舒德云，劉三都，楊慶坤，楊 紅，陸英鳳

慢性重型肝炎多由慢性乙型肝炎和肝硬化發(fā)展而來，作為病毒性肝炎的危重癥，患者常出現(xiàn)多種并發(fā)癥且病情發(fā)展快、病死率高[1]。人工肝支持系統(tǒng)(artifical liver support system，ALSS)已成為國內(nèi)治療重型肝炎、肝衰竭常用的安全、有效的措施之一[2-3]。其通過血漿置換以及血液濾過等方式對血氨、高膽紅素等毒素進行清除，繼而改善患者的機體內(nèi)環(huán)境，并促使殘余的肝細(xì)胞獲得再生[4-6]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥將慢性重型肝炎歸屬于“瘟黃”、 “急黃”、 “天行發(fā)黃”的范疇，《諸病源候論·急黃候》中記載“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃、心喘氣滿，命在頃刻”[7-8]。慢性重型肝炎的核心證候應(yīng)該為肝膽熱毒熾盛證、肝脾血瘀證、肝腎陰虛證，其治則應(yīng)為涼血活血、退黃、益氣、健脾和胃，故本研究在人工肝支持系統(tǒng)基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬赤丹湯治療慢性乙型重型肝炎，以觀察中西藥結(jié)合治療慢性乙型重型肝炎療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年1月—2012年1月我科收治的慢性乙型重型肝炎患者98例作為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會2000年西安會議制定的有關(guān)《病毒性肝炎防治方案》[9]中慢性重型肝炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。且除外脂肪性、酒精性、自身免疫性、藥物性等肝病及其他病毒性肝炎。其中男55例，女43例，年齡28～64歲，平均(46.9±5.4)歲，病程1～15年，平均(3.6±1.8)年。將98例患者按入院單雙日隨機分為試驗組(49例)和對照組(49例)，兩組患者在性別、年齡、病程、伴發(fā)疾病、疾病程度方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，在接受治療前兩組患者的肝功能、凝血功能、腎功能的各項指標(biāo)及病毒量間差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者的基本情況比較

注：△為t值

表2 治療前兩組患者的肝腎功能及凝血功能指標(biāo)比較

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，TBIL=總膽紅素，DBIL=直接膽紅素，ALB=清蛋白，PT=凝血酶原時間，PTA=凝血酶原活動度，Cr=肌酐，HBV=乙型肝炎病毒

1.2 治療方法 兩組患者均采用抗病毒藥物包括阿德福韋酯、拉米夫定、恩替卡韋等進行抗病毒治療；并根據(jù)凝血酶原活動度(PTA)及血清清蛋白(ALB)情況等采用鮮血漿、人血清蛋白、支鏈氨基酸、還原型谷胱甘肽等進行支持治療，并對合并感染的患者給予抗生素抗感染治療；同時對所有患者采用人工肝支持系統(tǒng)進行治療，并要求患者絕對臥床休息，積極防治肝性腦病、出血、肝腎綜合征以及水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。試驗組患者在此基礎(chǔ)上口服自擬赤丹湯(赤芍60 g,丹參、麥芽各30 g，茯苓、金錢草各20 g，生地12 g，豬苓、五味子各15 g,甘草6 g),水煎400 ml，每日一劑，分3次服用。中西藥均30 d為一療程，治療2～3個療程后復(fù)查患者的肝腎功能、凝血功能及病毒量，觀察治療的不良反應(yīng)并進行療效評價。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]顯效：臨床癥狀消失，并發(fā)癥治愈，總膽紅素(TBIL)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≤正常值3倍，PTA≥80%；有效：臨床癥狀明顯改善，并發(fā)癥治愈，TBIL和ALT下降50%以上，PTA≥60%；無效：未達到有效標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重、死亡，放棄治療自動出院?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；計量資料的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者的肝腎功能、凝血功能指標(biāo)及病毒量比較 治療后試驗組患者的ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、PT、Cr及HBV DNA水平均低于對照組，PTA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者接受治療后總有效36例(73%)，對照組患者治療后總有效26例(53%)，兩組總有效率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.391，P<0.05)。

