梁承友，鄧立軍，劉順順，羅 毅，李 平

胃癌起源于胃表面黏膜上皮細(xì)胞，當(dāng)癌組織浸潤至黏膜下層、進(jìn)入肌層或達(dá)到漿膜時稱為進(jìn)展期胃癌，癌細(xì)胞可通過直接擴(kuò)散、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移等方式擴(kuò)散[1]。新輔助化療是指進(jìn)行局部惡性腫瘤切除術(shù)或放療前進(jìn)行的全身性化療。開腹手術(shù)是目前進(jìn)展期胃癌的主要治療手段，但由于癌組織分布較廣，單純的外科手術(shù)很難徹底清除癌組織，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，患者5年生存率較低[2-3]。本研究旨在觀察新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年2月—2013年2月收治的進(jìn)展期胃癌患者70例，均經(jīng)病理組織檢查明確診斷，排除年齡>75歲者，病理分期Ⅲ B期以上者，肝、肺轉(zhuǎn)移及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者，腫瘤直徑>10 cm者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和觀察組，每組35例。對照組中男21例，女14例；年齡35～71歲，平均(53.8±19.4)歲；腫瘤直徑0.9～7.0 cm，平均(4.2±3.1)cm；腫瘤部位：胃底部15例、胃體11例、胃竇部9例；病理分期：Ⅱ期20例、ⅢA期15例。觀察組中男20例，女15例；年齡37～71歲，平均(54.5±18.1)歲；腫瘤直徑0.9～6.8 cm，平均(4.1±2.9)cm；腫瘤部位：胃底部17例、胃體12例、胃竇部6例；病理分期：Ⅱ期18例、ⅢA期17例。兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、腫瘤部位及病理分期具有均衡性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組不行新輔助化療，直接行腹腔鏡手術(shù)。觀察組行新輔助化療后再行腹腔鏡手術(shù)。新輔助化療方案：第1天，奧沙利鉑130 mg/m2，2 h內(nèi)靜脈滴注；亞葉酸鈣200 mg/m2，2 h內(nèi)靜脈滴注，滴注完成后立即靜脈推注氟尿嘧啶300 mg/m2，然后600 mg/m2靜脈滴注，持續(xù)22 h；每2周為1個化療周期。2個化療周期后復(fù)查胃鏡及上腹部增強(qiáng)CT，腫瘤縮小者繼續(xù)行2個周期化療；休息3～4周后行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 患者采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后首先經(jīng)橫結(jié)腸中部分離大網(wǎng)膜，由橫結(jié)腸上緣無血管區(qū)域分離胃結(jié)腸韌帶，顯露結(jié)腸中動脈，沿其表面剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直至胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈，至胰腺下緣處理第14v淋巴結(jié)，緊貼胰頭分離胃網(wǎng)膜右動靜脈，清掃第6淋巴結(jié)，再移至胰腺上緣清理第5、7、8、9、11組淋巴結(jié)，打開肝十二指腸韌帶，顯露肝固有動脈，清掃第12a、8a組淋巴結(jié)，注意淋巴結(jié)周圍血管有無鎖閉。根據(jù)手術(shù)方式的不同，清理淋巴結(jié)的重點(diǎn)也不同，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)依次清理3～6，1、7、8、9、12a及14v組淋巴結(jié)，近端切除術(shù)清理順序則為1～4、7、8、9、11組淋巴結(jié)，全胃切除術(shù)則應(yīng)注意全部淋巴結(jié)組。淋巴結(jié)清掃完畢后采用塑料隔膜套保護(hù)切口，將胃腫瘤標(biāo)本拖出腹腔，切除腫瘤組織后以0.9%氯化鈉溶液沖洗胃殘腔，然后行胃空腸吻合；手術(shù)過程中完成對胃及十二指腸殘端的冷凍切片，以確定有無癌細(xì)胞殘留；最后縫合創(chuàng)口，根據(jù)患者情況酌情服用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)中監(jiān)測各項(xiàng)生命指標(biāo)，觀察兩組患者術(shù)后病理分期、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。病理分期采用國際通用的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)并發(fā)癥包括血栓、氣栓、切口感染、周圍器官感染、吻合口出血等；復(fù)發(fā)是指癌腫清除一段時間后，胃部又出現(xiàn)相同性質(zhì)的癌腫[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理分期 對照組術(shù)后病理分期Ⅱ期17例、ⅢA期14例、ⅢB期4例，觀察組Ⅱ期15例、ⅢA期16例、ⅢB期4例；兩組患者術(shù)后病理分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-0.40，P=0.69)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 兩組患者均未出現(xiàn)血栓、氣栓，對照組中出現(xiàn)切口感染1例、周圍器官感染2例、吻合口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%(4/35)；觀察組出現(xiàn)切口感染2例、吻合口出血3例，無一例出現(xiàn)周圍器官感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(5/35)。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.28，P=0.72)。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 對照組復(fù)發(fā)患者中，Ⅱ期5例、ⅢA期9例、ⅢB期4例，總復(fù)發(fā)率為51.4%(18/35)；觀察組復(fù)發(fā)患者中，Ⅱ期2例、ⅢA期5例、ⅢB期2例，總復(fù)發(fā)率為25.7%(9/35)。觀察組患者總復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.88，P=0.03)。

