足護(hù)理單元并期待有更多有效且經(jīng)濟(jì)的方法治療糖尿病足潰瘍患者。

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