表3 治療后兩組患者的肝腎功能及凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 試驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8%(4/49)，低于對照組的29%(14/49)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.806，P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

2.4 死亡情況 試驗組患者死亡1例(2%)，對照組患者死亡6例(12%)，兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.846，P<0.05)

3 討論

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，赤芍具有擴血管、解痙攣、抑制血小板聚集及降低血栓素A2(TXA2)合成作用，繼而有利于膽汁的排泄[11]；丹參具有保肝降酶、軟縮腫大的肝脾、提高機體免疫功能、抗肝纖維化等作用[12-13]。故在本研究采用具有涼血活血、退黃、益氣、健脾和胃的赤丹湯聯(lián)合人工肝支持系統(tǒng)治療慢性乙型重型肝炎，突出了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢[10]。本研究結(jié)果顯示試驗組患者在接受治療后肝腎功能、凝血功能的改善優(yōu)于對照組，病毒量也較對照組明顯降低，試驗組的治療總有效率高于對照組，而病死率和不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。因此我們認(rèn)為對慢性乙型重型肝炎患者采用人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合自擬赤丹湯進行治療，可協(xié)同人工肝清除血液中相關(guān)毒性物質(zhì)，從而降低患者的肝臟負(fù)荷，提高臨床療效、改善預(yù)后，降低病死率。

綜上所述，我們認(rèn)為對慢性乙型重型肝炎患者在采用人工肝進行治療的同時加自擬赤丹湯進行治療，可有效改善患者的肝腎功能，降低不良事件發(fā)生，繼而提高患者預(yù)后，值得進一步探討。但由于本研究為小樣本研究，未能進行多中心大樣本的探究，而且未對其作用機制進行深入分析，有待進一步研究。

1 侯琴.人工肝支持系統(tǒng)治療慢性重型肝炎69例療效分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25(8):1463-1464.

2 李蘭娟.人工肝臨床應(yīng)用若干進展[J].中華肝臟病雜志，2005，13(11)：844-845.

3 向德棟，王宇明，毛青，等.非生物人工肝治療慢性重型肝炎的臨床應(yīng)應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，28(10)：1119-1120.

4 肖婷，張建生，彭盛莉.慢性重型肝炎人工肝治療后血清生化重癥指標(biāo)及細(xì)胞因子的變化[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21(4):237,242.

5 劉浩，熊靜平，孫靜，等.聯(lián)合血漿置換治療對重型肝炎近期療效的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(8)：2728.

6 王思文.護理干預(yù)對人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎患者康復(fù)的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(4)：737.

7 葉佩燕，苗慧，楊宗國，等.解毒逐瘀方保留灌腸治療早中期慢性重型肝炎患者的臨床觀察[J].西部中醫(yī)藥，2012，25(7):1-3.

8 王敬槍.涼血解毒、祛瘀通下法治療慢性重型肝炎42例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，34(4):523-524.

9 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華內(nèi)科雜志，2001,40(1)：62-68.

10 劉三都，楊慶坤，林開顏，等.赤丹湯配合血漿置換治療重型肝炎臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005,12(4)：227-229.

11 李越峰，嚴(yán)興科.赤芍和白芍不同部位芍藥苷和苯甲酸的含量分析研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2012，23(3):519-520.

12 程明亮，劉三都.肝纖維化的基礎(chǔ)研究及臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:231-237.

13 范英麗，袁勇，馮志成.恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15(9)：1118-1119.

本文鏈接——人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證

1 重型病毒性肝炎；

2 其他原因引起的肝功能衰竭(包括藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等)；

3 晚期肝病肝移植圍術(shù)期治療；

4 各種原因引起的高膽紅素血癥(肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等)、內(nèi)科治療無效者；

5 臨床醫(yī)師認(rèn)為適合人工肝支持系統(tǒng)治療的其他疾病。