3 討論

我國胃癌發(fā)病率較高，僅次于肺癌和肝癌，每年因胃癌死亡患者占消化道疾病死亡患者的一半左右，且有逐年增加趨勢[5]。90%左右的胃癌患者確診時已處于進(jìn)展期，而進(jìn)展期胃癌手術(shù)根治率低、易復(fù)發(fā)、患者死亡率較高[6-7]。目前，外科手術(shù)仍是根治進(jìn)展期胃癌的主要方法，但由于胃癌可經(jīng)多種途徑轉(zhuǎn)移，尤其是經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，增加了手術(shù)徹底清除腫瘤組織的難度，這也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的主要原因。新輔助化療又稱術(shù)前化療，其優(yōu)勢在于：(1)可抑制腫瘤細(xì)胞生長；(2)對腫瘤細(xì)胞有一定的殺滅作用[8]；(3)可消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；(4)經(jīng)新輔助化療后可進(jìn)一步明確患者下一步治療方案?？梢哉f，新輔助化療的運(yùn)用為接下來進(jìn)行外科手術(shù)打下了良好基礎(chǔ)，癌腫縮小后更利于將其根治性切除，提高手術(shù)療效。

腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于：(1)手術(shù)切口較小，對患者手術(shù)耐受能力要求低，患者自身免疫功能損傷較小且術(shù)后恢復(fù)較快，擴(kuò)大了手術(shù)適用人群范圍，并可達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的治療效果；(2)并發(fā)癥發(fā)生率要遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)；(3)手術(shù)過程中出血量少，降低了癌細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移的可能性，可有效降低復(fù)發(fā)率，有利于患者康復(fù)[9]；(4)手術(shù)過程可在顯示器上顯示，多名醫(yī)生可共同參與手術(shù)，提高了手術(shù)治療效果。

目前，新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的應(yīng)用不僅提高了單純手術(shù)治療的臨床療效，也為今后進(jìn)展期胃癌的治療提供了新方向[10]，已有眾多研究將新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于大腸癌的治療中。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后病理分期、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但觀察組總復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，表明新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，療效較好，且腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、患者免疫功能損傷小、恢復(fù)時間快，與文獻(xiàn)報道一致[11]。隨著新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的研究進(jìn)展及更多臨床驗(yàn)證，其有望成為進(jìn)展期胃癌的主要治療方式；但本研究在新輔助化療過程中排除了部分化療不敏感的進(jìn)展期胃癌患者，有可能存在一定偏倚。

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